Introduction
Les anomalies d’insertion placentaire (AIP) constituent une cause significative de morbidité péri-partum. Elles sont observées dans environ 3,4 cas pour 1000 accouchements. Le placenta accreta, une forme particulière d'AIP, se caractérise par une infiltration anormale du tissu placentaire à travers le myomètre. La détection précoce de ces anomalies, en particulier chez les patientes présentant des facteurs de risque tels qu'un utérus cicatriciel (surtout s'il est bas inséré) ou un placenta prævia, est cruciale pour optimiser la prise en charge obstétricale et minimiser les complications potentielles. L'échographie, souvent associée au Doppler, joue un rôle central dans le diagnostic prénatal de ces anomalies.
Le Développement Normal du Placenta et Son Insertion
Pour comprendre les anomalies d'insertion, il est essentiel de connaître le développement normal du placenta. Le placenta mature se présente comme une galette échogène, homogène, d'une épaisseur de 15 à 30 mm. Il est localisé en périphérie de la cavité amniotique. Sa face utérine d’insertion et ses limites basses doivent être précisées. Au premier trimestre, on parle de trophoblaste à prédominance antérieure ou postérieure. Puis on parle de placenta postérieur ou antérieur, latéral droit ou gauche, ou fundique. Un placenta fundique est donc un placenta situé au fond de l’utérus, ce qui est considéré comme la position idéale. On étudie la masse placentaire par des coupes sagittales et transversales sériées afin d’en explorer toute la superficie. L’exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale. Cette dernière permet une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin. Le placenta bas inséré est défini selon Bessis par un placenta dont l’insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu’à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l’utérus, centré par l’Orifice Interne (OI) du col. Le placenta bas inséré antérieur écarte le fœtus et la poche amniotique du segment inférieur et de la vessie. Le placenta bas inséré postérieur sépare la présentation fœtale du promontoire de plus de 15 mm. Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l’utérus semble présenter une croissance nettement supérieure à celle du placenta, ce qui, en réalité, est dû à une réduction relative de la surface d’implantation placentaire ou fur et à mesure de l’évolution. À 20 SA, le placenta couvre à peu près 1/4 de la surface du myomètre. Près du terme, le placenta couvre 1/8ème seulement de cette surface myométriale. Le développement du placenta, en parallèle de la croissance utérine, donne une impression d’ascension placentaire (« migration placentaire »). La masse placentaire peut présenter des calcifications qui permettent une classification selon Grannum. Entre 35 et 37 SA, 26 % des placentas sont de grade III, 36 % entre 38 et 40 SA.
Anomalies d'Insertion Placentaire: Définitions et Types
Les anomalies d'insertion placentaire englobent un spectre de conditions où le placenta s'implante anormalement dans la paroi utérine. On parle aussi de placenta “bas inséré”. Dans ce cas de figure, le placenta recouvre partiellement ou totalement le col de l’utérus. Généralement diagnostiquée lors de l’échographie morphologique (ou 2e échographie) au second trimestre, cette mauvaise position placentaire peut cependant évoluer favorablement au cours de la grossesse, le placenta migrant petit à petit. En revanche, si elle demeure, elle contre-indique l’accouchement par voie basse et requiert la réalisation d’une césarienne, sans quoi le risque d’hémorragie de la délivrance est trop important. Il n’existe aucun moyen pour faire remonter le placenta.
Plus spécifiquement, le placenta accreta se décline en plusieurs formes selon la profondeur de l'invasion myométriale:
- Placenta Accreta: Le placenta est légèrement inséré jusque dans le myomètre. On parle de placenta accreta lorsque le placenta n’est pas séparable de l’utérus.
- Placenta Increta: Le placenta est complètement inséré dans le myomètre.
- Placenta Percreta: Le placenta atteint les organes voisins, notamment la vessie.
Ces anomalies d'insertion placentaire présentent un risque élevé d'hémorragie de la délivrance, car le placenta ne se détache pas normalement de la paroi utérine après l'accouchement.
Lire aussi: Preuve de filiation: L'Acte de Naissance expliqué
Diagnostic Échographique: Signes Évocateurs
L’échographie est l’examen de première intention pour le dépistage des anomalies d'insertion placentaire. Elle permet de visualiser un certain nombre de signes évocateurs, notamment:
- Interruption du liseré clair rétroplacentaire: Ce liseré représente l'interface normale entre le placenta et le myomètre. Son absence ou son irrégularité est un signe d'alerte.
- Lacunes placentaires: La présence de nombreuses lacunes intraplacentaires, visualisées comme des espaces vasculaires irréguliers, est un signe fréquent. L’échographie couplée au doppler est l’examen qui permet le dépistage, en visualisant de nombreuses lacunes intraplacentaires.
- Anomalies Doppler: L'étude Doppler peut révéler des flux sanguins anormaux dans la région placentaire, suggérant une invasion myométriale.
Rôle de l'IRM dans le Diagnostic
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est réalisée en seconde intention pour préciser les données de l’échographie, explorer les placentas accretas postérieurs et optimiser l’évaluation des formes percreta. L’IRM est actuellement un outil de seconde intention lorsque le diagnostic est incertain ou que le bilan d’extension dans la paroi myométriale ou les paramètres est incomplet en échographie. Le terme idéal pour la réalisation de cette IRM est autour de la 30e semaine de grossesse. Les principaux signes à rechercher sont des bandes sombres en T2, un bombement placentaire et l’interruption du liseré rétroplacentaire. Elle est particulièrement utile dans les cas suivants:
- Diagnostic incertain à l'échographie: Lorsque les images échographiques sont équivoques, l'IRM peut aider à confirmer ou à infirmer le diagnostic.
- Placenta accreta postérieur: L'IRM offre une meilleure visualisation des placentas situés sur la face postérieure de l'utérus, qui peuvent être difficiles à évaluer par échographie.
- Évaluation de l'extension de l'invasion myométriale (formes percreta): L'IRM permet de déterminer avec précision l'étendue de l'invasion placentaire et d'évaluer l'atteinte des organes adjacents, tels que la vessie.
Prise en Charge Obstétricale
Le diagnostic d’une anomalie d’insertion placentaire repose sur les données anamnestiques et de l’imagerie. Sa prise en charge relève d’une équipe entraînée au sein de centres spécialisés. Le diagnostic prénatal est capital pour optimiser la prise en charge obstétricale. Les anomalies d'insertion placentaire, en particulier le placenta accreta, nécessitent une prise en charge multidisciplinaire dans un centre spécialisé. La planification de l'accouchement doit être méticuleuse et peut inclure:
- Césarienne programmée: Une césarienne est généralement planifiée vers 35-36 semaines d'aménorrhée pour minimiser le risque de complications.
- Hystérectomie: Dans les cas de placenta accreta sévère, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour contrôler l'hémorragie et sauver la vie de la mère.
- Techniques de conservation utérine: Dans certains cas sélectionnés, des techniques de conservation utérine peuvent être envisagées, mais elles nécessitent une expertise particulière.
Lire aussi: Découvrez l'influence des images en noir et blanc
Lire aussi: Voyage fascinant du développement
tags: #image #echo #insertion #placentaire