L'assistance médicale à la procréation (AMP), également appelée procréation médicalement assistée (PMA), est un ensemble de techniques visant à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser une grossesse. Elle offre une solution pour surmonter certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause sous-jacente de l'infertilité. En France, en 2015, 3,1 % des enfants sont nés grâce à l'AMP, ce qui représente environ une naissance sur 32. La recherche dans ce domaine s'efforce d'améliorer les techniques utilisées, afin d'augmenter les chances de succès de grossesse.
Comprendre l'assistance médicale à la procréation
Si les premières inséminations artificielles remontent au XIXe siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis, les techniques d'AMP n'ont cessé de s'améliorer, entraînant une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d'AMP font l'objet d'un suivi rigoureux par l'Agence de la biomédecine.
L'AMP s'adresse aux couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été diagnostiquée par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir identifié une cause spécifique d'infertilité ou avoir simplement constaté l'absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. Seuls les couples hétérosexuels peuvent actuellement avoir recours à l'AMP en France, mais cette situation pourrait évoluer, le Comité consultatif national d'éthique s'étant prononcé en faveur de l'ouverture de la procréation médicalement assistée aux couples de femmes et aux femmes célibataires.
Environ 10 % des couples sont considérés comme infertiles, c'est-à-dire qu'ils n'ont pas pu concevoir d'enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Après un an de tentatives infructueuses, 18 % à 24 % des couples restent sans enfant, selon l'Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8 % à 11 % des couples sont toujours en attente d'une grossesse.
Dans environ 15 % des cas, cette incapacité reste inexpliquée. Dans d'autres cas, elle est liée à une altération de la qualité du sperme chez l'homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l'ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s'agit aussi souvent de problèmes de fertilité mixtes, c'est-à-dire concernant les deux membres du couple.
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L'infertilité en hausse ?
Le recul de l'âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d'infertilité et de recours à l'AMP. L'âge moyen au moment de devenir mère est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016, d'après la dernière Enquête nationale périnatale. Désormais, 21,3 % des femmes ont plus de 35 ans quand elles accouchent et 4,1 % plus de 40 ans. Or, après 35 ans, il existe un déclin de la qualité des ovocytes qui augmente significativement le risque d'infertilité.
De récents travaux de l'Institut de veille sanitaire montrent par ailleurs une tendance à la baisse de la qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale sur la période 1989-2005 et sur la période 1998-2008. Ils montrent également une augmentation des taux de cancer du testicule, de cryptorchidie (absence de descente d'un ou deux testicules dans le scrotum) et d'hypospadias (malformation qui se manifeste par l'ouverture de l'urètre dans la face inférieure du pénis au lieu de son extrémité), avec des différences géographiques. Indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, il existe probablement des facteurs environnementaux pour expliquer cette tendance : le surpoids, le tabagisme, l'obésité et les expositions environnementales, notamment à certains polluants organiques persistants (tels que les PCB) et métaux lourds. Certaines de ces substances agissent à faible dose et exercent des effets différés dans le temps.
L'AMP : plusieurs techniques plus ou moins invasives
Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l'AMP.
L'insémination artificielle (IA)
L'insémination artificielle (IA), également appelée insémination intra-utérine (IIU), est la technique d'AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et à préparer le sperme du conjoint ou d'un donneur pour l'injecter directement dans l'utérus de la femme de façon synchronisée avec l'ovulation. Cette pratique représente 37 % des tentatives d'AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015, d'après l'Agence de la biomédecine.
Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d'un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d'être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s'assurer que la réponse à la stimulation n'est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l'insémination est programmé.
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L'homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l'intérieur de l'utérus à l'aide d'un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
L'insémination artificielle reproduit donc les conditions d'un rapport sexuel naturel, mais sous contrôle médical, en optimisant les chances de fécondation. En effet, elle est généralement précédée d'un traitement de stimulation de l'ovulation pour la femme. Peu invasive et facile à réaliser, l'insémination artificielle réunit toutes les conditions pour rapprocher au maximum l'ovocyte et le spermatozoïde.
Les étapes de l'insémination artificielle
En pratique, l'insémination artificielle suit un processus en plusieurs étapes visant à optimiser l'ovulation chez la femme et à faciliter le cheminement des spermatozoïdes de l'homme jusqu'à l'ovocyte.
- Stimulation ovarienne : À partir du 3e ou du 5e jour de son cycle, la femme reçoit quotidiennement pendant 10 à 12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée afin de stimuler le développement d'un à trois follicules. Une femme ne produit généralement qu'un seul follicule au cours d'un cycle naturel, qui se développe pour devenir un ovocyte. La stimulation permet donc de multiplier les chances avec plusieurs follicules. Ce traitement est prescrit afin de corriger un éventuel trouble de l'ovulation et pour synchroniser l'insémination dans une courte période où la fécondité est maximale. Dans un premier temps, de la FSH est administrée pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines pour stimuler le développement des follicules ovariens et donc la production d'ovocytes.
- Surveillance des follicules : À partir du 10e jour du cycle, les effets de la stimulation de l'ovulation sont suivis toutes les 24 à 48 heures avec des prises de sang et une échographie pour surveiller la maturation des follicules. L'ovulation sera déclenchée par une injection d'hormone hCG lorsqu'ils auront atteint la bonne taille. Les autres traitements sont stoppés. Des échographies associées en général à des dosages sanguins hormonaux (taux d’oestradiol, de LH et de progestérone) permettent de suivre le traitement : c’est le monitorage. Lorsque le ou les follicules contenant l’ovocyte auront atteint la bonne taille et que le taux d’œstradiol sera suffisant, l’ovulation sera déclenchée par une injection d’hCG.
- Préparation du sperme : Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation au laboratoire, 2 heures avant l'intervention, et préparé pour l'insémination artificielle. S'il s'agit d'un don de sperme, les paillettes sont décongelées. La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d'un rapport sexuel.
- Insémination : L'insémination elle-même ne fait pas mal, elle est réalisée sans hospitalisation et ne nécessite pas d'anesthésie. Le médecin dépose les spermatozoïdes à l'intérieur de l'utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l'ovocyte. La femme peut alors rentrer chez elle et il ne reste plus qu'à attendre 14 jours avant de faire un test de grossesse. La patiente est installée en position gynécologique et peut être accompagnée de son conjoint ou de sa partenaire. À l’aide d’un cathéter qui sera inséré dans le col de l’utérus, la préparation de sperme sera déposée. C’est un geste rapide qui n’est pas censé être douloureux et ne nécessite pas d’anesthésie.
Dans quels cas l'insémination artificielle est-elle adaptée ?
Selon les résultats des différents examens du bilan de fertilité, l'insémination artificielle peut être proposée aux couples hétérosexuels, aux femmes célibataires et aux couples de femmes. Elle est particulièrement adaptée dans les situations suivantes :
- La femme souffre de troubles de l'ovulation ou d'altération de la glaire cervicale.
- L'homme est porteur d'une maladie génétique héréditaire ou souffre d'azoospermie, détectée par le spermogramme.
- Il n'y a pas de partenaire masculin : la femme est soit célibataire, soit en couple avec une autre femme.
Il faut par ailleurs que la femme dispose d'une réserve ovarienne suffisante de qualité et qu'une trompe soit perméable.
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Facteurs influençant les chances de réussite
De très nombreux paramètres jouent un rôle sur les chances de réussite de l'insémination artificielle, notamment l'âge de la femme, l'état de la réserve ovarienne, le profil médical et le nombre de tentatives. Le taux de réussite est faible, environ 10 % par cycle. Il est conseillé d'essayer cette technique pendant 3 à 4 mois, car la plupart des grossesses réussies sont obtenues au cours des premiers mois. Il faut laisser au moins un cycle de repos entre chaque tentative.
Le développement de la grossesse est tout à fait normal ; le risque de fausse couche, de naissance prématurée ou d'enfant atteint d'une malformation congénitale est le même que dans le cas d'une grossesse obtenue sans stimulation ovarienne.
Prise en charge financière
En France, l'insémination est prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale dans la limite de 6 tentatives par enfant.
La fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) représente 63 % des tentatives d'AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s'avère nécessaire.
Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d'insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés.
La fécondation a ensuite lieu in vitro, c'est-à-dire à l'extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37 °C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons.
Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l'utérus de la femme au moyen d'un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme, mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d'AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d'une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d'un seul embryon est ainsi passé de 34 % des cas en 2012 à 42,3 % en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d'accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8 % sur la même période.
Quand le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d'un transfert ultérieur. Plus de 90 % des embryons résistent à la décongélation.
La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67 % des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d'infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d'un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu'au transfert d'embryons.
L'accueil d'embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d'un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l'accueil sont en attente d'un embryon. Le don d'embryon repose sur l'anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n'y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l'enfant et ne connaîtra pas le couple receveur et le devenir de l'embryon.
Un protocole crescendo et des chances de succès variables
Lorsqu'un couple présente une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, il peut avoir recours à l'insémination artificielle. Après plusieurs échecs, en général 3 à 6, mais cela dépend des centres, le couple se voit proposer une fécondation in vitro. Si le sperme est de qualité trop altérée le jour de la tentative, ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès.
Il existe des contre-indications à l'insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée. Le délai d'accès à la fécondation in vitro dépend également de l'âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV qui offre de meilleures chances de succès.
L'assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu'à obtention d'une grossesse échographique, et à condition que l'âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse qui indiquent le succès de l'AMP, mais n'aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10 % à 22 % par tentative, en fonction des techniques utilisées.
Les enjeux de la recherche
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l'efficacité de l'AMP. Afin d'y parvenir, plusieurs voies sont l'objet de recherche :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder : Cette sélection passe par l'identification de marqueurs de qualité. L'IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement. L'IMSI a été utilisée au cours de 3 660 ICSI en 2015 (environ 9 % des ICSI réalisées).
L'importance de l'accompagnement
Le parcours de soins en AMP représente un moment important et parfois bouleversant. Il est essentiel de préserver votre qualité de vie et de rechercher un soutien psychologique si nécessaire. N'hésitez pas à faire des pauses, essayez de ne pas tout sacrifier pour le suivi de votre AMP dans votre vie de tous les jours. Vous pouvez avoir une vie sexuelle épanouie.
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