La diarrhée aiguë chez le nourrisson est un problème de santé courant, défini par une modification de la consistance des selles (molles ou liquides) et/ou une augmentation de leur fréquence (≥ 3/24 heures), souvent associée à des vomissements et de la fièvre. Ces symptômes durent généralement moins de 7 jours, se manifestant souvent au cours d'une gastro-entérite. Le principal danger de la diarrhée réside dans la déshydratation, particulièrement chez les nourrissons de moins de 6 mois. Cet article offre un guide détaillé sur la réhydratation du nourrisson, basé sur les recommandations actuelles et les meilleures pratiques.
Évaluation de la déshydratation
L'évaluation de l'état de déshydratation est cruciale pour déterminer la prise en charge appropriée. Il est important d'examiner attentivement le nourrisson pour détecter les signes de déshydratation. L'examen clinique doit prendre en compte plusieurs facteurs, notamment les comorbidités, les antécédents de contage ou de voyage à risque, la tolérance et l'état d'hydratation (perte de poids, pli cutané, temps de recoloration cutanée), ainsi que les signes d'infection bactérienne digestive ou autre. La grille d’évaluation Clinical Dehydration Scale (CDS) est couplée à l’impression clinique.
Principes de la réhydratation orale
La réhydratation orale (SRO) est la pierre angulaire du traitement de la diarrhée aiguë et de la gastro-entérite chez le nourrisson. Elle permet de compenser les pertes en eau et en électrolytes, et ainsi de prévenir ou de corriger la déshydratation.
Utilisation des solutés de réhydratation orale (SRO)
Les SRO sont des solutions spécialement formulées pour fournir un équilibre optimal en eau, en électrolytes (sodium, potassium, chlorure) et en glucose. Ils sont disponibles en pharmacie sous forme de sachets à diluer dans de l'eau.
Conseils d'utilisation :
- Administration précoce : Débuter la SRO le plus tôt possible dès les premiers signes de diarrhée.
- Petites quantités répétées : Administrer de petites quantités de SRO de manière fréquente, par exemple, 1 cuillère à café toutes les 1 à 2 minutes. Cela permet une meilleure tolérance et absorption.
- Préparation : Diluer tout le contenu du sachet dans 200 ml d’eau bouillie ou faiblement minéralisée, en respectant scrupuleusement les instructions du fabricant. Ne pas ajouter de sucre ni de sel supplémentaire.
- Conservation : Une fois reconstituée, la solution de SRO se conserve maximum 24 heures au réfrigérateur.
- En cas de vomissements : Si l'enfant vomit, attendre 10 minutes avant de lui proposer à nouveau le SRO.
« La SRO bien utilisée est capable de traiter une déshydratation même sévère et de corriger les troubles électrolytiques.
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Alimentation pendant la réhydratation
Il est important de maintenir l'alimentation du nourrisson pendant la phase de réhydratation, en adaptant le régime en fonction de son âge et de sa tolérance.
- Nourrisson allaité : Poursuivre l'allaitement maternel à la demande, en complément du SRO. L'allaitement maternel offre des avantages nutritionnels et immunologiques importants.
- Nourrisson au lait infantile : Reprendre l'alimentation au lait infantile sous 4 heures. Éviter les aliments laxatifs. En cas de diarrhée persistante (> 7 jours) ou sévère nécessitant une hospitalisation, il peut être envisagé d'utiliser un lait sans lactose pendant 7 à 14 jours.
- Enfant : Il n'existe pas de régime anti-diarrhéique validé. Proposer une alimentation normale, en évitant les aliments trop gras ou trop sucrés.
Alternatives en cas de pénurie de SRO
Dans les situations où les SRO ne sont pas disponibles, il est possible de préparer une solution de réhydratation maison en respectant les proportions appropriées de sel, de sucre et d'eau. Cependant, il est préférable d'utiliser des SRO commerciaux, car ils sont spécialement formulés pour répondre aux besoins du nourrisson.
Quand consulter un médecin ou se rendre aux urgences ?
Il est crucial de savoir reconnaître les signes d'aggravation qui nécessitent une consultation médicale urgente. Voici les critères qui doivent alerter :
- Réhydratation impossible : L'enfant refuse de boire ou vomit de manière persistante, empêchant ainsi la réhydratation orale.
- Aggravation des diarrhées : Augmentation de la fréquence et du volume des selles, ou apparition de signes de déshydratation sévère.
- Fièvre élevée : Température supérieure à 38,5°C, surtout si elle est associée à des frissons ou si elle persiste malgré les mesures habituelles.
- Sang dans les selles : Présence de sang dans les selles, pouvant indiquer une infection bactérienne ou une autre complication.
- Signes de déshydratation sévère :
- Léthargie ou irritabilité excessive
- Diminution de la production d'urine
- Fontanelle enfoncée
- Yeux creux
- Pli cutané persistant
Traitement spécifique des diarrhées infectieuses
Dans certains cas, la diarrhée peut être causée par une infection bactérienne ou parasitaire. Un traitement antibiotique ou antiparasitaire peut alors être nécessaire.
Diarrhées bactériennes
Une étiologie bactérienne est suspectée devant une fièvre élevée (≥ 40 °C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentérique et des douleurs abdominales, ou une diarrhée profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte épidémiologique favorable. Le risque est la survenue de complications septiques. Une coproculture et des hémocultures doivent être réalisées.
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- Fièvre typhoïde et autres salmonelloses sévères : En 1re intention, ceftriaxone 60 à 75 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), ou céfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV sans dépasser la posologie adulte (6 g par jour), ou amoxicilline 50 à 70 mg/kg par jour en 3 prises per os sans dépasser la posologie adulte (6 g par jour), pendant 14 jours. En cas d'échec après 48 à 72 heures de traitement, en 2e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par jour en 2 prises per os (sans dépasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dépasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant).
- Formes prolongées ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole en 2 prises per os, pendant 5 jours, sans dépasser la posologie adulte (2,4 g par jour).
- Diarrhées à Campylobacter : le traitement est recommandé dans les formes dysentériques et pour réduire les transmissions en collectivité. On prescrira de l'azithromycine à raison de 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 3 à 5 joursGrade B, à condition que le traitement débute dans les 3 jours suivant le début clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraîches, car les cultures sont trop longues). Une plus grande vigilance s'impose en cas de dénutrition sévère, nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire acquis ou primitif, drépanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactériémie), diarrhée glairosanglante > 7 jours.
- En cas d'échec des traitements précédents : ciprofloxacine per os, 10 à 15 mg/kg, 2 fois par jour, sans dépasser la posologie adulte (500 mg, 2 fois par jour), pendant 3 jours.
- Diarrhées à E. coli entéropathogène, entérotoxinogène, entérohémorragique : il n'existe pas de recommandation hormis l'utilisation de la rifaximine chez l'enfant de plus de 12 ans (disponible en France sous ATU de cohorte dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique de l'adulte).
- Diarrhées à Clostridioides difficile : En présence de toxines, le traitement proposé est le métronidazole en 1re intention : 30 mg/kg par jour pendant 10 jours et, en cas de résistance, vancomycine per os.
Médicaments proscrits
Certains médicaments sont formellement contre-indiqués chez l'enfant en cas de diarrhée, car ils peuvent aggraver la situation ou entraîner des effets indésirables graves. Il est impératif de ne pas utiliser les médicaments suivants :
- Cola et sodas très sucrés : Ils peuvent aggraver la déshydratation en raison de leur forte teneur en sucre.
- Eau pure : Elle ne contient pas les électrolytes nécessaires pour compenser les pertes.
- Anti-émétiques : Leur utilisation est déconseillée en ambulatoire.
- Smectites avant 2 ans : Risque de constipation et d'occlusion intestinale.
- Lopéramide : Risque d'iléus paralytique.
- AINS : Risque d'aggravation de la déshydratation et de complications rénales.
- Antiseptiques intestinaux : Inefficaces et potentiellement dangereux.
Prévention de la diarrhée et de la gastro-entérite
La prévention est essentielle pour réduire l'incidence de la diarrhée et de la gastro-entérite chez le nourrisson. Plusieurs mesures peuvent être mises en place :
- Mesures d'hygiène :
- Lavage fréquent des mains à l'eau et au savon, en particulier après être allé aux toilettes, avant de préparer les repas et après avoir changé la couche de bébé.
- Nettoyage régulier des surfaces et des objets susceptibles d'être contaminés.
- Allaitement maternel : L'allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de vie offre une protection contre les infections gastro-intestinales.
- Hygiène alimentaire :
- Respecter les règles de conservation et de préparation des aliments.
- Éviter de donner des aliments crus ou insuffisamment cuits aux nourrissons.
- Vaccination contre le rotavirus : La vaccination contre le rotavirus est fortement recommandée chez les nourrissons. Elle permet de prévenir près de 90% des hospitalisations liées à cette infection.
- Rotarix à M2M3 ou RotaTeq à M2M3M4 et information sur les signes d’invagination intestinale aiguë (IIA).
Adiaril : Soluté de réhydratation orale
Adiaril est un soluté de réhydratation orale spécialement formulé pour compenser les pertes en minéraux et en eau consécutives aux diarrhées et gastro-entérites aiguës infantiles.
Forme et présentation : Poudre orale en étui de 10 sachets de 7 g. Chaque sachet permet de préparer 200 ml de solution de réhydratation.
Composition : Glucose, saccharose, gluconate de potassium, citrate de sodium, chlorure de sodium.
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Analyse moyenne par sachet (7g) et par litre de soluté reconstitué :
| Éléments | par sachet (7g) | par litre de soluté reconstitué |
|---|---|---|
| Valeur énergétique | 25 kcal | 125 kcal |
| Glucides totaux | 6,3 g | 31,5 g |
| Sucres (Glucose) | 2,7 g | 13,3 g |
| Sucres (Saccharose) | 2,5 g | 12,5 g |
| Sel | 0,68 g | 3,4 g |
| Sodium (Na) | 0,27 g (12 mmol) | 1,37 g (60 mmol) |
| Potassium (K) | 0,16 g (4 mmol) | 0,78 g (20 mmol) |
| Chlorure (Cl) | 0,21 g (5,9 mmol) | 1,1 g (30 mmol) |
| Citrate | 0,38 g (2 mmol) | 1,9 g (10 mmol) |
| Osmolarité | 250 mOsm/l |
Indications : Adiaril est destiné à assurer par voie orale la compensation des pertes en minéraux et en eau (réhydratation) consécutives aux diarrhées et gastroentérites aiguës infantiles.
Précautions d'emploi : Adiaril doit être exclu de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant en bonne santé. Compte tenu de sa formulation particulière, ce produit ne peut constituer la seule source d'alimentation de l'enfant. Il est recommandé de consulter un médecin qui seul pourra adapter les apports nutritionnels aux besoins spécifiques de l'enfant.
Posologie et mode d'administration : Le sachet est dilué dans 200 ml d'eau faiblement minéralisée, sans adjonction de sucre ni de sel. La solution est administrée par voie orale à température ambiante.
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