L'accouchement est un processus complexe et intense, culminant avec la naissance du bébé. Cependant, l'aventure n'est pas tout à fait terminée à ce stade. Une étape cruciale suit immédiatement : la délivrance, c'est-à-dire l'expulsion du placenta. Cette phase post-partum immédiate exige une surveillance attentive de la part de la sage-femme pour assurer la sécurité et la santé de la mère. Cet article explore en détail ce que la sage-femme surveille après la délivrance du placenta, les différents aspects de ce processus et les potentielles complications.
Qu'est-ce que la Délivrance?
La délivrance est la dernière étape du travail, survenant dans les minutes qui suivent la naissance du bébé. Durant la grossesse, le placenta joue un rôle vital en assurant l'alimentation et l'oxygénation du bébé. Après la naissance, il devient inutile et doit être expulsé. La délivrance implique le décollement du placenta de la paroi utérine, suivi de son expulsion par le vagin. Ce processus est facilité par des contractions utérines post-partum, bien que moins intenses que celles du travail.
Les Étapes de la Délivrance
La délivrance se déroule généralement en trois phases distinctes :
- Le Décollement : Après la sortie du bébé, l'utérus se rétracte, réduisant la surface à laquelle le placenta est attaché. Environ 15 minutes après la naissance, les contractions utérines reprennent, contribuant à la formation d'un hématome derrière le placenta, le séparant ainsi de la paroi utérine.
- L'Expulsion : Sous l'effet des contractions et de son propre poids, le placenta descend dans le vagin et est expulsé. Cette expulsion est souvent spontanée lors d'une poussée. La sage-femme peut aider en exerçant une pression douce au-dessus du pubis tout en soutenant le placenta via le cordon ombilical.
- L'Hémostase : Une fois le placenta expulsé, l'utérus se contracte à nouveau, ce qui permet de ligaturer les petits vaisseaux sanguins qui alimentaient le placenta, stoppant ainsi les saignements.
La Surveillance de la Sage-Femme Pendant la Délivrance
La sage-femme joue un rôle central dans la gestion de la délivrance. Elle surveille attentivement plusieurs aspects pour s'assurer que le processus se déroule sans complications :
- Les Contractions Utérines : La sage-femme observe la reprise des contractions après la naissance du bébé, car elles sont essentielles au décollement et à l'expulsion du placenta.
- Les Signes de Décollement Placentaire : Plusieurs signes indiquent que le placenta se décolle correctement, notamment l'apparition d'un léger saignement au niveau de la vulve, l'allongement du cordon ombilical et la remontée du fond utérin au-dessus de l'ombilic.
- La Manœuvre de Refoulement de l'Utérus : Cette manœuvre consiste à appuyer une main au-dessus du pubis tout en refoulant l'utérus vers le haut. Si le cordon ne bouge pas, cela suggère que le placenta est bien décollé.
- Le Toucher Vaginal : Un toucher vaginal peut être effectué pour vérifier la présence du placenta dans le vagin.
- L'Intégrité du Placenta : Une fois expulsé, le placenta est examiné minutieusement pour s'assurer qu'il est complet et qu'aucun fragment n'est resté dans l'utérus. La sage-femme vérifie l'insertion du cordon, le nombre de vaisseaux (normalement une veine et deux artères) et l'absence de fragments manquants. Les cotylédons, présents à la surface de la galette placentaire, sont examinés pour vérifier leur continuité.
Les Différentes Approches de la Délivrance
La sage-femme peut adopter différentes approches pour accompagner la délivrance :
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- La Délivrance Spontanée : Elle se produit sans aucune intervention médicale.
- La Délivrance Naturelle : Elle se fait naturellement, mais avec des gestes non intrusifs pour aider le processus, comme le clampage précoce du cordon ombilical.
- La Délivrance Dirigée : Elle implique l'injection d'ocytocine pour intensifier les contractions et accélérer la délivrance, particulièrement en présence de facteurs de risque d'hémorragie.
- La Délivrance Artificielle: Si la délivrance n'a pas eu lieu dans la demi-heure suivant l'accouchement, une extraction manuelle du placenta peut être nécessaire pour réduire le risque d'hémorragie.
Les Complications Possibles et Leur Surveillance
La délivrance est une étape sous haute surveillance en raison du risque de complications, notamment l'hémorragie du post-partum. Si le placenta n'est pas expulsé complètement, l'utérus ne peut pas se contracter efficacement, ce qui peut entraîner une perte de sang excessive.
- Hémorragie de la Délivrance : On considère qu’il y a hémorragie de la délivrance si la perte de sang dépasse les 500 ml. La rétention de fragments placentaires peut empêcher l'utérus de se contracter correctement, provoquant une hémorragie. Dans ce cas, une révision utérine peut être nécessaire.
- Rétention Placentaire : La rétention partielle du placenta se produit lorsque le placenta reste attaché à l'utérus, en totalité ou en partie. Cela augmente le risque d'hémorragie et nécessite une délivrance artificielle.
- Révision Utérine : Si un fragment de placenta est manquant, une révision utérine est pratiquée pour retirer les restes placentaires de l'utérus. Cette procédure peut être effectuée sous anesthésie locale ou générale. La sage-femme introduit une main dans l'utérus pour décoller et retirer les fragments restants. Après la révision, une surveillance est essentielle pour contrôler la rétraction utérine et l'absence de saignements excessifs.
- Inversion Utérine : Bien que rare, l'inversion utérine se produit lorsque l'utérus se retourne sur lui-même pendant la délivrance. Cela peut provoquer une hémorragie sévère et nécessite une intervention médicale immédiate.
- Infection : Une infection de l'utérus, appelée endométrite, est une complication potentielle après une révision utérine ou une délivrance artificielle.
L'Examen du Placenta
L'examen du placenta après son expulsion est une étape cruciale. La sage-femme examine attentivement les deux faces du placenta :
- Face Maternelle : Elle vérifie l'absence de trous ou de zones manquantes, ce qui pourrait indiquer qu'un morceau de placenta est resté dans l'utérus.
- Face Fœtale : Elle s'assure que les membranes sont complètes et qu'aucun vaisseau ne court à leur surface, ce qui pourrait signaler la présence d'un cotylédon aberrant.
Le Post-Partum Immédiat
Après la délivrance, la mère reste en salle d'accouchement pendant au moins deux heures pour une surveillance continue. L'équipe médicale surveille de près les saignements, la tension artérielle, le pouls et la température de la mère. Le point le plus important à surveiller est la survenue de l’hémorragie du postpartum. En même temps, si l’examen de votre bébé est normal, vous pourrez le garder contre vous et faire du peau-à-peau pour le réchauffer.
La Révision Utérine : Quand et Pourquoi?
La révision utérine est une procédure visant à s'assurer que l'expulsion du placenta est complète et que la cavité utérine est exempte de tout élément placentaire, de membrane ou de caillots sanguins. Elle est pratiquée dans les situations suivantes :
- Hémorragie de la Délivrance : En cas de perte de sang excessive après l'accouchement, la révision utérine permet d'éliminer les fragments placentaires qui pourraient empêcher l'utérus de se contracter correctement.
- Rétention Placentaire : Si le placenta n'est pas expulsé complètement, la révision utérine est nécessaire pour retirer les fragments restants.
La révision utérine est réalisée manuellement par un médecin ou une sage-femme, sous anesthésie générale ou péridurale. Après avoir désinfecté la zone vaginale, le professionnel de santé introduit une main dans l'utérus pour explorer la cavité et retirer tout fragment placentaire restant. Après la procédure, des médicaments peuvent être administrés pour favoriser la rétraction utérine.
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Les Risques et Complications de la Révision Utérine
Bien que généralement sûre, la révision utérine comporte certains risques potentiels, notamment :
- Infection : Une infection de l'utérus (endométrite) est l'une des complications les plus courantes.
- Hémorragie : Une hémorragie excessive peut survenir après la procédure.
- Lésions de l'Utérus : Il existe un risque de blessure ou de perforation de l'utérus pendant la procédure, bien que cela soit rare.
- Traumatisme Psychologique : Certaines femmes peuvent éprouver un traumatisme psychologique à la suite de cette procédure invasive.
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