L'injection de progestérone est une composante fréquente des traitements de fécondation in vitro (FIV). Cet article vise à fournir une vue d'ensemble détaillée de l'utilisation de la progestérone dans le cadre de la FIV, en abordant ses indications, ses modes d'administration, ses effets secondaires potentiels, et les risques associés à la procédure de FIV elle-même.
Introduction à la Progestérone et la FIV
La progestérone est une hormone essentielle pour l'obtention et le maintien d'une grossesse. Naturellement, elle est produite par le corps jaune après l'ovulation. Dans le cadre de la FIV, un traitement par progestérone est presque systématiquement proposé après la stimulation de l'ovulation. Cela est dû au fait que le mécanisme de la stimulation ovarienne peut entraîner une perturbation des sécrétions de FSH et de LH, qui sont indispensables à une bonne production de progestérone. Bien que certaines femmes n'en aient peut-être pas réellement besoin, il est impossible de le déterminer avant qu'il ne soit trop tard.
La progestérone peut également être utilisée lorsqu'aucune ovulation n'a lieu, dans un cycle artificiel. Dans ce cas, elle permet de remplacer totalement la progestérone naturelle, soit pour obtenir des règles (en général, elle est arrêtée au bout de 10 jours), soit pour permettre une grossesse. En cas de menace de fausse couche lorsque la grossesse a débuté naturellement, il arrive que de la progestérone soit prescrite.
Pourquoi l'Injection de Progestérone est-elle Nécessaire en FIV?
La progestérone est indispensable pour préparer l'utérus à recevoir l'embryon et pour maintenir la grossesse pendant les premières semaines. Elle agit sur l'endomètre, la muqueuse utérine, en la transformant pour la rendre réceptive à l'implantation de l'embryon. De plus, la progestérone contribue à diminuer les contractions utérines, favorisant ainsi l'implantation et le développement de l'embryon.
La nécessité du soutien de la phase lutéale par un apport en progestérone exogène dans le cadre de la Procréation Médicale Assistée n’est plus à démontrer.
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Les Différentes Formes d'Administration de la Progestérone
La progestérone est disponible sous plusieurs formes, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. Les principales voies d'administration sont :
- Voie Vaginale: Capsules vaginales, gel. Les capsules sont très efficaces par voie vaginale.
- Voie Orale: Dydrogestérone. La progestérone naturelle en capsule vaginale peut également être prise par voie orale (efficacité moindre), mais dans ce cas, elle entraîne souvent des problèmes d'étourdissement ou de somnolence.
- Voie Sous-Cutanée ou Intramusculaire: Injection.
Il est important de noter que les différentes voies d'administration ne sont pas interchangeables. Par exemple, les capsules très efficaces par voie vaginale ne sont pas aussi efficaces lorsqu'elles sont prises par voie orale.
Protocole d'Injection de Progestérone
Le traitement par progestérone n’est pas totalement codifié, on peut donc trouver des petites différences dans les prescriptions selon les praticiens. Le plus souvent, la progestérone est débutée le soir de la ponction d’ovocytes dans le cadre d’une FIV ou 24-48h après l’insémination intra-utérine. Un bilan hormonal n’est pas systématique.
La posologie est de 25 mg/jour soit une injection sous cutanée quotidienne, jusqu’à 12 semaines de grossesse confirmée.
En cas d'oubli : Prenez immédiatement le traitement et la dose suivante à l’heure prévue, 2 doses peuvent être prises simultanément.
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Est-ce que la progestérone doit être prise à heure fixe ? D’une manière générale, privilégiez les horaires fixes et suffisamment espacés pour être répartis sur la journée. Mais vous n’avez pas besoin de mettre votre réveil la nuit pour autant ! Dans le doute, demandez conseil au centre qui vous suit.
Effets Secondaires de la Progestérone
La progestérone, par voie vaginale, sous-cutanée ou orale, diffuse dans l’ensemble du corps et va agir sur différents tissus du corps, en particulier l’utérus et le col (transformation de l’endomètre et diminution des contractions utérines), mais également sur le cerveau.
Les effets secondaires varient en fonction du mode d'administration :
- Voie Orale et Sous-Cutanée: Peu d’effets secondaires en dehors des réactions locales.
- Voie Vaginale: Le principal désagrément sont les pertes vaginales qui peuvent varier d’une femme à l’autre et être parfois très abondantes. Il est important d’essayer de retirer le maximum de progestérone avec le doigt avant de remettre une nouvelle capsule vaginale pour favoriser l’absorption de la nouvelle capsule. Rassurez-vous, l’importance de ces pertes n’a pas de rapport avec un manque d’absorption.
D'autres effets secondaires peuvent inclure :
- Troubles de l'humeur: Sensibilité émotionnelle accrue, sautes d'humeur.
- Rêves Intenses: Rêves ou cauchemars intenses.
- Troubles du Sommeil: Insomnie.
- Constipation: Il est important de gérer la constipation de manière adéquate et d’éviter certains médicaments qui pourraient vous soulager mais qui sont trop forts. Ils feraient en sorte que l’utérus se contracte et souffre, ce qui n’est évidemment pas bon avant, pendant ou après un transfert d’embryon.
- Solutions: Boire du jus de pruneaux réchauffé, manger des aliments riches en fibres, boire beaucoup d’eau, utiliser du lait de magnésie (avec prudence à cause du goût).
- Gonflement: Sensation d'être gonflée.
Les Risques Associés à la FIV
Comme tout geste médical à visée diagnostique ou thérapeutique, la tentative de FIV/ICSI comporte certains risques ; notre rôle est de vous en informer et de les contrôler.
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Risques Liés à la Femme
L’âge, le tabac et l’excès pondéral sont reconnus comme étant des facteurs défavorables. Ils gênent avant tout la stimulation ovarienne et l’anesthésie. Ces facteurs augmentent aussi les risques pour une grossesse évolutive. Le surpoids rend la ponction folliculaire plus délicate à pratiquer et augmente le risque de fausses couches. Certaines situations nécessitent une consultation avec un endocrinologue ou une consultation en diététique en vue d’un amaigrissement préalable.
Risques Liés aux Traitements Hormonaux
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) léger à moyen est la complication la plus fréquemment rencontrée en FIV. Le SHO correspond à une réponse ovarienne importante à la stimulation, dont l’ampleur est parfois imprévisible.
Les manifestations sont :
- Pesanteur abdominale ;
- Douleurs ovariennes et/ou gastriques ;
- Augmentation du volume de l’abdomen.
Dans les formes plus sévères, on peut voir des difficultés à uriner ou à respirer. Ce diagnostic peut nous inciter à interrompre la stimulation avant ou après la ponction : dans ce dernier cas, les embryons, s’il y en a, sont congelés et le transfert aura lieu au cours d’un cycle ultérieur. Outre le risque de frustration, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne peut s’accompagner d’un risque vital lié aux désordres métaboliques ou de thromboses (caillots) veineuses ou artérielles. Dans de rares cas (< 1 %), une hospitalisation peut être rendue obligatoire pour surveillance et traitement par perfusion. Les cas d’hospitalisation en service de réanimation et le décès sont tout à fait exceptionnels, mais ce risque est à connaitre. Le médecin qui vous suit connait bien cette pathologie. Il saura la diagnostiquer et prendre les mesures nécessaires. Il vous appartient de le tenir informé des symptômes anormaux qui peuvent survenir au cours du traitement, après la ponction ou le transfert d’embryons.
Les alternatives en FIV pour éviter ce risque sont :
- La maturation in vitro ;
- La FIV en cycle spontané.
Les résultats en termes de taux de grossesse de ces deux techniques sont très inférieurs aux techniques de FIV classique et d’ICSI. C’est pourquoi ces alternatives ne vous seront pas proposées dans notre centre. Vous devez cependant en être informée afin de faire votre choix en connaissance de cause.
Risque de Fausse Couche
Il est légèrement augmenté en raison de l’âge biologique plus élevé des femmes en AMP (par rapport à la population générale des femmes enceintes). Il l’est également du fait des diagnostics de grossesse très précoces. Il est estimé à 15 % des grossesses.
Risque de Grossesse Extra-Utérine (GEU)
La GEU se produit lorsque la grossesse s’implante en dehors de l’utérus. Ce type de grossesse est une des plus compliquées et concerne 1 à 5 % des grossesses obtenues après FIV. Bien que les embryons soient replacés à l’intérieur de la cavité utérine, ils peuvent migrer dans la trompe utérine. Le diagnostic de la GEU est généralement fait par l’échographie réalisée 4 à 6 semaines après le transfert, mais des douleurs abdominales anormales ou des saignements survenant avant cette date doivent vous pousser à consulter. En urgence. Le traitement est habituellement chirurgical (cœlioscopie), mais le traitement médical est possible dans certains cas.
Risques de Grossesse Multiple
Les grossesses multiples sont des grossesses plus « à risque ». Elles peuvent être responsables de complications hypertensives, de prématurité (naissance avant 8 mois dans 50 % des cas) et de faible poids à la naissance (souvent moins de 2500 g). C’est pourquoi, dans la grande majorité de cas, l’équipe médicale conseille le transfert de 1 ou 2 embryons, ce qui permet de limiter fortement le risque de grossesse multiple (20 % de grossesses gémellaires et moins de 1 % de grossesses triples).
Les Risques pour l'Enfant
Risque de Prématurité
Il est statistiquement plus élevé chez les femmes présentant des facteurs de risques personnels :
- Fumeuses ;
- Agées de plus de 38 ans ;
- Présentant une grossesse à risque (grossesse gémellaire, hypertension, prééclampsie).
Sur certaines études, il apparait que l’infertilité féminine (et dans une moindre mesure l’infertilité masculine) pourrait être des facteurs de risque indépendants de prématurité.
Risques d’Anomalies Génétiques
- Anomalies chromosomiques : Elles peuvent être liées à la technique, mais aussi, et surtout aux anomalies génétiques portées par les gamètes, ovocytes et spermatozoïdes. Les spermatozoïdes peuvent révéler une anomalie parentale préexistante dans 1,4 % des cas. Certaines anomalies apparaissent au moment de la fécondation elle-même (1,6 % des cas). Ceci est surtout à craindre en cas de micro-injection (ICSI), et ce d’autant plus souvent que le sperme est anormal (6 % des hommes ont des anomalies chromosomiques au niveau de leurs spermatozoïdes). Certaines anomalies graves sont une cause d’échec d’implantation des embryons ou de fausses couches.
- Anomalies génétiques : Certaines anomalies des gènes portées par les parents risquent d’être transmises à l’enfant (comme la mucoviscidose ou certaines stérilités d’origine génétique). Ce risque d’anomalies justifie des investigations avec éventuellement caryotypes parentaux ou dépistage d’anomalie génétique lorsqu’il est techniquement possible. Dans certains cas, un diagnostic par amniocentèse peut s’avérer nécessaire. Pour aborder ces situations particulières, nous demandons un conseil génétique.
Risques de Malformations
Le fait de manipuler les gamètes et les embryons in vitro entraine un stress cellulaire et des modifications épigénétiques sur l’ADN. À ce jour, ce phénomène n’a été corrélé à aucun sur-risque. Plusieurs études sur le risque de cancer chez les enfants conçus avec AMP affichent des résultats plutôt rassurants. Les experts étudient néanmoins de près l’incidence des maladies épigénétiques chez les enfants issus d’AMP, comme le syndrome de Beckwith-Wiedemann ou celui d’Angelman qui se manifeste entre autres par un déficit mental.
Plus de cinq millions d’enfants ont vu le jour grâce à une FIV ou une ICSI. Les données épidémiologiques sur la santé et le développement de ces enfants sont toutes rassurantes. Jusqu’à ce jour, le nombre de malformations congénitales observées chez les enfants issus d’une FIV ou d’une ICSI est légèrement supérieur (5,3 %) à celui observé dans la population générale (4%).
Les malformations congénitales ne semblent pas directement imputables à la technique de PMA (FIV ou ICSI). L’origine des malformations est la plupart du temps imputable à des facteurs génétiques héréditaires ou maternels.
Conseils Supplémentaires
- Alimentation: La vitamine C (agrumes, fruits rouges, kiwi, poivrons, persil) et le sélénium (noix de brésil, fruits de mer et poisson) peuvent aider à augmenter naturellement le taux de progestérone.
- Phytothérapie: Le gattilier et l’alchémille sont des plantes « progestérone-like » qui peuvent aider à réguler l’équilibre hormonal.
- Suivi Médical: Il est crucial de tenir votre médecin informé de tout symptôme anormal survenant pendant le traitement.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Le traitement TEC : Vous avez bénéficié d'une FIV ou d'une ICSI, et un ou plusieurs embryons de bonne qualité ont été obtenus. Avec votre accord, les embryons surnuméraires de bonne qualité ont été congelés. La réimplantation de ces embryons ne nécessite pas la même préparation que pour une FIV. Différents types de protocoles peuvent être proposés :
- Le cycle substitué permet de créer un cycle artificiel composé de deux temps : une première partie du cycle pendant laquelle est instauré un traitement par œstrogènes, puis une deuxième partie pendant laquelle un traitement par progestérone viendra s’ajouter au traitement par œstrogènes. Le transfert d’embryon sera effectué après le début du traitement par progestérone, le jour exact dépendra du stade de congélation des embryons.
- Le cycle naturel : lorsque la patiente présente des cycles réguliers, il est possible de suivre l’évolution du cycle sans traitement particulier, et de procéder au transfert d’embryon en surveillant l’évolution du follicule et le moment de l’ovulation.
- Le cycle stimulé : dans certains cas, une stimulation ovarienne est nécessaire. Le transfert d’embryon sera effectué après stimulation par injections de FSH, déclenchement de l’ovulation (Ovitrelle®) et éventuellement un traitement par progestérone. Le jour exact du transfert dépendra du stade de congélation des embryons.
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