L'attente de jumeaux est une aventure unique, souvent remplie d'excitation mais aussi d'inquiétudes. Une grossesse gémellaire est considérée comme une grossesse à risque, nécessitant une surveillance médicale accrue. Cet article vise à explorer en détail les risques potentiels associés à l'accouchement de jumeaux, les facteurs qui influencent le déroulement de l'accouchement et les précautions à prendre pour assurer la sécurité de la mère et des bébés.
Grossesse gémellaire : une attention particulière
Les grossesses gémellaires représentent environ 2 % de toutes les grossesses et sont en augmentation en raison des progrès de la médecine, de l'âge maternel plus avancé et du recours accru à la procréation médicalement assistée (PMA). Ces grossesses nécessitent une surveillance et une attention particulières en raison de l'augmentation de la morbidité et de la mortalité maternelles et fœtales.
Lorsqu'une femme attend des jumeaux, on parle de grossesse gémellaire. Les jumeaux peuvent être monozygotes (vrais jumeaux), issus de la division d'un seul œuf et partageant le même patrimoine génétique, ou dizygotes (faux jumeaux), issus de la fécondation de deux ovules distincts. Le plus important est de déterminer si chaque fœtus a son propre placenta (grossesse bichoriale) ou s'ils partagent le même placenta (grossesse monochoriale).
Les risques associés à la grossesse gémellaire
Plusieurs risques sont associés aux grossesses gémellaires, nécessitant un suivi médical rapproché et adapté tout au long de la grossesse.
Prématurité
La prématurité est la principale complication des grossesses gémellaires. Environ 50 % des jumeaux naissent avant 37 semaines d'aménorrhée (SA), soit avant le 9e mois, et 17 % avant 32 SA (8e mois). La prématurité est principalement liée à la distension utérine : à 32 SA, l'utérus a déjà la taille de celui d'une femme enceinte d'un seul enfant à terme. Les contractions utérines peuvent survenir tôt pendant la grossesse, entraînant une menace d'accouchement prématuré (MAP). Dans certains cas, il peut y avoir une rupture précoce de la poche des eaux (RPM). La prématurité peut également être induite en raison de pathologies affectant l'un ou les deux fœtus, nécessitant une naissance précoce.
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Les femmes enceintes de jumeaux accouchent en moyenne un mois plus tôt. On considère qu'un accouchement est "avant terme" s'il se produit avant 35 semaines d'aménorrhée, contre 37 pour un enfant unique.
Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
Le retard de croissance intra-utérin, ou hypotrophie, est la deuxième complication la plus fréquente des grossesses gémellaires après la prématurité. On parle de RCIU lorsqu'il existe un écart de poids d'au moins 30 % entre les deux bébés, ce qui peut nécessiter un déclenchement précoce de l'accouchement ou une césarienne.
Syndrome transfuseur-transfusé (STT)
Le syndrome transfuseur-transfusé (STT) est une complication spécifique aux grossesses monochoriales, où les jumeaux partagent le même placenta. Dans environ 15 % des cas, le placenta n'est pas partagé équitablement, entraînant un déséquilibre du débit sanguin entre les deux bébés. Un jumeau devient "donneur" et l'autre "receveur". Le STT peut être très dangereux, voire fatal pour les deux jumeaux.
Risques cardiaques pour la mère
Les grossesses gémellaires augmentent le risque de complications cardiaques pour la mère. Une étude a révélé que les femmes enceintes de jumeaux et ayant une pression artérielle normale ont deux fois plus de risques d'être hospitalisées pour un problème cardiovasculaire par rapport à celles ayant une grossesse simple. Ce risque est même multiplié par huit pour les femmes enceintes souffrant déjà d'hypertension. Le cœur de la future maman travaille 20 % de plus lorsqu'elle attend des jumeaux.
Déroulement de l'accouchement
Le moment de l'accouchement est généralement planifié entre 37 et 39 SA, voire plus tôt (un mois avant le terme théorique) pour les grossesses monochoriales. Le mode d'accouchement est discuté en fonction des antécédents de la patiente, de la présentation des fœtus et d'éventuelles pathologies de la grossesse.
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Voie basse ou césarienne ?
Aucune voie d'accouchement n'est privilégiée de manière systématique. Environ la moitié des femmes enceintes de jumeaux accouchent par voie basse et l'autre moitié par césarienne. La césarienne peut être programmée ou réalisée en urgence si des complications surviennent pendant le travail.
Plusieurs facteurs influencent la décision du mode d'accouchement :
- Présentation des fœtus : Lorsque les deux jumeaux sont en présentation céphalique (tête en bas), la voie basse est généralement privilégiée. En cas de présentation céphalique pour le premier jumeau et non-céphalique pour le second, le mode d'accouchement optimal est plus controversé, surtout en cas de prématurité. Si le premier jumeau est en présentation podalique (siège), la césarienne est souvent recommandée en raison du manque de données épidémiologiques fiables.
- Poids des fœtus : La voie basse est généralement favorisée lorsque les poids de naissance sont supérieurs à 1 500 g. La prudence s'impose à terme lorsque le poids fœtal estimé du second jumeau est supérieur à celui du premier et avant 32 SA en raison du risque majoré de difficultés d'extraction fœtale.
- Complications pendant le travail : Il peut arriver qu'un accouchement débute par voie basse pour le premier jumeau, mais doive se terminer par une césarienne pour le second enfant s'il éprouve plus de difficulté à sortir.
Accouchement par voie basse : les options pour le second jumeau
Lorsque la voie basse est acceptée, deux options sont possibles pour l'accouchement du second jumeau :
- Attitude interventionniste : Vise à réduire au maximum le délai entre les deux naissances, en réalisant des manœuvres obstétricales pour aider le second jumeau à sortir.
- Attitude "d'expectative" : Respecte le mécanisme physiologique (intervalle libre) dont l'objectif est d'éviter les manœuvres obstétricales.
Les études comparatives semblent plutôt favoriser une approche active autorisant les manœuvres intra-utérines. La version par manœuvre externe (VME) n'est pas recommandée, et la césarienne sur le second jumeau doit rester une solution de dernier recours réservée à la rétraction cervicale avec souffrance fœtale, la procidence du cordon, ou l'échec des manœuvres d'extraction.
La péridurale : souvent recommandée
Même en cas d'accouchement par voie basse, la péridurale est souvent recommandée en raison du risque plus élevé de césarienne et de "manœuvres" obstétricales.
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L'importance de l'équipe médicale
L'accouchement gémellaire est un accouchement à haut risque, surtout pour le second jumeau dont la mortalité périnatale est majorée. Il est donc essentiel de disposer d'une équipe médicale expérimentée et bien préparée. L'équipe médicale mise en place lors d'un accouchement gémellaire est plus importante que lors d'un accouchement d'un singleton. Elle comprend généralement un obstétricien, des sages-femmes et des pédiatres.
Précautions particulières pendant la grossesse
Une femme enceinte de jumeaux doit prendre des précautions particulières pendant sa grossesse :
- Suivi médical rapproché : La patiente aura un suivi médical rapproché et ajusté pendant toute la grossesse, avec des consultations et des échographies plus fréquentes.
- Analyses sanguines régulières : Des analyses sanguines régulières seront prescrites pour rechercher l'anémie ou le diabète gestationnel.
- Repos : Un repos précoce sera peut-être nécessaire pour éviter les contractions et la prématurité.
- Limitation des activités et des trajets en voiture : Il est conseillé de restreindre plus rapidement les activités et les trajets en voiture.
- Préparation à l'allaitement : L'allaitement peut être plus difficile avec des jumeaux, il est donc important de se préparer et de demander de l'aide si nécessaire.
Après l'accouchement
La difficulté majeure de la grossesse gémellaire réside souvent dans l'après, le retour à la maison, la fatigue et l'allaitement. Il est important de trouver de l'aide extérieure pour faire face à ces défis.
Les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité maternelle en France pendant l'année qui suit l'accouchement. Il est donc nécessaire de maintenir un suivi médical pendant cette période.
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