Découvrez Tout sur le Protocole de Soins PMI : Définition Essentielle et Enjeux Clés

La qualité de la relation parent-enfant dès les premiers jours de vie est un facteur déterminant pour le développement et la santé future de l'enfant. Conscientes de cette réalité, et des inégalités sociales qui peuvent affecter cette relation, les institutions de santé publique ont développé des protocoles de soins spécifiques, tels que ceux mis en œuvre par les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI). Cet article se propose d'explorer la définition et les enjeux de ces protocoles, en s'appuyant notamment sur l'exemple de l'intervention PANJO.

L'importance du lien d'attachement

Le besoin de sécurité affective est un besoin fondamental pour le tout-petit, au même titre que se nourrir ou dormir. La qualité des liens d’attachement du bébé envers son parent va impacter sur son développement psycho-affectif à court et long terme. Le lien d’attachement se construit au fil des interactions quotidiennes entre un donneur de soins et le bébé, notamment lorsque l’enfant se retrouve en situation de détresse et qu’il se tourne vers l’adulte pour retrouver un sentiment de sécurité. L’établissement de liens d’attachement sécurisant bébé-parent favorise chez l’enfant son autonomie, sa flexibilité, sa confiance en soi et en l’autre, et contribue donc à son développement global.

Définition d'un protocole de soins PMI

Un protocole de soins PMI est un ensemble de directives et de procédures standardisées, élaborées par les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI), visant à assurer un suivi médical, psychologique et social optimal des femmes enceintes, des nouveaux parents et des enfants de moins de six ans. Ces protocoles sont conçus pour prévenir les risques, dépister précocement les difficultés et accompagner les familles dans leur rôle parental.

Ces protocoles de soins visent à réduire les inégalités en matière de santé et de développement de l'enfant, en offrant un soutien renforcé aux familles les plus vulnérables. Ils s'inscrivent dans une démarche de prévention précoce, en agissant dès la grossesse et les premiers mois de vie de l'enfant, période cruciale pour son développement futur.

L'Intervention PANJO : Un exemple concret de protocole de soins PMI

L'intervention PANJO (Prévention précoce, données probantes et services de PMI) est un exemple concret de protocole de soins PMI visant à favoriser le développement de liens d’attachement sécures entre les parents et leur nouveau-né, en particulier dans les contextes psychosociaux défavorables. Elle a été élaborée et expérimentée par Santé publique France.

Lire aussi: Envoyer le Protocole PMA

La stratégie de PANJO repose sur le soutien des parents de la grossesse aux 12 mois de l’enfant. Les sages-femmes et les infirmières puéricultrices de PMI réalisent 6 (minimum) à 12 visites au domicile des futurs et jeunes parents. La particularité des visites à domicile PANJO réside dans le fait de consacrer systématiquement un temps long d’observation du bébé et d’activité parent-bébé qui aide au développement de liens d’attachement sécurisants. Il s’agit pour la professionnelle de soutenir le parent dans le développement de sa sensibilité, sa proximité, son engagement et sa capacité à susciter la réciprocité avec son enfant. Ces interventions sont menées uniquement par des intervenants de PMI bénéficiant d’une formation PANJO, d’outils d'intervention PANJO et de supervisions.

Les différentes phases de PANJO

Le projet PANJO s'est déroulé en plusieurs phases :

2014-2015 : Panjo 1, création de l'intervention. Cette première phase, mise en œuvre par l'Inpes, a eu pour objectif de créer et tester l'acceptabilité de l’intervention PANJO auprès des professionnels des services de PMI et des familles bénéficiaires de trois départements.
2016-2019 : Panjo 2, les évaluations d’efficacité et d’implantation. La deuxième phase a permis d’évaluer la pertinence des stratégies d’implantation de cette intervention innovante et d’en mesurer son efficacité. Pour ce faire, Santé publique France a signé une convention de recherche et développement avec l'Agence des Nouvelles Interventions Sociales et de Santé (l'ANISS).
Depuis 2020 : PANJO 3, le test de déploiement. Le troisième volet du projet a pour objectif de trouver des modalités de partenariats département-ARS-Santé publique France permettant de déployer à grande échelle et de façon durable, une intervention PANJO optimisée. Les enseignements de ce test de déploiement de l’intervention PANJO permettront de définir les lignes directrices d’une stratégie de déploiement pour le reste de la France.

Méthodologie d'évaluation de PANJO 2

L’étude d’efficacité de Panjo 2 a porté sur 330 femmes enceintes de leur premier enfant exprimant un sentiment de solitude pendant la grossesse. Les 159 femmes accompagnées suivant la méthode PANJO constituent cohorte exposée. La cohorte contrôle est constituée de 171 femmes bénéficiant des soins courants disponibles en France pendant la période périnatale. Les participantes étaient interviewées une fois en fin de grossesse au moment de leur recrutement, une fois aux six mois de l’enfant et une dernière fois aux douze mois.

Les données recueillies doivent permettre de mesurer l’efficacité des visites à domicile PANJO, en matière de promotion du sentiment d’efficacité parentale (critère principal), de diminution des comportements parentaux coercitifs, de promotion des comportements protecteurs de santé, et d’amélioration de l’usage à bon escient des services médico-sociaux. Ces critères d’efficacité à court terme sont en effet des éléments prédictifs de l’efficacité de l’intervention à plus long terme sur le développement physique, cognitif et psychoaffectif de l’enfant.

Résultats de l'évaluation de PANJO 2

Les évaluations quantitatives et qualitatives d’implantation mettent en évidence la pertinence du dispositif de soutien des pratiques professionnelles, et font ressortir certains défis à relever pour que l’intervention puisse être pérennisée après la période expérimentale. Les résultats de l’évaluation d’efficacité montrent que l'intervention Panjo dispose à six mois de l’enfant, pour certains groupes de femmes plus fragiles, d’effets favorables sur les interactions parents-bébé : moins de réactions hostiles envers le bébé, moins d’interactions dysfonctionnelles. Il y a également des effets positifs constatés quant à l’accès aux services de soins et de prévention : moins de passage aux urgences pour les bébés, moins de renoncement aux soins pour les mères, et une plus grande satisfaction quant au soutien reçu des PMI. Cependant, il n’a pas été constaté d’effet sur le sentiment de compétences parentales, critère principal de jugement de l’étude.

Lire aussi: Gestion Varicelle en Collectivité

PANJO 3 : Accompagner les changements de pratiques préventives

Dans PANJO 3, ARS et encadrants de PMI bénéficient d’un accompagnement méthodologique et scientifique réalisé par Santé publique France ou un de ses partenaires, tel que l’Institut de la parentalité. Les sages-femmes et infirmières puéricultrices bénéficient d’une formation permettant de mieux maitriser la théorie de l’attachement, le protocole d’intervention PANJO et de découvrir les outils. Encadrants et superviseurs sont les bienvenus dans cette formation. Les intervenants à domicile participent à une dizaine de supervision collective par an pour les soutenir sur du long terme à l’intégration de pratiques professionnelles basées sur l’attachement et la collaboration avec les familles.

Encadrants et intervenants participent au monitoring de déploiement et à des études évaluatives concernant l’intégration des pratiques PANJO.

Point d'étapes du test de déploiement

Plus de 15 services de PMI participent au test de déploiement. La dynamique de déploiement peut être départementale ou régionale, comme c’est le cas avec les initiatives de l’ARS Bretagne et de l’ARS Nouvelle Aquitaine. De 2022 à 2024, 750 intervenants à domicile de PMI ont été formés à PANJO, et 863 familles ont accepté d’être accompagnées. Les formations et supervisions des sages-femmes et infirmières puéricultrices ont notamment pu être cofinancées par le FIR des ARS, la politique 1000 premiers jours de l’enfant, et les contractualisations signées dans le cadre de la Stratégie nationale de prévention et de protection de l’enfance.

Les enjeux des protocoles de soins PMI

Les enjeux des protocoles de soins PMI sont multiples :

Assurer la santé et le bien-être de la mère et de l'enfant : Les protocoles de soins PMI visent à prévenir les complications de la grossesse et de l'accouchement, à dépister les troubles de santé chez l'enfant et à promouvoir les comportements favorables à la santé (allaitement, alimentation, sommeil, etc.).
Favoriser le développement optimal de l'enfant : En agissant précocement sur les facteurs de risque, les protocoles de soins PMI contribuent à favoriser le développement cognitif, affectif et social de l'enfant.
Soutenir la parentalité : Les protocoles de soins PMI offrent un accompagnement aux parents, en les aidant à développer leurs compétences parentales, à renforcer leur confiance en eux et à créer un lien d'attachement sécurisant avec leur enfant.
Réduire les inégalités sociales de santé : En ciblant les populations les plus vulnérables, les protocoles de soins PMI contribuent à réduire les écarts de santé et de développement entre les enfants issus de milieux différents.

Les défis à relever pour les protocoles de soins PMI

Malgré leur importance, les protocoles de soins PMI sont confrontés à plusieurs défis :

Le manque de ressources : Les services de PMI manquent souvent de moyens humains et financiers pour mettre en œuvre efficacement les protocoles de soins.
La difficulté d'atteindre les populations les plus vulnérables : Les familles les plus éloignées des services de santé sont souvent les plus difficiles à atteindre et à accompagner.
La nécessité d'adapter les protocoles aux spécificités locales : Les besoins et les ressources des familles varient d'un territoire à l'autre, ce qui nécessite d'adapter les protocoles de soins aux réalités locales.
Le besoin de formation continue des professionnels : Les professionnels de la PMI doivent être formés aux dernières connaissances et techniques en matière de santé et de développement de l'enfant, ainsi qu'aux approches spécifiques pour accompagner les familles vulnérables.

L'évolution de l'accompagnement en santé dans les modes d'accueil

Les partenaires de la concertation NORMA autour de la réforme des modes d’accueil, viennent de recevoir de la Direction Générale de la Cohésion Sociale (DGCS) le projet accompagnement en santé. Des propositions décevantes pour l’accueil individuel qui est le grand oublié. Les mesures concernant les EAJE sont plus ambitieuses. Le texte présentant les projets de décrets insiste tout d’abord sur la nécessité de faire évoluer l’accompagnement en santé dans tous les modes d’accueil notant les disparités actuelles et le fait que l’accueil individuel en est le parent pauvre …Ce qu’il restera au final ! Il est proposé de créer « un système universel d’accompagnement en santé » qui s’appuie d’une part sur un référent en santé (ex médecin de crèche) et un accompagnant en santé (ex temps infirmier dans les EAJE). Par ailleurs il est proposé de procéder à deux expérimentations : l’une concernerait un accompagnement en santé pour les assistants maternels et l’autre la création des réseaux territoriaux de référents en santé. Enfin sur la question de l’administration des médicaments le projet prévoit un décret qui préciserait la possibilité ouverte dans le projet d’ordonnance ASAP qui reconnait aux professionnels de la petite enfance la possibilité d’administrer des médicaments aux enfants accueillis. L’idée : encadrer et sécuriser la pratique actuelle. Par ces mesures, le DGCS explique les avantages recherchés en ces termes : « des professionnels accompagnés et donc plus sereins, un accueil plus inclusif, une prévention santé renforcée, des parents mieux conseillés ; une évolution des orientations précoces ».

Exit le médecin de crèche, place au référent en santé

Les EAJE et les services d’accueil du jeune enfant s’assurent le concours régulier d’un référent en santé du jeune enfant chargé d’informer, de sensibiliser et de conseiller la direction et l’équipe en matière de santé du jeune enfant et de l’inclusion des enfants en situation de handicap ou atteints de maladie chronique. Il est précisé que le réfèrent santé, sans se substituer à eux, travaille autant que de besoin avec les professionnels des services de PMI et tous les acteurs locaux en matière de santé et handicap et qu’il peut avec l’accord des parents prendre contact avec le médecin traitant de l’enfant.
Le projet propose que le référent santé de l’établissement soit un médecin possédant une spécialisation, une qualification ou une expérience particulière en matière de santé du jeune enfant, soit un infirmier titulaire du diplôme d’état de puériculture, soit un infirmier disposant qu’une qualification en matière de santé du jeune enfant ou d’une expérience minimale de 3 ans dans un établissement ou service d’accueil du jeune enfant. Mais précise que lorsque le référent n’est pas médecin, le gestionnaire doit s’assurer le concours d’un médecin pour accomplir certaines missions comme la mise en place d’un PAI, la définition de protocoles de santé ou encore quand il en fait la demande ou avec l’accord des parents d’établir un examen clinique en vue d’un diagnostic.
Les missions du référent en santé du jeune enfant sont définies en 8 points :
1. Apporter son concours à la mise en œuvre des mesures nécessaires à la bonne adaptation, au bien-être, au bon développement des enfants et au respect de leurs besoins dans l’EAJE ou le service
2. Veiller à la mise en place des mesures nécessaires à l’inclusion des enfants en situation de handicap, avec une affection chronique ou un problème de santé nécessitant un traitement ou une attention particulière.
3. Participer à la conception d’un PAI avec la famille, le médecin traitant de l’enfant et l’équipe de l’EAJE.
4. Assurer des actions d’éducation et de promotion de la santé (nutrition, activité physique, sommeil, écrans.) auprès des professionnels. Veiller à ce que les parents puissent y être associés.
5. Contribuer, dans le cadre de la protection de l’enfance, en collaboration avec la direction de l’établissement ou du service, au repérage des enfants en danger ou en risque de l’être
6. Établir en collaboration avec la direction de l’établissement et la PMI les protocoles santé annexes au règlement de fonctionnement
7. Procéder quand c’est nécessaire avec l’accord des parents à un examen clinique de l’enfant en vue d’établir un diagnostic sur son état de santé ou son développement.
8. S’assurer pour chaque enfant de la remise à l’EAJE au moment de son admission d’un certificat médical attestant l’absence de toute contre -) indication à la vie en collectivité établi par un médecin choisi par les parents. ( A noter que jusqu’à présent pour les bébés de moins de 4 mois ce certificat devait être établi par le médecin de la crèche.)
Enfin il est précisé que le référent en santé devra en fonction de la taille et du type d’établissement intervenir un nombre minimal annuel d’heures. Un tableau a été transmis pour avis aux partenaires montrant le nombre d’heures que les différents types d’établissements doivent consacrer à l’emploi d’un référent santé. (Voir les détails dans l’encadré).
La fonction de référent en santé peut être assurée par un membre du personnel de l’EAJE, mais dans ce cas le temps dédié à cette fonction ne peut être confondu avec du temps d’encadrement des enfants ou de direction. Dans les établissements de 24 places maximum et notamment dans les crèches parentales, un professionnel du service de PMI, non chargé du contrôle de la structure peut être assurer tout ou partie des missions du référent santé.

L’accompagnant en santé, un pro dans la structure

L’accompagnant en santé est un professionnel de la structure qui participe à l’encadrement des enfants accueillis. Il est titulaire d’un diplôme d’infirmier ou de puéricultrice. Ce professionnel accompagne les autres pros de l’EAJE en matière de santé et de prévention, notamment dans l’application des protocoles prévus dans le règlement de fonctionnement. Il relaie aussi auprès d’eux les préconisations du référent en santé du jeune enfant. Dans le tableau transmis aux partenaires, les volumes horaires dédiés à l’accompagnant en santé sont proposés pour avis sachant que les micro crèches et petites crèches seraient dispensées de cette obligation. (Voir encadré)

Administration des médicaments : des décrets pour compléter l’ordonnance et sécuriser les pratiques

Le projet d’ordonnance ASAP (ex ESSOC) concernant les modes d’accueil prévoit dans son article 7 :« Dans le cadre des modes d’accueil du jeune enfant (…), les professionnels encadrant les enfants ont la possibilité d’administrer des médicaments et traitements aux enfants accueillis, notamment ceux en situation de handicap ou atteints de maladies chroniques, dès lors que le geste ne présente aucune difficulté ni ne nécessite un apprentissage particulier et que le médecin n’a pas expressément demandé l’intervention d’un auxiliaire médical.» Le projet de décret destiné à accompagner l’ordonnance donne un cadre précis qui permettra de sécuriser la pratique. Voici ce qu’il propose :

Le médecin n’a pas expressément prescrit l’intervention d’un auxiliaire médical
Les parents ou représentants légaux n’onde l’enfant ont expressément autorisé par écrit une telle aide à la prise
le traitement a été fourni par les parents
La personne réalisant le geste dispose de l’ordonnance médicale prescrivant le traitement ou d’une copie. (Deux cas de figure : médicaments délivrés sur ordonnance ou médicaments achetés sans ordonnance mais autorisés par les parents).
La personne réalisant le geste s’appuie sur un protocole d’administration des médicaments et des traitements qui lui a été expliqué.
La personne réalisant le geste a une maîtrise du français lu.
Chaque acte fait l’objet d’une inscription immédiate dans un registre dédié précisant la date, l’heure, la nature du traitement et le cas échéant la posologie.

Assistants maternels : des expérimentations seulement

Les professionnels de l’accueil individuel restent les parents pauvres de cet accompagnement en santé ! Seules des expérimentations sont proposées pour les assistants maternels et les gardes d’enfants à domicile. Rien n’est acté mais plusieurs pistes d’expérimentations sont évoquées par la DGCS : des référents en santé rattachés aux RAM, des référents en santé pour les MAM ou un télé service pour les assistants maternels et gardes d’enfants à domicile qui pourrait répondre à leurs questions. Qui seraient les expérimentateurs ? Soit les conseils départementaux, soit les communes soit les Agences Régionales de Santé (ARS) soit encore les associations ou réseaux d’associations. Rappelons que pour l’administration des médicaments, le projet d’ordonnance prévoit dans son article 6 que l’agrément de l’assistant maternel précisera s’il est autorisé à administrer des médicaments aux enfants accueillis. Ce qui laisse perplexes les associations d’assistants maternels car cela impliquerait de revoir le référentiel actuellement en vigueur.

Expérimentation d’une coordination territoriale de référents en santé

L’idée est donc de créer des réseaux territoriaux de référents en santé afin de favoriser le partage des bonnes pratiques et de diffuser une culture commune aux référents en santé. Les coordinateurs de ces réseaux pourraient être un pédiatre ou un généraliste avec une expérience petite enfance. Il n’y aurait aucun lien hiérarchique entre le coordinateur et le référent en santé. Là encore les porteurs des expérimentations pourraient être soit les conseils départementaux, soit les communes, soit les ARS. Et le coordinateur pourrait être soit un médecin de PMI (fonctionnaire ou contractuel), soit un médecin libéral. Ces expérimentions se feraient pour 5 ans dans une dizaine de territoires ruraux et urbains à dominante accueil collectif ou accueil individuel et seraient évaluées par une étude universitaire un rapport intermédiaire et un rapporteur. Le suivi serait assuré par administrations de l’État (DGCS, DGOS, DGS etc.) et au niveau local par le comité départemental de services aux familles (prévus par l’ordonnance ASAP).

tags: #protocole #de #soins #PMI #définition

Le Protocole de Soins PMI : Définition et Enjeux