L'accouchement est un processus physiologique complexe marquant la fin de la grossesse et le début de la vie extra-utérine pour le nouveau-né. Cet article vise à définir l'accouchement, à en décrire les différentes phases et à aborder les soins et la surveillance nécessaires tant pour la mère que pour l'enfant.
Définition de l'Accouchement
L'accouchement est défini comme l'ensemble des phénomènes qui entraînent l'expulsion du fœtus et de ses annexes (placenta et membranes) hors des voies génitales de la mère. Cette expulsion se produit à partir du moment où la grossesse atteint son terme théorique de 6 mois, soit 28 semaines d'aménorrhée (SA). Il est important de noter que les progrès de la médecine néonatale permettent désormais de prendre en charge des enfants prématurés nés avant 28 SA, tandis que la déclaration de naissance d'un enfant est légalement obligatoire dès 22 SA. Un accouchement est considéré à terme lorsqu'il a lieu entre le début de la 38e SA et la fin de la 42e SA. On qualifie d'eutocique un accouchement dont le déroulement est physiologique et normal.
Prise en Charge Initiale
Dans le cas où la poche des eaux se rompt avant le début du travail, on parle de rupture prématurée des membranes (RPM). Cette situation nécessite une hospitalisation afin de prévenir tout risque d'infection fœtale. Les mesures prises incluent l'utilisation de garnitures stériles après rasage de la vulve, la limitation des touchers vaginaux et l'administration d'antibioprophylaxie selon le terme de la grossesse et les protocoles du service hospitalier. Il est également recommandé à la patiente de rester allongée pour éviter une procidence du cordon ombilical (situation où le cordon se trouve devant le fœtus après la rupture des membranes).
Lors de l'admission, il est essentiel de vérifier le terme de la grossesse, la vitalité fœtale (par la recherche de mouvements actifs), et la présentation du fœtus (par palpation abdominale ou échographie). La patiente doit rester à jeun et en position allongée en cas de RPM. Elle est déshabillée et vêtue d'une chemise d'hôpital s'ouvrant dans le dos.
Déroulement de l'Accouchement
L'accouchement se déroule en plusieurs étapes distinctes :
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Le Travail
Le travail est caractérisé par des contractions utérines (CU) régulières, devenant progressivement plus douloureuses, intenses et fréquentes (toutes les 5 à 10 minutes au début, puis toutes les 3 à 5 minutes). Ces contractions entraînent des modifications cervicales : le col de l'utérus se centre, s'efface et se dilate. L'effacement du col correspond à une réduction progressive de sa longueur, passant d'environ 3 cm à 0 cm. Il est important de noter la fréquence, l'intensité (évaluation de la douleur) et la durée des contractions utérines. L'état de la poche des eaux (PDE) doit également être décrit, en notant la couleur du liquide amniotique en cas de rupture.
L'Expulsion
L'expulsion est l'ensemble des mécanismes qui permettent la sortie du fœtus. Ces mécanismes comprennent :
- L'engagement : Passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit supérieur du bassin.
- La descente : Passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit moyen du bassin.
- Le dégagement (ou expulsion) : Passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit inférieur du bassin osseux et musculaire.
La rotation de restitution de la tête permet le dégagement de l'épaule. L'épaule antérieure se dégage en premier, suivie de l'épaule postérieure.
L'épisiotomie, incision chirurgicale du périnée, peut être pratiquée au début de l'ampliation du périnée (distension des fibres musculo-aponévrotiques périnéales) pour prévenir sa déchirure complète et protéger le sphincter anal lors de l'expulsion. Elle peut être réalisée de façon médio-latérale ou médiane.
La Délivrance
La délivrance est l'expulsion des annexes fœtales (placenta et membranes) hors des voies génitales, généralement dans les 30 minutes suivant l'expulsion du fœtus. Elle peut être spontanée, grâce aux efforts expulsifs de la mère, ou dirigée, avec injection d'ocytociques lors du dégagement des épaules du fœtus. Il est crucial de s'assurer de l'intégrité du placenta et des membranes expulsés. En cas de rétention placentaire, une révision utérine est nécessaire pour prévenir une hémorragie de la délivrance.
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Soins Immédiats au Nouveau-Né
Les premiers soins prodigués au nouveau-né visent principalement à prévenir l'hypothermie. Il est essentiel de l'essuyer et de le sécher immédiatement après la naissance, avant de le placer sur le ventre de sa mère, recouvert d'un lange sec.
Surveillance Post-Accouchement
La durée minimale de surveillance de la mère en salle de naissance est de deux heures après l'accouchement, avant qu'elle ne puisse regagner sa chambre. Cette surveillance comprend le contrôle des constantes vitales (pouls, tension artérielle, température), de la coloration de la peau, de la diurèse, de la rétraction utérine et des saignements vulvaires, qui doivent rester inférieurs à 500 ml.
Suites de Couches
Les suites de couches correspondent à la période post-partum, durant laquelle l'organisme de la mère se rétablit progressivement.
- Involution utérine : Elle est rapide les deux premières semaines, puis plus lente pour se terminer en environ deux mois. Elle est favorisée par les contractions utérines, souvent plus douloureuses et fréquentes chez les femmes ayant déjà eu des enfants (multipares) et pendant l'allaitement (tranchées).
- Lochies : Ce sont des écoulements vaginaux sanglants, puis séro-sanglants et enfin séreux, qui durent entre trois et quatre semaines. En cas de fièvre associée à des lochies fétides, une endométrite doit être suspectée, nécessitant des prélèvements et une antibiothérapie adaptée.
- Récupération périnéale : Elle dépend de la façon dont s'est déroulé l'accouchement, de la présence ou non d'une épisiotomie ou de lésions périnéales.
Complications Possibles
Plusieurs complications peuvent survenir durant le post-partum immédiat :
- Rétention urinaire.
- Constipation : Fréquente, elle doit être prévenue par un lever précoce, une alimentation variée riche en fibres et en eau.
Montée de Lait et Allaitement
La montée de lait est due à la chute brutale du taux de progestérone après l'accouchement, ce qui entraîne une augmentation rapide de la prolactine et une production abondante de lait. Lors de l'allaitement maternel, la sécrétion de lait est maintenue par la succion du mamelon lors des mises au sein régulières (environ toutes les trois heures). Les complications de l'allaitement peuvent inclure l'apparition de crevasses, d'engorgement mammaire (plus fréquent la première semaine), voire de lymphangites, de galactophorites et d'abcès. L'allaitement artificiel nécessite la prise de bromocriptine pour inhiber la montée laiteuse.
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Baby Blues
Un état dépressif transitoire, souvent appelé "baby blues", est fréquent vers le troisième jour du post-partum, coïncidant souvent avec la montée de lait. Le soutien de l'entourage est essentiel pour une évolution favorable de cet état.
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