Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA), également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), offre une lueur d'espoir aux couples et aux femmes seules confrontés à des difficultés de conception. Ces techniques médicales, en constante évolution, permettent de manipuler un ovule et un spermatozoïde pour augmenter les chances de grossesse. Cet article vise à fournir un aperçu complet de la PMA, de ses différentes techniques à ses aspects éthiques et juridiques, en passant par les facteurs de succès et les défis potentiels.
Qu'est-ce que la Procréation Médicalement Assistée (PMA) ?
La Procréation Médicalement Assistée (PMA) ou Assistance Médicale à la Procréation (AMP) regroupe l’ensemble des techniques permettant de concevoir un enfant avec l’assistance de la médecine. Ces techniques consistent à manipuler un ovule et un spermatozoïde afin d’obtenir une grossesse. La PMA est une solution proposée aux personnes qui ont des difficultés pour concevoir naturellement un enfant.
Depuis le 2 août 2021, la PMA est accessible à toutes les femmes qui ont un projet de maternité, qu’elles soient en couple avec un homme, une femme ou qu’elles soient célibataires. C’est la loi relative à la bioéthique, également appelée « PMA pour toutes », qui précise qu’aucune « discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
Le recours à la PMA est légal en France depuis 1994. La loi a marqué la volonté d’encadrer la PMA au nom de l’intérêt de l’enfant. L’article L 2141-1 CSP (Code de la santé publique) précise que « L’assistance médicale à la procréation s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle.
Les différentes techniques de PMA
Il existe en effet 3 techniques différentes permettant d’aboutir à une grossesse médicalement assistée : l’Insémination Intra-Utérine (IIU), la Fécondation In Vitro (FIV) et l’accueil d’embryon. Plusieurs méthodes de procréation peuvent être utilisées, selon les résultats des examens complémentaires et l’origine de l’infertilité du couple.
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L'Insémination Artificielle (IA) ou Insémination Intra-Utérine (IIU)
C’est la technique la plus ancienne et la plus simple à pratiquer. Elle consiste à déposer le sperme du conjoint ou d’un donneur de spermatozoïdes directement dans l’utérus ou dans le col de l’utérus de la femme, au moment de son ovulation. L’insémination reproduit donc les conditions d’un rapport sexuel « classique », mais sous assistance médicale.
Elle est précédée d’une stimulation ovarienne de la femme, afin d’augmenter sa fécondité. Cette stimulation peut être sous forme orale (comprimés hormonaux) ou d’injections hormonales. L’insémination artificielle se déroule sans anesthésie ni hospitalisation, à l’aide d’un cathéter très fin.
L’Insémination Intra-Utérine, encore appelée insémination artificielle, est la technique généralement proposée lorsque l’on souhaite réaliser une PMA pour la première fois. Elle consiste à la mise en contact, directement dans l’utérus, de plusieurs spermatozoïdes et d’un ovocyte. L’ovocyte résulte d’une stimulation ovarienne avec des hormones afin de permettre le bon développement des follicules. Les spermatozoïdes, quant à eux, peuvent provenir du recueil du sperme en laboratoire ou sont prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines en cas d’absence de spermatozoïdes dans l’échantillon (azoospermie). Il est également possible de faire appel à un donneur en cas d’infertilité masculine.
L’IIU est indiquée dans les cas suivants :
- Spermatozoïdes avec une faible mobilité
La Fécondation In Vitro (FIV)
La Fécondation In Vitro consiste à mettre en présence ovocytes et spermatozoïdes en vue de fécondation, in vitro, c’est-à-dire dans des petites boites contenant un milieu de culture spécifique au laboratoire spécialisé en biologie de la reproduction. Pour cela, il faut des spermatozoïdes prélevés le jour même au laboratoire (comme pour un spermogramme) et des ovocytes fécondables, c’est-à-dire matures.
Cette technique consiste à provoquer la fécondation hors de l’utérus de la femme, autrement dit « in vitro » en laboratoire. Avant cela, la FIV démarre aussi par une stimulation ovarienne. Une fois l’ovulation planifiée, la ponction folliculaire est ensuite effectuée par voie vaginale, sous contrôle échographique et anesthésie locale ou générale. Les follicules prélevés partent en laboratoire afin de sélectionner ceux qui contiennent un ovocyte.
Nouvelle étape : les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un liquide nutritif, puis déposés dans un incubateur mis à température corporelle (37°C). Les embryons ainsi conçus sont transférés dans l’utérus de la femme 2-3 jours plus tard.
Comme son nom l’indique, la rencontre d’un ovocyte et d’un spermatozoïde est recréée « in vitro », c’est-à-dire en laboratoire (à l’inverse de « in vivo », qui signifie dans le corps). Le but est d’obtenir un embryon qui sera transféré dans la cavité utérine pour continuer son développement.
Les étapes d’un protocole de FIV sont les suivantes :
- Étape 1 : la stimulation ovarienne (ou hormonale)
La stimulation ovarienne (ou « induction de l’ovulation ») consiste à faire mûrir les ovocytes.Pour que les ovocytes soient fécondables, on administre un traitement de stimulation hormonale destiné à les faire mûrir en synchrone pour à recueillir plusieurs ovocytes matures le jour de la ponction des ovaires. Ce traitement se fait par injections sous-cutanées quotidiennes. Il nécessite une surveillance échographique (faite au cabinet) et des dosages hormonaux réalisés par prise de sang au laboratoire. Afin de diminuer la pénibilité du traitement, nous limitons au maximum les examens de surveillance, mais ceux-ci sont nécessaires pour individualiser et adapter en permanence le traitement et ainsi vous garantir les meilleures chances de succès.
- Étape 2 : la ponction ovarienne
La ponction ovarienne consiste à récupérer les ovocytes. Elle se fait sous guidage échographique : on place un guide sur une sonde d’échographie endovaginale et on ponctionne au moyen d’une longue aiguille chaque follicule mature pour recueillir l’ovocyte et le liquide folliculaire. Les prélèvements sont conservés dans une valise thermostatée à 37 °C pendant toute la durée de la procédure afin de ne pas créer de choc thermique. Tous les tubes sont identifiés, comptés et apportés de façon sécurisée au laboratoire. Les ovocytes seront ensuite comptés, leur qualité sera évaluée et ils seront mis en fécondation avec les spermatozoïdes (préalablement sélectionnés).La ponction se fait au bloc opératoire sous une brève anesthésie (générale, le plus souvent, mais d’autres anesthésies sont possibles).
- Étape 3 : le transfert embryonnaire
Le transfert embryonnaire signifie que l’on replace un ou deux embryons dans la cavité utérine.Il se fait en général 3 à 6 jours après la ponction, à condition qu’on ait obtenu au moins un embryon de bon développement morphologique (cette qualité est appréciée au microscope par les Biologistes). Un ou deux embryons pourront être replacés dans l’utérus au moyen d’un petit cathéter (tube) fin et souple. Ce geste est fait au laboratoire, dans une salle dédiée. Il est généralement totalement indolore. Une fois le transfert fait, pas de crainte : les embryons sont replacés dans les petits replis de la muqueuse utérine, ils ne peuvent pas tomber ! Vous pouvez donc reprendre le cours de votre vie, en évitant les toxiques (alcool, tabac, médicaments interdits pendant la grossesse…). Il n’y a pas, en règle générale, de raison scientifique de restreindre votre activité, sauf si vous avez des douleurs ou si vous en ressentez le besoin. Sauf dans des cas particuliers, les rapports sexuels ne sont pas interdits au décours du transfert embryonnaire.
La FIV est indiquée dans les cas suivants : La récupération des gamètes est essentielle pour la fécondation. Pour cela on réalise un recueil de sperme et on prélève des ovocytes (par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale). Il existe une alternative pour les personnes infertiles : il est en effet possible de faire appel à des dons de spermatozoïdes et/ou d’ovocytes.
La FIV ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) ou IMSI
Cette technique est une fécondation in vitro plus précise et donc plus efficace. L’ovocyte (sélectionné au préalable) est manipulé : la « couronne » de cellules qui l’entoure est retirée, afin de visualiser la zone où aura lieu la micro-injection du spermatozoïde. Tout s’effectue sous contrôle microscopique : une micropipette permet au biologiste de maintenir l’ovocyte et d’aspirer puis d’y injecter le spermatozoïde. L’opération se renouvelle pour chaque ovocyte fécondable. Puis, l’ovocyte est placé dans une boîte de culture et dans un incubateur, comme pour la FIV classique.
Une autre étape est possible pour sélectionner les spermatozoïdes : les prélever directement dans les voies génitales masculines ou dans les testicules, en cas d’azoospermie.
Technique permettant l’injection d’un unique spermatozoïde directement dans le cytoplasme de l’ovocyte à l’aide d’une micropipette. Variante de l’ICSI : le spermatozoïde le plus compétent est sélectionné à l’aide d’un microscope grossissant x10 000. L’IMSI est plus longue à réaliser mais bénéficie d’un taux de réussite plus élevé que l’ISCI.
La FIV ISCI / IMSCI est indiquée dans les cas suivants :
- Anomalie des spermatozoïdes
L'Accueil d'Embryon
Cette technique s’effectue à partir d’embryons congelés qui n’ont pas fait l’objet d’un transfert immédiat après la FIV.
En cas d’une double infertilité dans le couple (infertilité concernant les deux partenaires), il existe l’alternative de l’accueil d’un embryon congelé. Les couples ayant réalisés des FIV ont en effet la possibilité de congeler les embryons, de haute qualité, qui n’ont pas été utilisés. Lorsqu’ils n’ont plus de projet d’une future grossesse, ils peuvent les donner s’ils le souhaitent. Ce don doit respecter 3 critères : la gratuité, le volontariat et l’anonymat.
L’accueil d’embryon est indiqué dans les cas suivants :
- En cas de double infertilité : féminine et masculine
Le Don de Gamètes
Quelle que soit la technique d’AMP utilisée, elle est susceptible d’utiliser des ovocytes ou des spermatozoïdes provenant d’une donneuse ou d’un donneur. C’est pourquoi donner ses ovocytes et ses spermatozoïdes est essentiel pour les couples ou femmes seules désirant concevoir un enfant mais ne le pouvant pas. D’autant plus que les besoins de ces personnes augmentent d’année en année.
Le processus pour donner ses gamètes commence de la même manière pour les hommes et les femmes : un premier rendez-vous avec l’équipe médicale du centre de dons pour s’informer et donner son consentement. Le prélèvement dure 10 minutes, suivi d’une surveillance médicale pendant 3 heures. Pour les hommes, 3 à 5 jours d’abstinence sexuelle sont requis avant de recueillir les spermatozoïdes par masturbation au centre de dons. Un test pour évaluer la qualité des gamètes et leur résistance à la congélation est effectué. Plusieurs recueils de spermatozoïdes provenant d’un même donneur doivent être effectués. Un entretien médical a lieu 6 mois après le dernier recueil pour une prise de sang effectuée afin de contrôler les tests sérologiques (hépatites, VIH…), avant que le don de spermatozoïdes ne soit utilisé.
Modalités d’accès à la PMA
La PMA s’adresse aux :
- couples hétérosexuels infertiles ;
- couples lesbiens ;
- femmes seules cisgenres.
Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non.
En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent : un obstétricien pour les prélèvements d’ovocytes ; un médecin , un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes ; un médecin biologiste ; un psychiatre ou un psychologue et un assistant social.Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
Facteurs de succès et statistiques
On estime le taux de réussite de PMA entre 10 et 22 %. Statistiquement, les PMA qui ont le plus de chances de succès sont les FIV-ICSI (une FIV avec micro-injection plus précise) avec 22 % de chances.
Les taux de grossesse varient en fonction de nombreux paramètres entre 25 et 40 % par cycle. Le pourcentage de réussite en FIV varie selon plusieurs critères, dont l’âge :
- Classe 18-30 ans : 40,80 %
- Classe 31-37 ans : 38,20 %
- Classe 38-40 ans : 17,80 %
- Classe 41-43 ans : 18 %
Malheureusement non ! Même si on replace des embryons de bon développement (les Biologistes nous renseigneront sur leur qualité), au bon endroit (dans un utérus bien « préparé »), il faut encore qu’ils poursuivent leur développement après le transfert. On estime que le taux d’implantation des embryons varie de 10 à 40 % en fonction de leur qualité.
Aspects financiers
En France, la PMA est 100 % prise en charge par l’Assurance maladie (jusqu’à 6 inséminations et 4 tentatives de FIV). L’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Conseils pour se préparer à une PMA
- Peu importe votre parcours PMA, renseignez-vous et anticipez les prochaines étapes de celui-ci. Être bien informée vous aidera à comprendre le déroulé et les enjeux de votre traitement.
- Pour préserver votre fertilité, éliminez les perturbateurs endocriniens et ingrédients controversés de votre quotidien. Pour les produits ménagers, le vinaigre blanc est votre meilleur allié !
- Ayez une hygiène de vie plus saine. Vous n’êtes pas obligée de manger de la salade tous les jours non plus ! Évitez l'exposition au tabac et la consommation d’alcool.
- Confiez-vous à votre entourage proche. Pour vider son sac, trouver du réconfort, partager ses joies et ses peines…
- Préparez-vous aux potentiels effets secondaires des traitements, notamment en cas de stimulation ovarienne.
- Ayez recours à des activités relaxantes : le yoga, la sophrologie, la méditation… ce qui vous fait du bien !
Les enjeux de la recherche
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité. L’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement. L’IMSI a été utilisée au cours de 3 660 ICSI en 2015 (environ 9% des ICSI réalisées). Par ailleurs, une équipe Inserm au CHU de Montpellier travaille sur un marqueur qui permettrait d’augmenter les chances de succès de FIV : l’ADN libre. Il provient de cellules dégradées et se retrouve dans le sang et les liquides biologiques. Plus sa concentration est importante, plus les cellules de l’organisme ont été stressées. Les chercheurs constatent, dans leur service, que les femmes qui ont un taux élevé d’ADN libre dans leur liquide folliculaire ont souvent une réserve ovarienne pauvre, des syndromes polykystiques et moins de chances de tomber enceinte. Ainsi, en analysant la concentration d’ADN libre dans le l…
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