La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui permet la rencontre des gamètes féminins et masculins en laboratoire. Cette méthode est utilisée lorsque la fécondation naturelle est impossible ou difficile. Un élément clé de la FIV est la stimulation ovarienne, souvent associée à l'administration de Progestan et au suivi du dosage d'HCG.
La Fécondation In Vitro (FIV) : Une Aide Médicale à la Procréation
La fécondation in vitro (FIV) est une aide médicale à la procréation qui reproduit la fécondation en laboratoire. Pour cela, on utilise un traitement hormonal de stimulation ovarienne par de la FSH (+/_ associée à de la LH) qui se présente sous forme injectable sous cutanée, et doit être renouvelé toutes les 24 heures environ.
Stimulation Ovarienne : Objectifs et Surveillance
La stimulation ovarienne pour une FIV est multifolliculaire. Elle permet idéalement l’obtention de plusieurs follicules matures et donc potentiellement beaucoup d’ovocytes matures. Divers protocoles existent. Durant la stimulation ovarienne, l’ovulation est contrôlée. Ce monitorage permet d’ajuster la dose de stimulation, d’arrêter la stimulation s’il existe un risque d’hyperstimulation avec réponse ovarienne majeure ou au contraire de mauvaise réponse. La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux.
Déclenchement de l'Ovulation et Ponction Folliculaire
Lorsque les follicules sont à la bonne taille après l’accord de votre gynécologue, l’ovulation sera déclenchée par injection d’HCG ou autre molécule à une heure précise. Pour récupérer les ovocytes, contenus dans les follicules matures, une intervention chirurgicale est nécessaire. Elle est réalisée dans un bloc opératoire, par guidage échographique par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale.
Rôle de Progestan dans le Protocole de FIV
La progestérone est indispensable pour l’obtention et le maintien d’une grossesse. Juste après l’ovulation, le follicule qui contenait l’ovocyte se transforme en « corps jaune » et c’est cette transformation qui fait que les cellules du follicule se mettent à produire la progestérone, en plus de l’estradiol qu’elles produisaient dans la première partie du cycle. En présence d’un embryon, la production de progestérone va augmenter progressivement et permettre le maintien de la grossesse.
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Importance de la Progestérone
La progestérone est cruciale pour préparer l'endomètre à recevoir l'embryon et pour maintenir la grossesse pendant les premières semaines. Un traitement par progestérone est quasiment systématiquement proposé après une stimulation de l’ovulation, en particulier car le mécanisme de la stimulation ovarienne va entraîner une perturbation des sécrétions de FSH et LH qui sont indispensables à une bonne production de progestérone. Probablement qu’un certain nombre de femmes n’en ont pas vraiment l’utilité, mais c’est impossible de le déterminer avant que cela ne soit trop tard.
La progestérone peut également être utilisée quand aucune ovulation n’a lieu, dans un cycle artificiel. Ici, elle permet de remplacer totalement la progestérone naturelle, soit pour obtenir des règles (en général elle est arrêtée au bout de 10 jours) soit pour permettre une grossesse. En cas de menace de fausse couche quand une grossesse a débuté naturellement, il arrive que de la progestérone soit prescrite. Le traitement par progestérone n’est pas totalement codifié, on peut donc trouver des petites différences dans les prescriptions selon les praticiens. Le plus souvent la progestérone est débutée le soir de la ponction d’ovocytes dans le cadre d’une FIV ou 24-48h après l’insémination intra-utérine. Un bilan hormonal n’est pas systématique.
Administration de Progestan : Voies et Dosage
La progestérone est disponible sous plusieurs formes qui sont équivalentes, mais dont la voie n’est pas interchangeable. Par exemple, les capsules très efficaces par voie vaginale ne sont pas aussi efficaces quand elles sont prises par voie orale, leur utilisation par voie orale est pour d’autres usages que l’AMP. Par voie vaginale, il existe également un gel. Il existe de la progestérone orale (la dydrogestérone) et de la progestérone en injection sous-cutanée.
La supplémentation de la phase lutéale passe, quel que soit le protocole utilisé, par la prescription de progestérone micronisée par voie vaginale au départ puis par voie orale. La dose est entre 400 et 600 mg/jour pour une durée d’au moins 15 jours, jusqu’au résultat du β-hCG. La progestérone, par voie vaginale, sous-cutanée ou orale, diffuse dans l’ensemble du corps et va agir sur différents tissus du corps, en particulier l’utérus et le col (transformation de l’endomètre et diminution des contractions utérines), mais également sur le cerveau.
Gestion des Oublis et Effets Secondaires
En cas d’oubli, prenez immédiatement le traitement et la dose suivante à l’heure prévue, 2 doses peuvent être prises simultanément. D’une manière générale, privilégiez les horaires fixes et suffisamment espacés pour être répartis sur la journée. Mais vous n’avez pas besoin de mettre votre réveil la nuit pour autant ! Dans le doute, demandez conseil au centre qui vous suit.
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Il y a peu d’effets secondaires de la voie orale et sous-cutanée en dehors des réactions locales. Pour la voie vaginale, le principal désagrément sont les pertes vaginales qui peuvent varier d’une femme à l’autre et être parfois très abondantes. Il est important d’essayer de retirer le maximum de progestérone avec le doigt avant de remettre une nouvelle capsule vaginale pour favoriser l’absorption de la nouvelle capsule.
Attention la progestérone naturelle en capsule vaginale peut également être prise par voie orale (efficacité moindre) mais dans ce cas elle entraîne souvent des problèmes d’étourdissement ou de somnolence.
Durée du Traitement
Dans la grande majorité des cas, dès le test de grossesse positif, la production de progestérone par l’ovaire est suffisante et le traitement externe pourrait être arrêté. En revanche, dans certains cas il est absolument indispensable de poursuivre la progestérone jusqu’à 10-12 semaines d’aménorrhée (c’est-à-dire à la fin du premier trimestre) au risque de déclencher une fausse couche. Ce sont en particulier les cas du transfert d’embryon congelé quand la préparation du cycle a été faite uniquement par les hormones (cycles artificiels), et pas par une ovulation.
Suivi du Dosage HCG : Test de Grossesse et Échographie
Une prise de sang pour dosage d’hCG (test de grossesse) est systématiquement réalisée au 9ème jour après le transfert (le lundi si ce jour est un dimanche) ou au 1er jour de saignement.
Interprétation des Résultats du Dosage HCG
En cas de grossesse unique, le premier bêta-hCG est généralement entre 30 et 200, et il augmente très rapidement, avec, au minimum, un doublement tous les deux jours (donc chaque dosage doit être au moins 2 fois plus élevé que le précédent). En cas de grossesse gémellaire, le premier bêta-hCG est généralement supérieur à 200, et la croissance encore plus rapide que pour une grossesse simple. Parfois, les bêta-hCG ne s’élèvent que transitoirement à des taux faibles puis se « négativent » (par exemple : 19 - 42 - 8). Dans cette situation, un embryon a réussi à s’implanter, mais avec un arrêt très précoce du développement embryonnaire.
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Suivi Échographique
En cas de résultat positif une échographie pelvienne sera programmée environ 6 semaines après. C’est seulement 1 mois après le transfert qu’un examen échographique peut confirmer la présence d’un ou plusieurs sacs embryonnaires (embryon et ses enveloppes) dans la muqueuse utérine.
Transfert d'Embryons et Facteurs de Réussite
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction. 24 heures plus tard, on observe les ovocytes mis en fécondation et l’on détermine si la fécondation s’est produite et l’évolution initiale des embryons. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide. Si d’autres embryons que celui/ceux transféré(s) évoluent bien, le laboratoire pourra les conserver par congélation (cryoconservation embryonnaire).
Il ne faut absolument pas confondre le transfert embryonnaire et l’implantation embryonnaire ou nidation. Le transfert des embryons consiste simplement en leur dépôt dans la cavité utérine et non pas en leur implantation dans la muqueuse utérine. Autrement dit, 10 % seulement d’entre eux se nident. Ce pourcentage définit ce que l’on appelle le taux de nidation.
Optimisation des Résultats en AMP
L’optimisation des résultats en Assistance Médicale à la Procréation (AMP) vise à la naissance d’un enfant vivant en bonne santé, après technique d’AMP. Nous nous limiterons ici aux techniques de fécondation in-vitro (FIV) plus ou moins micro injection intracytoplasmique des spermatozoïdes (ICSI) qui constituent la prise en charge ultime de nos patientes en AMP. Les inséminations intra-utérines seront traitées dans un chapitre à part, tout comme l’impact des techniques biologiques sur les résultats en FIV +/- ICSI.
La FIV +/- ICSI comprend l’évaluation clinique des deux membres du couple, la stimulation ovarienne en vue d’une réponse multifolliculaire, la ponction folliculaire et le transfert embryonnaire secondaire au développement embryonnaire. L’âge féminin impacte les résultats de la FIV+/- ICSI via la réserve ovarienne. Il est bien connu qu’au fur et à mesure de l’avancée de l’âge féminin, la réserve ovarienne, c’est-a-dire le nombre de follicules mobilisables lors d’une stimulation ovarienne, diminue pour devenir nulle au moment de la ménopause. Cependant des femmes peuvent être en insuffisance ovarienne plus précocement (1% avant 40 ans et 1/1000 avant 30 ans).
Il est donc souhaitable de prendre en charge les patientes le plus tôt possible pour l’Assistance Médicale à la Procréation. En effet, la FIV +/- ICSI permet de maintenir des taux de grossesse d’environ 20-25% par transfert jusqu’à un âge féminin de 37 ans, mais ceux-ci s’effondre pour atteindre 6-10% à 42 ans.
L’âge masculin peut impacter également sur les chances de grossesse en AMP via l’évolutivité de la grossesse (fausses-couches spontanées), en particulier si l’homme est âge de plus de 40 voire 45 ans. L’excès de poids féminin (IMC > 25-30) impacte les résultats de l’AMP. En effet, la dose de gonadotrophines nécessaire pour obtenir une réponse folliculaire, le nombre d’ovocytes récupérés et les chances d’implantation sont impactés par l’excès de poids ou l’obésité. L’existence d’un tabagisme féminin impacte non seulement sur la réserve ovarienne mais également sur les chances d’implantation. Chez l’homme, le tabac a un effet néfaste sur la mobilité des spermatozoïdes et les chances de fécondation.
Il est donc absolument indispensable d’évaluer la cavité utérine et l’endomètre avant le transfert embryonnaire. Cette évaluation peut être faite soit lors d’une hystérosalpingographie, soit par hystéroscopie diagnostique après une échographie pelvienne, de façon à diagnostiquer toute anomalie intra-cavitaire (synéchies, fibrome, polype ou malformation) qui pourraient avoir un impact sur l’implantation des embryons.
Protocole de Stimulation Ovarienne
Il n’est pas à ce jour montré qu’un protocole spécifique de stimulation ovarienne donne des résultats meilleurs qu’un autre. En effet, le protocole long agoniste de la GnRH a été le premier utilisé et a donné satisfaction. L’arrivée, dans les années 2000, des antagonistes de la GnRH en protocole court a permis, après une première phase d’apprentissage de ce protocole, d’obtenir des résultats totalement équivalents. De même, l’utilisation de l’une ou l’autre des gonadotrophines commercialisées pour la stimulation ovarienne, que ce soit l’HMG, l’association de FSH et LH ou l’utilisation de FSH urinaire ou recombinante, voire de FSH biosimilaire, donne des résultats totalement équivalents et ce quel que soit le mode de fonctionnement ovarien.
En ce qui concerne les patientes dites « faibles répondeuses » c’est-à-dire ayant une insuffisance ovarienne débutante, il n’existe pas à ce jour de protocole meilleur qu’un autre, puisque l’utilisation pour certaines équipes de protocole long agoniste, de protocole court agoniste avec effet flare-up ou de protocole antagoniste donne les mêmes résultats.
Impact du Taux d'Œstradiol et de Progestérone
Le taux plasmatique d’œstradiol, observé le jour de l’injection d’HCG, peut avoir un effet négatif sur les chances d’implantation. En effet, toute stimulation ovarienne va entraîner une avance de maturation endométriale, qui sera d’autant plus importante que le taux d’œstradiol sera élevé. De plus, une stimulation ovarienne excessive peut entraîner, en fin de phase folliculaire, l’élévation prématurée de la progestérone plasmatique. Cette élévation prématurée crée un endomètre sécrétoire en fin de phase folliculaire et avance donc la fenêtre d’implantation, ce qui a un effet négatif sur l’implantation embryonnaire. Ainsi, la constatation d’une élévation de la progestérone supérieure à 1,5 ou 2,25 ng/ml avant le déclenchement doit conduire à la congélation ovocytaire ou embryonnaire et au transfert différé.
Réalisation du Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire constitue l’une des phases les plus importantes de la réussite d’une FIV +/- ICSI. En effet elle peut être, soit la phase de réussite de la tentative, soit la phase de mise en péril de l’ensemble du travail qui a été fait précédemment, aussi bien au cours de la stimulation ovarienne que lors du travail du laboratoire. Ce transfert embryonnaire nécessite donc de la patience, une ambiance apaisée et une femme la plus détendue possible. Ce transfert embryonnaire est réalisé à l’aide d’un cathéter dont nous ne pouvons pas dire aujourd’hui lequel est le meilleur (probablement pour chacun le cathéter dont on a le plus l’habitude). L’endroit du dépôt des embryons doit se faire dans la partie supérieure de la cavité utérine, à quelques millimètres du fond utérin. Ce transfert doit être le plus atraumatique possible et il ne doit pas exister si possible sur le cathéter de fragments endométriaux ou de sang, ce qui témoignerait d’un transfert traumatique. La réalisation de ce transfert sous échographie a été évaluée par de très nombreuses équipes.
Nombre d'Embryons à Transférer
En ce qui concerne le nombre d’embryons à transférer, la tendance actuelle concourt à transférer un nombre minimum d’embryons, de façon à éviter la survenue d’une grossesse multiple, gémellaire ou triple. Le transfert mono-embryonnaire peut s’appliquer chez des femmes jeunes, lors des premières tentatives, à condition d’obtenir un « top-embryon » après la phase de culture in-vitro.
Conseils et Précautions Supplémentaires
- Alimentation et Hygiène de Vie: Il est recommandé d’avoir une hygiène de vie la plus saine possible. Votre alimentation doit être équilibrée et vous devez pratiquer une activité physique régulière. Le surpoids ou l’obésité diminuent les chances de réponse aux traitements et les chances de grossesse. Ils entraînent une augmentation du risque de fausses couches et d’autres complications durant la grossesse.
- Tabac: La consommation de tabac dans le couple diminue le taux de réussite des traitements d’AMP mais entraîne également des échecs d’implantation et majore le risque de fausse couche. Il est donc important d’arrêter de fumer dès que possible et nous vous conseillons de le faire dès le début de votre prise en charge.
- Voyages: Il n’est pas contre-indiqué de voyager pendant un traitement de stimulation de l’ovulation sauf si l’équipe médicale vous signifie le contraire (dans le cadre d’une hyper stimulation ovarienne notamment). Cependant, les vols longs courriers ne sont pas recommandés en raison du risque de phlébite. Les vols long-courriers (6 heures et plus) sont contre-indiqués dans les 4 semaines qui suivent la FIV.
- Baignade: Qu’il s’agisse d’un traitement de FIV, d’insémination, de stimulation de l’ovulation, il n’y a pas de contre-indication à la baignade au cours du traitement. Oui mais attention aux pays où la circulation des virus Zika et Chikungunya active.
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