Plan Périnatal : Le Guide Ultime pour un Accouchement Serein et Préparé

L'arrivée d'un bébé est un moment unique, rempli d'excitation et de bonheur. C'est aussi un événement qui amène de nombreuses questions. Pour beaucoup de futurs parents, l'accouchement peut sembler mystérieux et apporter son lot d'inquiétudes face aux décisions à prendre et aux imprévus possibles. Rédiger un projet de naissance est une excellente manière de se préparer. L’objectif est de te projeter dans ce moment et de pouvoir formaliser tes souhaits, tes volontés pour cet accouchement.

Organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence, en particulier dans le domaine de la périnatalité. La France est l’un des rares pays de l’Union européenne dans lesquels la mortinatalité n’a pas diminué depuis 2005, y compris parmi ceux où celle-ci était déjà faible. Une crise démographique sans précédent touche toutes les professions de la périnatalité alors même que la fertilité a baissé comme partout en Europe de 10 % en quinze ans. Cette crise contribue à l’accélération des fermetures de maternités, en particulier au sein des établissements de soins privés. Les plus gros établissements de types 2 et 3 sont saturés et offrent des conditions de travail et d’accueil dégradées. Leur attractivité est particulièrement faible pour les sages-femmes et les infirmières, professions pour lesquelles les postes vacants sont nombreux. Les attentes de la population autour de la naissance ne sont satisfaites ni qualitativement ni en matière d’accès aux soins.

I. Comprendre le Parcours Périnatale Actuel en France

A. Les Enjeux de la Périnatalité en France

La santé périnatale est un enjeu de santé publique majeur. La sécurisation des conditions de naissance a guidé les politiques périnatales depuis 1976 jusqu’à aujourd’hui, à l’aide de décrets successifs très contraignants pour les établissements qui ont accéléré la fermeture des plus petites maternités, et donc augmenté le nombre relatif d’accouchements dans les plus grandes. Ces décrets ont structuré le parcours de soins de la grossesse et ont incité au transfert des grossesses à haut risque vers des structures adaptées par la formalisation de trois types de maternité (de types 1 à 3) en fonction des capacités d’accueil et de prise en charge d’un nouveau-né fragile en raison de son poids ou de son terme.

À l’exception de la Corse, la couverture territoriale par les établissements de types 2 et 3 est satisfaisante ; néanmoins, ils sont saturés et offrent des conditions de travail et d’accueil dégradées. Une cinquantaine de ces établissements qui réalisent moins de 1 000 accouchements annuels sont menacés de fermeture car ils sont en tension sévère. La définition de ce concept est composite en ce qu’il recouvre un nombre insuffisant d’acteurs permanents pour assurer la continuité des soins avec moins de sept équivalents temps plein (ETP) par liste de garde ou d’astreinte, le recours important à l’intérim, et des fermetures temporaires. La mise en œuvre d’une politique adaptée en matière de périnatalité devrait s’appuyer sur une réduction accrue et organisée du nombre de maternités, au sens d’établissements où sont réalisés les accouchements.

B. Parcours Périnatale : De la Grossesse au Post-Partum

À l'aube des « 1 000 premiers jours » de l'enfant, la grossesse est une période délicate et de grande fragilité qui nécessite pour les professionnels de santé de prendre un soin particulier des femmes engagées, seules comme accompagnées, dans un parcours qui leur est le plus souvent inconnu. Ainsi, le parcours périnatal est jalonné de rendez-vous permettant une surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement, tel que prévu par l'article L. 2122-1 du code de la santé publique.

Le suivi des femmes enceintes, la préparation à la naissance et à la parentalité, ainsi que les conditions et l'organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés à la sortie de maternité font l'objet de recommandations de bonne pratique par la Haute Autorité de santé (HAS) depuis de nombreuses années.

Le parcours « classique » comporte en anténatal :

7 consultations prénatales obligatoires - dont la première avant la fin du troisième mois de grossesse - effectuées par un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) ou une sage-femme, en libéral, dans un établissement de santé ou dans un centre de protection maternelle et infantile (PMI) ;
3 échographies recommandées (1 par trimestre) ;
1 entretien prénatal précoce (EPP), obligatoire et réalisé par un médecin ou une sage-femme dès que la déclaration de grossesse est effectuée ;
1 bilan de prévention prénatal proposé et réalisé par une sage-femme si possible avant la 24e semaine d'aménorrhée ;
1 bilan bucco-dentaire ;
1 consultation d'anesthésie obligatoire ;
des bilans sanguins mensuels ;
7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité.

Le parcours post-natal après le retour à domicile comporte :

la possibilité de visites à domicile par une sage-femme à la sortie de la maternité : en cas de sortie précoce, ces visites sont organisées dans le cadre du dispositif PRADO maternité ;
la possibilité de 2 séances de suivi post-natales par une sage-femme en cas de besoin, entre J8 et la consultation post-natale obligatoire (peu utilisées actuellement) ;
une consultation post-natale obligatoire 6-8 semaines après l'accouchement ;
des séances de rééducation périnéale et abdominale post-accouchement ;
pour l'enfant : 11 examens obligatoires au cours de la première année de vie, dont 6 avant 4 mois ;
création de l'entretien postnatal précoce obligatoire : avec un entretien 4 à 8 semaines après l'accouchement et, pour les femmes primipares ou ayant des facteurs de risque de dépression du post-partum, un second entretien est proposé 10 à 14 semaines après l'accouchement.

En prénatal comme en post-natal, et outre le PRADO maternité en cas de sortie précoce, des visites à domicile sont possibles selon les besoins (en post-natal, prise en charge à 100 % jusqu'à J12).

La femme enceinte bénéficie d'une prise en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant) au titre de l'assurance maternité pour :

les examens obligatoires liés à la grossesse et ce dès la déclaration de grossesse : examens prénataux et postnataux obligatoires, bilans prénataux obligatoires ou selon des facteurs de risque, entretien prénatal précoce et sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité ;
l'ensemble des frais médicaux en lien ou non avec sa grossesse, du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement.

Enfin, dans le cadre de ses recommandations, la HAS distingue le suivi et l'orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, avec une gradation du suivi. Ainsi, la préexistence ou l'apparition de facteurs de risque sont susceptibles d'intensifier le suivi (nombre de consultations, d'examens complémentaires, de consultations spécialisées…).

Tout au long de la grossesse et selon les besoins de la femme enceinte, pour des raisons médicales, psychologiques ou sociales, le médecin ou la sage-femme peuvent orienter la femme vers d'autres professionnels : médecin spécialiste, infirmier, psychologue, assistante sociale, masseur kinésithérapeute…

C. Les Défis Actuels du Parcours Périnatale

Certains parcours en périnatalité, y compris en l'absence de pathologie médicale, peuvent s'avérer complexes, en particulier au moment de la transition ante et post-natal. Confrontée à une multiplicité et une richesse de professionnels, de surcroît souvent rencontrés pour la première fois, en ville comme à l'hôpital, la femme enceinte (tout comme la jeune maman) peut se trouver en difficulté pour trouver l'interlocuteur adéquat. Cette difficulté à se repérer dans le parcours peut être source d'incertitudes, voire de perte de confiance pour la femme, augmentant de fait le risque de rupture du parcours de soins en périnatalité et s'avérant particulièrement préjudiciable, pour sa santé et celle de son enfant.

La grossesse est un moment où les vulnérabilités médico-psycho-sociales peuvent apparaitre, voire être exacerbées, et être sources de ruptures du parcours périnatalité et/ou d'un recours accru aux urgences. En 2014, la Commission nationale de la naissance et de la santé de l'enfant a rappelé que les femmes peuvent éprouver des difficultés à s'orienter et à organiser leur propre suivi de grossesse et que ces difficultés sont majorées lorsque des événements de vie provoquent des ruptures dans cette période.

L'enquête nationale périnatale a permis de collecter des données au sein de toutes les maternités publiques et privées de l'ensemble du territoire français ainsi que dans des maisons de naissances. Elle met en évidence l'existence de facteurs de risque pour la santé de la mère et de l'enfant à la fois en termes de facteurs d'ordre socio-économique et de déterminants de la santé et met en lumière l'extrême variété de ces facteurs de fragilités révélés par la période de la grossesse :

les complications médicales liées à la grossesse peuvent être à l'origine de situations difficiles pour les femmes concernées ;
la permanence de comportements défavorables à la santé de l'enfant à naître chez un nombre relativement important de femmes enceintes ;
un autre facteur répandu de vulnérabilité est lié au contexte socio-économique des ménages attendant la venue d'un enfant et notamment leur situation au regard de l'emploi et du logement ;
une santé mentale dégradée et peu prise en compte ;
une situation de violences conjugales.

Ces facteurs de fragilités sont souvent cumulatifs et peuvent entraîner des complications importantes chez les femmes qui y sont confrontées et sur l'enfant à naître. De même après l'accouchement, la dépression du post-partum est une pathologie fréquente et sous-diagnostiquée, qui peut entrainer des effets potentiellement graves sur la mère et l'enfant, notamment en termes de développement. Sa prévalence est de l'ordre de 10 à 15 % selon les études, ce qui en fait un enjeu de santé publique majeur de la période périnatale.

Au regard des différents rapports et suivi des indicateurs périnataux, le repérage des facteurs de risque et situations de vulnérabilité, aussi bien dans le champ social et psychique, que somatique, est à renforcer afin d'agir précocement et de limiter le renoncement aux soins et les ruptures de parcours qui peuvent avoir des conséquences aussi bien sur la santé de la mère que de l'enfant. La prise en charge spécifique et la continuité du suivi pré et post-natal de ces femmes et de leur entourage proche apparaissent donc primordiales.

D. Vers un Parcours Périnatale Amélioré et Coordonné

La grossesse est un moment révélateur de vulnérabilités. Le Plan Priorité Prévention, déclinant la Stratégie nationale de santé a comme premier objectif la grossesse en pleine santé et les 1 000 premiers jours garants de la suite. Le référent parcours périnatalité, proposé dans le cadre de la présente expérimentation, vise à permettre un accompagnement personnalisé et gradué et à renforcer la continuité du suivi ante et post-natal afin de proposer un parcours décloisonné, cohérent et coordonné, centré sur les besoins de la femme, du couple et de l'enfant.

La feuille de route gouvernementale des « 1 000 premiers jours », élaborée suite à la remise du rapport de la commission d'experts présidée par B. Cyrulnik a fait du renforcement du parcours des 1 000 premiers jours l'un de ses piliers. Ce parcours est construit autour de trois moments clés : l'entretien prénatal précoce (EPP) au 4e mois de grossesse, temps d'écoute privilégié permettant d'aborder et de repérer notamment les éléments de l'environnement de vie de la femme/du couple, les antécédents de la femme, familiaux, l'isolement social/familial/professionnel ou encore les facteurs de risque dans le champ des addictions et de la santé mentale.

II. Rédiger un Projet de Naissance : Un Outil de Communication Essentiel

Le projet de naissance est un outil de dialogue. Il permet d’établir une relation de confiance, où les professionnels ont connaissance de tes attentes. Le projet de naissance est aussi une belle opportunité de se projeter avec le co-parent. En prenant le temps de le rédiger ensemble, vous pouvez partager vos attentes, vos envies et vos craintes. Cela peut vous aider à discuter de ce moment unique à deux, à renforcer votre complicité, et à imaginer comment vous allez vivre cette aventure ensemble. Il n’y a pas de moment précis pour commencer à rédiger ton projet de naissance. Fais-le quand tu te sens prête, souvent vers le milieu de la grossesse après les premiers rendez-vous prénataux. Ces entretiens sont une bonne occasion de poser tes questions et de discuter avec ta sage-femme de tes attentes pour l’accouchement. Tu peux choisir de rédiger ton projet de naissance de manière manuscrite ou numérique. Un document manuscrit est souvent plus authentique, personnel, mais un format numérique est plus pratique à partager et à modifier.

Quel que soit le format choisi, le plus important est que le projet de naissance soit clair et concis. Essaie de ne pas dépasser une ou deux pages pour que l’équipe médicale puisse rapidement en prendre connaissance. Opte pour des phrases courtes et des listes à puces par exemple. Par exemple : « Je souhaite un contact peau à peau immédiat » plutôt que « J’aimerais faire du peau à peau si possible ». L’accouchement peut être rempli de surprises et imprévues. Ton projet de naissance est un guide, pas un plan rigide. Tu peux envisager des alternatives pour certains aspects, par exemple la gestion de la douleur ou certaines interventions médicales. N’hésite pas à te renseigner sur les pratiques courantes et les options disponibles dans le lieu où tu souhaites accoucher. Et si tu n’as pas encore choisi où tu souhaitais accoucher, ça peut être le moment de te pencher sur les différentes options qui s’offrent à toi.

A. Pourquoi Écrire un Projet de Naissance ?

Pour ouvrir le dialogue avec les professionnels de santé : Le projet de naissance sert justement à cela. Il permet de rapprocher les points de vue, de mieux se connaître.
Pour établir une relation de confiance : En règle générale, l’équipe médicale apprécie les mamans, les couples informés, préparés. C’est aussi une facilité pour eux. Plus tu t’exprimes, mieux ils pourront être à ton service.
Pour prévenir les malentendus : N’hésite pas à écrire TES évidences. Au mieux tout le monde sera d’accord, au pire cela permettra d’éviter les malentendus.
Pour (se) poser les bonnes questions : T’assoir devant une feuille vierge t’aidera à regrouper tes idées, résumer tes pensées. Tu seras probablement amenée à te poser de nouvelles questions, à faire des recherches et à interroger les professionnels. Ainsi, ton projet de naissance prendra forme au fur et à mesure.
Pour montrer tes connaissances : Tu t’es renseignée, tu t’es documentée, tu t’es informée. Montre-leur que tu connais ton sujet, ainsi que tes besoins et tes envies. Une relation de confiance se construit à deux.
Pour ton accompagnant(e) : Il est indispensable que ton accompagnant(e) connaisse très bien tes attentes. Sans connaître tes idées précises, il/elle pourra suggérer autre chose que ce que tu aurais désiré. Au début du travail, tu seras tout à fait en capacité de prendre tes décisions. Une fois dans ta bulle, il vaut mieux ne pas être dérangée et que ton accompagnant(e) puisse veiller au respect de tes envies.

B. Que Écrire dans un Projet de Naissance ?

Un mot sur le consentement éclairé : Tu peux exiger d’être informée avant chaque acte (même le moindre), et que ton accord soit demandé à chaque fois. En cas d’urgence vitale, l’équipe médicale doit prendre des décisions rapidement, mais, même dans ces conditions, ils devront adapter les explications pour que tu sois correctement informée.
Tes souhaits pendant le travail : Précise tes souhaits à partir de ton arrivée le jour J : l’ambiance, les interventions que tu acceptes ou souhaites éviter, la gestion de la douleur, ton confort, la personne qui t’accompagne et son rôle.
L’accouchement/la délivrance : Tu peux parler, dans la mesure du possible : du choix de la position, des interventions que tu acceptes ou souhaites éviter, de la protection du périnée, de l’accueil du bébé, quel accompagnement tu souhaites pour la délivrance du placenta.
Les soins du bébé : Sous la réserve qu’aucune intervention d’urgence n’est nécessaire : veux-tu garder ton bébé en peau à peau, veux-tu - et si oui, quand - que les premiers soins soient donnés, veux-tu donner le sein et à quel moment ?
En cas de complication à la naissance : Comment tu veux être accompagnée, par qui, qui prendra en charge ton bébé ?
Si un de tes souhaits est refusé : Reste ouverte à toutes les propositions. Parfois certains aménagements peuvent aboutir en un compromis, parfois il faut y renoncer. Si la condition qui t’es refusée te tient beaucoup à cœur, tu peux voir si d’autres maternités autour de toi peuvent l’accepter.

C. Comment Écrire un Projet de Naissance ?

Avec respect : Souligne que tu leur fais confiance et que tu reconnais leurs compétences. Ensuite formule poliment tes souhaits. Un ton chaleureux et respectueux donne plus envie de t’écouter.
Simplement : Il n’est pas nécessaire de faire des phrases complexes et/ou d’utiliser des termes techniques. Tu peux faire une liste de points tout simplement. Le but est de te faire comprendre.
Pas trop long : Si tu arrives à tout écrire sur une page A4, c’est l’idéal. Synthétise les grandes lignes, les points les plus importants. Après cela, tu auras l’occasion d’en parler en détails avec le personnel médical.

D. Quand Écrire et Présenter un Projet de Naissance ?

Le plus tôt possible : Dès que tu as une idée, une question, fais-toi des notes. Au fur et à mesure, ton plan de naissance va se construire devant tes yeux.
Pendant la préparation à l’accouchement : Dès que tes premières idées commencent à éclore, tu peux en discuter avec le(s) professionnel(s) qui t’accompagne(nt).
Pendant le suivi de grossesse à l’hôpital : Une fois que ton suivi de grossesse démarre à l’hôpital, tu peux arriver d’ores et déjà avec ton plan. Ce n’est pas un document figé. Si nécessaire, tu pourras le modifier, compléter. Si tu n’es pas encore prête, tu auras le temps jusqu’au jour J de le rédiger. Il sera conservé dans ton dossier obstétrical.
Le jour J : Même si ton projet de naissance est dans ton dossier, il est judicieux d’en imprimer quelques exemplaires pour la valise de la maternité. Tu vas certainement rencontrer de nouvelles personnes le jour J. Toi-même ou ton accompagnant(e) pourra(s) refaire le point afin que tout se passe dans les meilleures conditions.

E. Que Faire Après l’Accouchement ?

Une fois que l’accouchement s’est déroulé, tu pourras faire un retour à la maternité. A l’écrit ou à l’oral. Quelque soient tes ressentis, tu peux en faire part à l’équipe. Si tout s’est passé selon tes désirs, ils seront ravis de l’entendre. Si jamais, ton projet de naissance n’a pas été respecté complètement, ils pourront t’expliquer les pourquoi, les comment et/ou ils pourront améliorer leurs pratiques grâces à tes critiques constructives et (toujours !) respectueuses.

III. Propositions pour une Politique de Périnatalité Améliorée

Face aux défis persistants et aux besoins évolutifs des familles, il est impératif de repenser et de restructurer les politiques périnatales en France. Voici quelques propositions clés :

Inscrire les femmes enceintes au centre de leur parcours de santé ou de soins par l’aménagement et l’utilisation prioritaire de leur dossier personnel médicalisé « Mon espace santé ».
Redéfinir et restructurer le travail en réseau des acteurs de la périnatalité : créer des GHPT regroupant les structures publiques et privées et les praticiens libéraux de la périnatalité et définis par le temps d’accès à une structure de type 2 ou 3. Les structures de type 1 n’effectuant plus d’accouchement deviendraient des « centres de prise en charge de la femme et du nouveau-né » et des hôtels hospitaliers. Les centres de prise en charge de la femme et du nouveau-né devraient être les centres de premier recours pour l’orientation et le suivi des grossesses mais aussi l’apprentissage de la parentalité et de l’accompagnement des familles.
Assurer la continuité des soins tous les jours de l’année, 24 heures sur 24, quel que soit le nombre de naissances. Pour toutes les spécialités concernées, les listes de garde doivent intégrer au moins sept praticiens.

Des regroupements au sein des établissements de type 2 et de type 3 d’un même territoire permettraient de pouvoir assurer les parcours de soins les plus complexes comme les plus physiologiques en renforçant les moyens humains et au prix d’adaptations architecturales permettant la cohabitation des différents niveaux de prise en charge. La transformation des établissements de type 1 en centres périnatals de proximité au bénéfice des familles n’est possible que grâce à une mutualisation de l’offre publique et libérale coordonnée à l’échelle de territoires définis par la durée du trajet conduisant à une structure de type 2 ou 3. Cette stratégie nécessite une vraie complémentarité entre les établissements de santé et la médecine de ville.

La composante démographique touchant les professionnels de la santé périnatale passe par une revalorisation du statut des sages-femmes et de leur rémunération dans les établissements de soins. Depuis 2009, une réforme absurde a mis fin à l’enseignement de la pédiatrie dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI).

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Rédaction du Plan Périnatale Guide : Un Guide Essentiel pour un Parcours de Naissance Éclairé