Le post-partum est une période de transformation majeure pour les femmes, souvent caractérisée par un ensemble de défis physiques et émotionnels. Contrairement à l'idée reçue d'une simple "récupération de quelques semaines", cette phase exige une approche holistique qui prend en compte les multiples aspects de la santé féminine.
L'importance cruciale de la prise en charge post-partum
Le post-partum est une période où les patientes cumulent souvent douleurs, fuites urinaires, diastasis, fatigue extrême, charge mentale, difficultés sexuelles et fragilité psychique, trop souvent résumées à un simple « c’est normal après un accouchement ». En faisant passer le message que “le post-partum ne se traverse pas seule, et qu’il n’est jamais trop tôt ni trop tard pour consulter”, vous contribuez à transformer cette période souvent vécue comme chaotique en véritable temps de reconstruction : physique, fonctionnelle et identitaire.
Entretien Post-Natal Précoce (EPNP) : Une première étape essentielle
Depuis le 1ᵉʳ juillet 2022, l’Entretien post-natal précoce (EPNP) est devenu obligatoire en France, à réaliser entre la 4ᵉ et la 8ᵉ semaine après l’accouchement, par un médecin ou une sage-femme. Cet entretien vise explicitement à repérer les premiers signes de dépression du post-partum ou les facteurs de risque. À côté de la sphère psychique, la sphère physique est massivement impactée. Dans ce contexte, votre cabinet devient un lieu rare où l’on prend le temps de regarder le corps dans sa globalité et d’écouter le vécu.
Rééducation périnéale : Une nécessité pour toutes les femmes
L’ARS Bretagne, qui a publié en 2024 un document très pédagogique sur le parcours post-partum, insiste sur le fait que la rééducation du périnée est proposée à toutes les femmes, quel que soit le mode d’accouchement, à partir d’environ 6 semaines. La rééducation périnéale est une étape essentielle dans le parcours post-natal de la femme. Après l’accouchement, le périnée, ce groupe musculaire situé à la base du bassin, peut être affaibli ou traumatisé, nécessitant une attention particulière pour retrouver sa tonicité et sa fonctionnalité optimales. Les conséquences d’un périnée affaibli ne sont pas à négliger : fuites urinaires, descente d’organes, douleurs lors des rapports sexuels… autant de désagréments qui peuvent impacter significativement la qualité de vie.
Évaluation complète : Au-delà de la simple question des fuites
Un bilan post-partum vraiment pertinent dépasse la simple question “Avez-vous des fuites ?”.
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Évaluation de l'abdomen et du diastasis
Palpation de la ligne blanche, mesure de l’écartement (en centimètres ou en “doigts”), évaluation de la tonicité du transverse. Les recommandations HAS soulignent que la sangle abdominale est fortement altérée en post-partum et que le diastasis des grands droits persiste chez près d’une femme sur deux à court terme. Un point clé à intégrer dans votre discours : l’objectif n’est pas forcément de “fermer” complètement le diastasis, mais d’obtenir une bonne gestion des pressions et un confort fonctionnel acceptable.
Examen du plancher pelvien
Trophicité, cicatrices, force, endurance, capacité de relaxation, douleurs à la palpation, éventuelle hypertonie (souvent sous-estimée), ressenti de descente d’organes.
Analyse de la statique pelvi-rachidienne
Bassin instable (pubalgies, douleurs sacro-iliaques), hypercyphose liée au portage et à l’allaitement, épaules enroulées, tête projetée en avant.
Structurer l'offre de soins post-partum
Pour transformer votre pratique, vous pouvez structurer votre offre en plusieurs temps, facilement compréhensibles pour les patientes et les prescripteurs.
Séance "check-up post-partum"
À partir de 6-8 semaines, ou plus tard si la patiente arrive tardivement. Bilan complet périnée-abdos-rachis-posture-respiration-sexualité-humeur.
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Cycle de rééducation globale
10 séances en moyenne, à adapter. Travail combiné périnée + transverse + bassin + ceinture scapulaire.
Suivi "retour au sport"
Lien avec le réseau périnatal. Échanges avec les sages-femmes, les médecins généralistes, les gynécologues, les PMI de votre secteur, participation à des réunions de réseau ou à des actions d’éducation à la santé sur le post-partum. Vous pouvez également réfléchir à la façon de présenter cette offre à vos patientes.
Le périnée : Anatomie et importance
Le périnée est un ensemble de muscles en forme de hamac qui soutient les organes du petit bassin (vessie, utérus et rectum). Durant la grossesse, le poids croissant de l’utérus exerce une pression constante sur le périnée. Puis, lors de l’accouchement par voie basse, ces muscles subissent un étirement considérable pouvant aller jusqu’à trois fois leur longueur normale. Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), environ 30% des femmes souffrent d’incontinence urinaire après leur premier accouchement. Ce chiffre augmente avec le nombre de grossesses. Il est important de comprendre que ces muscles, comme tous les autres, peuvent être renforcés par des exercices appropriés.
Choisir le bon professionnel : Sage-femme ou kinésithérapeute ?
Le choix du professionnel pour votre rééducation périnéale est personnel et dépend de plusieurs facteurs.
Le rôle de la sage-femme
Les sages-femmes sont des professionnelles de santé spécialisées dans la santé des femmes, particulièrement autour de la grossesse et de l’accouchement. Leur formation de 5 ans leur confère une connaissance approfondie de l’anatomie féminine et des modifications liées à la maternité. L’approche des sages-femmes se distingue par une vision intégrant tant les aspects physiologiques que psychologiques. Elles considèrent la femme dans sa globalité, prenant en compte les bouleversements hormonaux, émotionnels et physiques du post-partum. Si vous avez été suivie par une sage-femme pendant votre grossesse ou pour votre préparation à l’accouchement, poursuivre avec elle pour la rééducation périnéale offre une continuité bénéfique. Bien que ce ne soit pas systématique, la profession de sage-femme reste majoritairement féminine (97% selon l’Ordre des sages-femmes).
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Kinésithérapeutes : Spécialistes de la rééducation musculaire
La principale différence réside dans l’approche et la formation initiale. Les kinésithérapeutes sont spécialistes du mouvement et de la rééducation musculaire en général, avec pour certains une spécialisation en périnéologie. Les deux professions sont habilitées à pratiquer la rééducation périnéale et utilisent souvent des techniques similaires. En termes de prise en charge, les séances sont remboursées par l’Assurance Maladie sur prescription médicale, que vous choisissiez une sage-femme ou un kinésithérapeute.
Techniques de rééducation périnéale
Cette première rencontre est fondamentale car elle permet d’évaluer l’état de votre périnée et d’établir un programme personnalisé.
Technique manuelle
C’est l’approche traditionnelle où la sage-femme introduit un ou deux doigts dans le vagin pour guider la contraction et le relâchement des muscles périnéaux.
Biofeedback
Cette technique utilise une sonde vaginale reliée à un appareil qui traduit les contractions musculaires en signaux visuels ou sonores. Cette visualisation en temps réel aide la patiente à prendre conscience de l’action de ses muscles et à ajuster ses efforts.
Électrostimulation
Des impulsions électriques de faible intensité sont transmises aux muscles via une sonde vaginale, provoquant leur contraction. Cette méthode est surtout indiquée en cas de grande faiblesse musculaire ou d’incontinence urinaire. Une séance type dure généralement entre 20 et 30 minutes. Concernant l’inconfort, les séances ne sont généralement pas douloureuses, bien qu’elles puissent être initialement gênantes en raison de leur caractère intime. L’utilisation de sondes ou d’autres dispositifs peut créer une sensation de pression ou d’étirement, mais jamais de douleur vive. Pour optimiser les résultats, la sage-femme vous prescrit des exercices à réaliser quotidiennement chez vous.
Quand commencer la rééducation périnéale ?
La rééducation périnéale ne commence pas immédiatement après la naissance.
Après un accouchement instrumental (forceps, ventouse)
Ces naissances sollicitent davantage le périnée.
Après une césarienne
Contrairement aux idées reçues, la rééducation reste nécessaire après une césarienne.
Bienfaits de la rééducation périnéale
La rééducation périnéale offre de nombreux avantages qui dépassent la simple récupération post-accouchement.
Prévention et traitement de l'incontinence urinaire
L’incontinence urinaire d’effort touche 20 à 45% des femmes après l’accouchement, selon l’Association Française d’Urologie. Des études montrent que 60 à 70% des femmes constatent une amélioration notable de leurs symptômes après un programme complet de rééducation.
Prévention du prolapsus génital
Le prolapsus génital (ou descente d’organes) concerne environ 30% des femmes au cours de leur vie. Une rééducation périnéale précoce et bien menée constitue une prévention efficace contre ce trouble invalidant.
Amélioration de la fonction sexuelle
La grossesse et l’accouchement peuvent affecter la sensibilité vaginale et la tonicité des muscles impliqués dans la fonction sexuelle.
Renforcement du "core"
Le périnée fait partie de ce que les professionnels appellent le « core », ou centre du corps, en collaboration avec les muscles abdominaux profonds et les muscles du dos.
Connaissance accrue de son corps
La rééducation périnéale permet de développer une connaissance plus fine de son corps et particulièrement de cette zone souvent méconnue.
Rééducation à domicile : Confort et praticité
La période post-accouchement est souvent intense, entre l’adaptation à la vie avec un nouveau-né, les nuits entrecoupées et la récupération physique. Dans ce contexte, les déplacements réguliers pour des rendez-vous médicaux peuvent s’avérer compliqués.
Avantages de la rééducation à domicile
Pas besoin de prévoir un trajet, de chercher une place de stationnement ou d’organiser la garde de votre bébé.
Limitations potentielles
Certaines techniques très spécifiques nécessitant des équipements volumineux peuvent être limitées en contexte domiciliaire. Les séances de rééducation périnéale réalisées à domicile par une sage-femme sont prises en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale, tout comme celles effectuées en cabinet.
Trouver le bon professionnel : Faciliter la recherche
La recherche du bon professionnel pour votre rééducation périnéale peut s’avérer chronophage et complexe, surtout lorsque vous jongler avec les responsabilités d’un nouveau-né.
Conseils pour la recherche
Lieu d’intervention : Précisez si vous souhaitez des soins à domicile ou si vous préférez vous rendre en cabinet. Gain de temps : Plus besoin d’appeler de nombreux cabinets souvent complets ou de parcourir des annuaires obsolètes.
Dyspareunies post-partum : Causes et solutions
L’Enquête périnatale de 2021 relevait que presque 25% des patientes interrogées (échantillon de 7000 patientes entre 55 et 65 jours post accouchement) avaient des douleurs périnéales, 13% estimaient la période du post partum compliquée… Là où elles étaient 90% à être plutôt satisfaites du moment de la naissance et du suivi de grossesse. Donc quasiment ¼ des femmes interrogées avaient des douleurs périnéales dans le post- partum. Tout d’abord, pourquoi ? Quelles sont les raisons physiques d’avoir mal à son périnée après un accouchement … Et bien, malheureusement les causes ne manquent pas !
Épisiotomie et déchirures périnéales
Déjà, qui est concerné ? La bonne nouvelle c’est que le taux d’épisiotomie en France diminue (il était temps, les français n’étaient pas hyper bien placés). Nous sommes passés de 20% d’épisiotomies en 2016 à 8,3% en 2021. Et il y a 73% des femmes ayant eu une épisiotomie qui déclarent avoir des dyspareunies durant les 3 premiers mois après l’accouchement (étude de Barrett G. et al.). Alors oui, il y a moins d’épisiotomies grâce à une redéfinition des indications de celles-ci et une politique régressive de cette pratique, mais il ne faut pas négliger son impact dans le post-partum. Concernant les déchirures périnéales, il n’a pas été démontré de lien entre leur degré et la présence de dyspareunies dans le post-partum (étude Barrett G, Pendry E, Peacock J, Victor C, Thakar R, Manyonda I. Women’s sexual health after childbirth. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology.
Solutions pour améliorer la trophicité vulvovaginale
2 à 4 mois après accouchement : granulations à type de nodule ou polype. Afin d’améliorer la trophicité vulvovaginale, l’apport d’acide hyaluronique peut être intéressant. En effet, son rôle dans la matrice cellulaire implique des propriétés cicatrisantes et anti-inflammatoires prouvées. Il existe sous forme de gel à appliquer sur le périnée et sous forme d’injections que seuls un dermatologue ou un gynécologue formé à cette technique, peuvent pratiquer.
Mobilisation précoce et rééducation
L’intérêt de la connaissance prénatale de son périnée et d’exercices à mettre en place dans les jours qui suivent l’accouchement (sans examen vaginal) n’est plus à démontrer. La mobilisation précoce du périnée va favoriser la cicatrisation, le retour veineux et diminuer les problèmes de continence. La rééducation périnéale pendant la grossesse diminue de 40% les problèmes urinaires après. Source : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, Recommandations pour la pratique Clinique - Diagnostic et prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme adulte.
Reprise de la sexualité et techniques de relaxation
Aborder la reprise de la sexualité, ou si cela est déjà fait s’assurer de la non- douleur. De plus, l’électrostimulation a une valeur antalgique prouvée. Lors des séances de rééducation du périnée, le kinésithérapeute ou la sage- femme peut exercer des techniques à visée de relaxation musculaire telles que le biofeedback négatif, le contracter-relâcher, l’étirer-relâcher, la fascia thérapie ou l’ostéopathie. Ces méthodes doivent être systématiquement associées à la respiration et à la relaxation. Il n’existe pas de technique parfaite pour traiter les dyspareunies superficielles. Ne pas pratiquer l’interruption volontaire de la miction (le « stop-pipi»), censée renforcer le périnée. Attention le périnée intact comme cicatriciel peut être sujet aux dyspareunies du post- partum.
Massage périnéal et autres techniques
⮚ Le CNGOF le recommande dans ses dernières RPC de 2018 concernant la prévention et la protection périnéale en obstétrique. Le massage périnéal doit être encouragé chez les femmes souhaitant le pratiquer. Les études montrent qu’il diminue le taux d’épisiotomie et les douleurs périnéales dans le post-partum. ⮚ Au sein de ces RPC, le dispositif Epi-No est évoqué comme non recommandé. ⮚ La MIL-thérapie ou biophotomodulation, s’effectue quant à elle par l’intermédiaire d’un appareil qui associe des techniques du LED (Light-Emetting Diode), du laser et des champs électromagnétiques. ⮚ L’utilisation de la haute fréquence a une action drainante, anti-inflammatoire et antalgique. ⮚ Le laser O2 fractionné améliore quant à lui la trophicité vulvovaginale grâce à une bio stimulation.
Carence oestrogénique et allaitement maternel
⮚ La carence oestrogénique Elle est induite par une diminution des estrogènes. ⮚ L’allaitement maternel Il implique une hyperprolactinémie qui a pour conséquence une chute des hormones sexuelles donc une diminution de la libido. Glazener et al : les femmes qui allaitent au sein sont 3 fois plus indifférentes à la reprise des rapports sexuels durant les 3 premiers mois du post-partum VS les femmes qui allaitent au biberon. Cet interrogatoire peut être aménagé selon la situation, qu’elle se produise en prénatal comme en postnatal. Les réponses à ces questions permettent de mieux comprendre la survenue, le vécu et le type de dyspareunies. Lucena HM, Mukhopadhyay S, Morris E. Dyspareunia: a difficult symptom in gynaecological practice. Obstetrics, Gynaecolog and Reproductive Medicine.
Prise en charge de la douleur
- 2. Dans les premiers jours : antalgiques, position de confort, mobilisation périnée, suivi rapproché de la patiente et de la cicatrisation. Tout au long de la prise en charge, pensez à la cotation de la douleur grâce aux échelles numériques ou d’évaluation de la douleur pour objectiver le ressenti de la patiente et vérifier l’efficacité de votre prise en charge.
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