Introduction
La maîtrise de la reproduction est un enjeu majeur pour les sociétés humaines. Elle passe par une prise en charge conjointe et responsable de sa vie sexuelle. Cet article explore les mécanismes complexes qui régissent l'activité des gonades, les principes de la contraception et de la procréation médicalement assistée, tout en évoquant leur cadre éthique. Il aborde également les infections sexuellement transmissibles (IST) et les solutions de contraception d'urgence.
Le Contrôle Neurohormonal de l'Appareil Reproducteur
L'Hypothalamus et l'Hypophyse : Chefs d'Orchestre du Système
L'hypothalamus, un centre nerveux situé à la base du cerveau, et l'hypophyse, une petite glande endocrine située juste en dessous, jouent un rôle crucial dans le contrôle de la production des hormones sexuelles. L'hypothalamus reçoit et intègre en permanence des informations provenant de l'environnement externe (visuels, olfactifs, tactiles…) et interne (paramètres plasmatiques). En réponse, certains de ses neurones produisent la GnRH (gonadotropin releasing hormone ou gonadolibérine), une neurohormone.
Le sang qui irrigue l'hypothalamus emprunte un premier réseau capillaire qui collecte la GnRH. La gonadolibérine est alors transportée par une veine porte jusqu'à un second réseau capillaire situé dans l'hypophyse où se trouvent les cellules cibles de la GnRH.
Les Hormones Gonadotropes : FSH et LH
En réponse à chaque pic de GnRH, certaines cellules hypophysaires produisent de la FSH (follicle-stimulating hormone ou hormone folliculostimulante ou folliculostimuline) et de la LH. La FSH stimule la multiplication des cellules folliculaires et des thèques pendant la phase folliculaire du cycle ovarien. À partir du stade follicule cavitaire, ces cellules sécrètent des œstrogènes dont le taux plasmatique augmente au fur et à mesure que leur nombre augmente. LH et FSH sont libérées dans la circulation générale par le flux sanguin qui quitte l'hypophyse.
Le Contrôle Neurohormonal chez l'Homme
La LH stimule les cellules de Leydig productrices de testostérone qui est l'hormone masculinisante nécessaire au développement des caractères sexuels secondaires, à la spermatogénèse et à la libido. La FSH, stimule les cellules de Sertoli dont le rôle nourricier est nécessaire à la spermatogénèse. Toute élévation du taux plasmatique de testostérone inhibe la production de GnRH, LH et FSH ce qui entraîne une diminution de la production de testostérone. La testostérone exerce un rétrocontrôle négatif sur le complexe hypothalamo-hypophysaire, ce qui permet une testostéronémie constante et donc un fonctionnement constant de l'appareil reproducteur masculin qui se manifeste par une production permanente de spermatozoïdes.
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Sous l'effet de la LH, les cellules de Leydig produisent de la testostérone à partir du cholestérol. La testostérone est indispensable au développement et au maintien des caractères sexuels masculins ainsi qu'à la production des spermatozoïdes et au comportement sexuel. Sous l'effet de la FSH les cellules de Sertoli ont un rôle nourricier qui permet la multiplication des spermatogonies et la différenciation de leurs cellules filles en spermatozoïdes.
L'hypothalamus possède des cellules cibles de la testostérone. Des observations analogues peuvent être réalisées sur l'hypophyse. Au delà d'un seuil, la testostérone induit une diminution des sécrétions de GnRH, FSH et LH. Cela entraîne une diminution de sa production par rétrocontrôle négatif. La testostéronémie diminuant, le frein est levé, ce qui permet une reprise de la production de GnRH, FSH, LH et donc de testostérone. Il en résulte que la testostéronémie fluctue sans cesse autour d'une valeur moyenne, ce qui permet une testostéronémie stable à un âge donné.
Le Contrôle Neurohormonal chez la Femme
En début de cycle, la FSH favorise la multiplication des cellules folliculaires et des thèques productrices d'œstrogènes. Pendant la phase folliculaire, plus le nombre de cellules folliculaires est élevé, plus la production d'œstrogènes est importante. Après l'ovulation, le corps jaune n'a pas besoin de FSH pour produire des œstrogènes et de la progestérone. L'œstradiol est la plus active des hormones œstrogènes synthétisés, à partir du cholestérol, par la thèque interne et la granulosa du follicule ovarien. La progestérone est une hormone synthétisée à partir du cholestérol par les cellules lutéales du corps jaune. Jusqu'au 12e jour du cycle environ, la quantité d'œstrogènes produite augmente au fur et à mesure que le nombre de cellules folliculaires augmente. Le corps jaune prends ensuite le relai en produisant aussi de la progestérone mais, sans stimulation particulière, son activité chute à partir dans la 3e semaine du cycle.
L'hypothalamus possède des cellules cibles de la progestérone. On obtient le même résultat avec de l'œstradiol rendu radioactif. Des observations analogues peuvent aussi être réalisées sur l'hypophyse.
En début de cycle, le faible taux plasmatique d'hormones ovariennes provoque les règles (ou menstruations). Cette commande ovarienne de l'utérus permet le synchronisme des cycles ovarien et utérin, nécessaires au bon fonctionnement de l'appareil reproducteur féminin. En effet, la fécondation ne peut intervenir qu'après l'ovulation, vers 14e jour, et au moment où la glaire cervicale est perméable aux spermatozoïdes.
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- Un rétrocontrôle négatif en début de phase folliculaire (jusqu'au 11e jour). À taux faible, les œstrogènes inhibent la production de GnRH, LH et FSH.
- Un rétrocontrôle positif en en fin de phase folliculaire (12e au 14e jour). Au 12e jour, le follicule de de Graaf est arrivé à maturité et produit un maximum d'œstrogènes qui stimulent la production de GnRH, LH et FSH.
- Un rétrocontrôle négatif en phase lutéinique (15e au 28e jour). Le corps jaune produit des œstrogènes et de la progestérone qui sont nécessaires au développement de la muqueuse et utérine et à la sécrétion des glandes du col utérin et qui inhibent la production de GnRH, LH et FSH.
Le fonctionnement utérin (formation de l'endomètre, règles, glaire cervicale) est entièrement contrôlé par les hormones ovariennes, ce qui permet le synchronisme des cycles sexuels féminins.
La Contraception : Maîtriser la Fécondité
Les Méthodes Contraceptives Hormonales
La contraception hormonale repose sur l'utilisation d'hormones de synthèse pour perturber le cycle hormonal naturel et empêcher la fécondation.
La Pilule Combinée (Œstroprogestative)
La pilule combinée est une méthode de contraception préventive féminine qui contient un mélange d'œstrogène et de progestatif. Durant 21 jours le traitement maintient un taux moyen mais constant d'œstrogène exogène qui exerce un rétrocontrôle négatif permanent sur le complexe hypothalamo-hypophysaire et maintient à un taux bas les gonadostimulines. Sans stimulation, les follicules ovariens ne se développent pas et ne produisent pas d'œstrogènes. Il n'y a donc ni rétrocontrôle positif, ni pic de LH, ni ovulation, ni formation de corps jaune, ni production de progestérone. Cette absence d'ovulation constitue un premier effet contraceptif.
En l'absence d'hormones ovariennes en quantité suffisante, non seulement l'ovulation n'a pas lieu mais l'endomètre utérin se développe très mal et reste impropre à une éventuelle nidation. Cela constitue un deuxième effet contraceptif. En l'absence d'œstrogènes ovariens la glaire cervicale ne se fluidifie pas en milieu de cycle. Les spermatozoïdes ne peuvent alors jamais franchir le col de l'utérus. Cela constitue le troisième effet contraceptif.
Pour limiter les effets indésirables du traitement on est rapidement passé des pilules dites normodosées, contenant plus 50 µg d'œstrogène, aux pilules minidosées contenant 50 µg, ou moins, d'œstrogène, voire aux micropilules qui ne contiennent pas d'œstrogène. Selon la nature du progestatif, on distingue de plus trois générations de pilules . Les pilules de 2e génération sont généralement recommandées. Les pilules de 1e génération sont aujourd'hui rares, celles de 3e et 4e génération et les micropilules ne correspondent qu'à des indications médicales particulières. Les pilules de 3e et de "4e génération" sont actuellement remises en cause. Quelle que soit la génération de pilule il existe trois façons différentes d'associer les deux hormones. La pilule monophasique : les hormones sont à même dose durant tout le cycle. La pilule biphasique: l'œstrogène et/ou le progestatif sont à des doses plus élevées pendant la deuxième partie du cycle (pour se rapprocher du rythme hormonal naturel). La pilule triphasique : les doses varient durant trois périodes au cours du cycle.
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Si l'oubli a moins de 12 heures, c'est sans conséquences. Si l'oubli a plus de 12 heures, prendre la dernière pilule oubliée le plus rapidement possible. Éventuellement jeter les autres pilules oubliées. Prendre, à l'heure habituelle, les autres comprimés de la plaquette en cours, jusqu'à la fin.
La Pilule Progestative (Micropilule)
Les pilules progestatives ou micropilules, ne contiennent pas d'œstrogène, mais seulement un progestatif. Le traitement commence le premier jour du cycle et dure 28 jours à raison d'une pilule par jour, prise à heure régulière (plaquettes de 28 pilules) . Ces pilules sont moins efficaces que les pilules combinées car elle n'empêchent pas forcément l'ovulation (cela dépend des pilules). Elles agissent surtout au niveau utérin (endomètre atrophié et glaire cervicale en permanence imperméable aux spermatozoïdes).
Autres Méthodes Hormonales
- Le patch contraceptif : délivre une association œstro-progestative de 3e génération et agit comme une pilule combinée.
- L'implant contraceptif : Son efficacité est assurée par un manchon qui délivre lentement progestatif qui rend la glaire cervicale imperméable aux spermatozoïdes et empêche le développement de la muqueuse utérine. Il peut rester en place pendant 5 ans.
- Le progestatif injectable : par injection intramusculaire d'un progestatif tous les 3 mois. Il agit en empêchant l'ovulation et en modifiant l'endomètre ainsi que la glaire cervicale.
- Le stérilet hormonal : Son efficacité est assurée par un manchon de cuivre qui a un effet spermicide. Il peut rester en place pendant 10 ans.
La Contraception d'Urgence
La contraception d'urgence vise à bloquer l'ovulation ou à empêcher l'implantation de l'embryon dans l'utérus. Elle est inefficace dès lors que l'implantation de l'embryon a commencé.
- La pilule du lendemain (Norlevo) : C'est une contraception d'exception à utiliser en cas de rapport sexuel non ou mal protégé et quel que soit le moment du cycle. Le comprimé unique est à prendre le plus tôt possible, de préférence dans les 12 heures. Norlevo est en vente libre en pharmacie et peut être délivrée gratuitement aux mineures, de manière anonyme, dans les pharmacies, les centres de planification publics (hôpital) ou privés (Planning familial) et dans les infirmeries scolaires (collèges et lycées). La contraception hormonale d'urgence ne peut pas constituer une méthode régulière car elle n'est efficace que très peu de temps, et contient de fortes doses d'hormones (environ 10 fois plus qu'une pilule normale) qui présentent rapidement des effets secondaires indésirables.
- Le stérilet au cuivre : La pose d'un stérilet au cuivre peut également être utilisée dans les 5 jours comme contraception d'urgence.
Les Méthodes Contraceptives Masculines
Actuellement les seules méthodes de contraception masculines reposent sur les solutions mécaniques (préservatifs ou vasectomie (ligature des canaux déférents, généralement définitive). Pour mettre au point un contraceptif hormonal masculin, la difficulté consiste à stopper temporairement la production de spermatozoïdes sans arrêter celle de testostérone. L'utilisation d'un vaccin contraceptif réversible ou un implant associé à des androgènes sont à l'étude.
Historique de la Contraception
Le Code civil de1804, dit "Code Napoléon", précise "La femme est donnée à l'homme pour qu'elle lui fasse des enfants. Cette loi, votée pour relancer la natalité après l'hécatombe de la première guerre mondiale, considère l'avortement comme un crime passible de la cour d’Assises mais les préservatifs restent en vente libre. 1930, le Pape Pie XI condamne l’usage des contraceptifs même dans le cadre du mariage. Pour des raisons spirituelles, cette position de l'église Catholique n'a pas changé depuis. Le Gouvernement de Vichy rend l'avortement passible de la peine de mort par la loi du 15 février 1942. Celle-ci sera abrogée à la Libération mais l'avortement reste alors lourdement puni. À la fin des années 60 et durant les années 70, à travers le mouvement féministe, les femmes revendiquent la maîtrise de leur corps. 1967. Lucien Neuwirth, député gaulliste, défend à l'Assemblée Nationale sa proposition de loi libéralisant la pilule contraceptive…Le débat parlementaire est très vif, les conservateurs campent sur leurs positions. "Les hommes perdront la fière conscience de leur virilité féconde, et les femmes ne seront plus qu'un objet de volupté stérile", clame un député. La loi est finalement votée, avec des voix de gauche. Il faudra attendre 1974 pour que la contraception soit remboursée par la sécurité sociale. Simone Veil (ministre de la Santé de 1974 à 1979) a défendu son texte devant l'assemblée nationale (photo). L'IVG sera ensuite remboursée par la sécurité sociale en décembre 1982 sous l'impulsion d'Yvette Roudy (ministre des Droits de la femme de 1981 à 1986).
L'Interruption Volontaire de Grossesse (IVG)
En France, l'interruption volontaire de grossesse (IVG) peut être pratiquée jusqu'à la fin de la 12e semaine de grossesse (soit 14 semaines après le début des dernières règles). Pour une mineure, le médecin doit s'efforcer de consulter les parents ou le représentant légal. Si la mineure s'y oppose, elle peut se faite accompagner par la personne majeure de son choix. Cependant, pour des raisons médicales, l'IVG médicamenteuse n'est possible jusqu'à la 5e semaine de grossesse, au delà l'IVG doit être réalisée chirurgicalement.
Le RU-486 (ou mifépristone) est un analogue structural de la progestérone, capable de se lier aux récepteurs de la progestérone sans les activer. Il inhibe alors les effets de la progestérone, c'est un antagoniste de la progestérone ou anti-progestatif. Le RU-486 provoque des règles et donc l'expulsion de l'embryon, environ 3 jours après la prise.
Les Infections Sexuellement Transmissibles (IST)
(L'essentiel III.)
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