L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale redoutée, survenant dans les 24 premières heures suivant l'accouchement, voire jusqu'à six semaines plus tard. Elle demeure une cause majeure de mortalité maternelle à l'échelle mondiale, en particulier dans les pays à faibles ressources, où elle représente environ 25 % des décès maternels. En France, grâce à des protocoles de prévention et de gestion rigoureux ainsi qu'à une formation adéquate du personnel, la mortalité liée aux hémorragies obstétricales a diminué.
Définition et quantification de l'HPP
L'HPP est définie comme une perte de sang supérieure à 500 millilitres au moment de l'accouchement et dans les 24 heures suivantes, indépendamment du type d'accouchement (voie basse ou césarienne). On parle d'HPP sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml. Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle pour une prise en charge rapide et efficace. L'estimation visuelle est souvent imprécise, avec des erreurs possibles allant jusqu'à 30 % de la perte réelle. L'utilisation systématique de sacs de recueil gradués est recommandée pour améliorer l'évaluation des pertes sanguines.
Épidémiologie et facteurs de risque
Les statistiques révèlent que l'HPP est responsable de 16 % des décès maternels dans les pays développés et de 25 % dans les régions en développement. En France, bien que la mortalité ait diminué, le taux d'HPP nécessitant des transfusions sanguines a paradoxalement augmenté au cours des dernières décennies. Cette augmentation est attribuée à plusieurs facteurs, notamment une meilleure reconnaissance de l'HPP, une prise en charge améliorée avec transfusion précoce, ainsi qu'une augmentation des facteurs de risque tels que l'âge maternel avancé, l'obésité et la hausse des césariennes.
L'identification des facteurs de risque est cruciale pour anticiper et prévenir l'HPP. Certaines conditions médicales, comme les troubles de la coagulation ou une obésité importante, augmentent le risque d'HPP. Une évaluation prénatale rigoureuse permet d'identifier les femmes à risque élevé, notamment celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples ou des troubles de la coagulation connus.
Les causes de l'HPP : le modèle des « Quatre T »
Les causes de l'HPP sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » :
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- Tonus : L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l'utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts, ce qui entraîne une perte de sang massive. La prise en charge mécanique de l’atonie utérine par tamponnement intra-utérin par ballon semble permettre dans la majorité des cas d’éviter un recours à une prise en charge par radiologie interventionnelle ou par chirurgie. Le tamponnement intra-utérin peut être proposé en cas d’échec de la prise en charge par sulprostone et avant recours à une prise en charge chirurgicale ou par radiologie interventionnelle (accord professionnel).
- Trauma : Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin ou du col de l'utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l'utilisation d'instruments comme les forceps ou spatules. Dans certaines situations à risque ou si l’HPP persiste après les gestes endo-utérins, la filière génitale doit être examinée avec des valves (accord professionnel).
- Tissu : La rétention placentaire, responsable de 10 % des cas d'HPP, se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l'utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne.
- Thrombine : Les troubles de la coagulation sont rares mais graves, et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.
Prise en charge initiale : mesures et traitements
La rapidité et l'efficacité de la prise en charge de l'HPP déterminent souvent l'issue pour la patiente. Dès le diagnostic posé, un monitorage clinique non invasif (électrocardioscope, pression artérielle au brassard, SpO2, diurèse) doit être installé pour surveiller l’apparition de signes de mauvaise tolérance hémodynamique. Des bilans biologiques fréquents et répétés doivent être réalisés. La recherche répétée d’une anémie aigue par la mesure de l’hémoglobine capillaire est indispensable dans ce contexte. L’apparition et la sévérité d’une coagulopathie sont évaluées par des mesures répétées de la numération plaquettaire et de l’hémostase (TP, TCA, fibrinogène plasmatique). Il est maintenant clairement établi qu’un taux de fibrinogène plasmatique <2g/dL est un marqueur de gravité de l’HPP (2-3) et doit donc être recherché de manière régulière.En cas d’HPP avérée, la mise en place d’un sac de recueil est recommandée (accord professionnel). Les acteurs (sage-femme, obstétricien, équipe anesthésique) doivent être appelés simultanément dès le diagnostic (accord professionnel). Si l’HPP survient avant la délivrance, le premier geste à réaliser est une délivrance artificielle alors qu’on pratiquera une révision utérine si le placenta est expulsé (accord professionnel). Le traitement médical consiste en une injection de 5 à 10 UI d’oxytocine par voie intraveineuse lente ou intramusculaire suivie d’une perfusion d’entretien de 5 à 10 UI/h pendant 2heures (accord professionnel).
Mesures initiales :
- Massage utérin pour stimuler les contractions.
- Administration d'ocytocine pour favoriser la contraction utérine. La gestion active du travail est une stratégie clé pour prévenir l'HPP. Elle se complète par l'administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente (injection IVL sur une minute ou en perfusion de 5 minutes pour limiter les effets cardiovasculaires chez une patiente avec des antécédents cardiovasculaires).
Traitement médicamenteux :
- Le Sulprostone est le médicament utérotonique à utiliser en cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine). L’efficacité est à évaluer après 20 minutes. En cas d’échec, envisager les étapes ultérieures. La sulprostone est efficace pour la prise en charge des HPP sévères ou persistantes (NP4) et son utilisation est recommandée pour la prise en charge des HPP d’origine endo-utérine résistant aux ocytociques (grade B). L’administration de sulprostone devrait intervenir dans les 30minutes suivant le diagnostic d’HPP en cas d’échec de l’oxytocine, ce délai pouvant être raccourci en fonction de la gravité du saignement (gradeC). En l’état actuel de la littérature, il n’y a pas d’argument pour utiliser la dinoprostone ou des prostaglandines F2α en remplacement de la sulprostone en France (accord professionnel). Si l’oxytocine a déjà été administrée, il n’est pas recommandé d’utiliser du misprostol (NP1) comme traitement de seconde ligne, car il n’existe pas de preuve de son intérêt dans cette indication (grade A).
Interventions mécaniques et chirurgicales :
- Tamponnement utérin : C’est une méthode mécanique permettant de contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante. Le dispositif le plus utilisé est le ballon de Bakri, qui est inséré dans l'utérus et gonflé avec jusqu'à 500 ml de solution saline pour exercer une pression uniforme sur les parois de l’utérus. Cette technique est efficace dans environ 85 % des cas, ce qui en fait une intervention de première intention avant de recourir à des mesures chirurgicales. Le tamponnement utérin permet non seulement de réduire la perte de sang, mais il offre également un répit pour évaluer si d'autres interventions seront nécessaires.
- Embolisation : Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique mais doit être disponible rapidement, soit dans le centre lui-même, soit après transport inter-hospitalier par le SAMU vers un centre de référence.
- Sutures de compression : les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement. Cette intervention consiste à enrouler des sutures autour de l’utérus de manière à comprimer les vaisseaux sanguins qui saignent.
- Dans certaines situations à risque ou si l’HPP persiste après les gestes endo-utérins, la filière génitale doit être examinée avec des valves (accord professionnel).
Transfusion sanguine et gestion de la coagulopathie: Très peu de données sont disponibles dans la littérature pour guider la stratégie transfusionnelle dans l’HPP. Les recommandations d’experts se fondent majoritairement sur des résultats observés dans d’autres contextes, et en particulier en traumatologie. Chez le patient traumatisé, de nombreuses études de cohorte ont mis en évidence une réduction de la mortalité associée à l’administration de PFC et de CG dans un rapport 1 pour 1 dans un contexte de transfusion massive. Ces résultats font l’objet d’une controverse, un biais de survie ne pouvant être éliminé, mais devant l’abondance des preuves, les dernières recommandations de l’ANSM sur la transfusion de PFC et celles sur la prise en charge de la coagulopathie chez le traumatisé considèrent que l’application d’une telle stratégie est justifiée en cas de choc hémorragique et de transfusion massive (4-5). Dans le contexte obstétrical, aucune étude n’existe permettant de déduire des attitudes thérapeutiques.
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Acide tranexamique et concentré de fibrinogène
L’efficacité de l’acide tranexamique à réduire les pertes sanguines est largement prouvée par des essais randomisés contrôlés de qualité dans le contexte de la chirurgie programmée comme l’orthopédie, la chirurgie vasculaire, hépatique ou encore urologique. De plus l’étude CRASH-2 montre que l’administration de 1g d’acide tranexamique suivie d’une administration de 1g sur 8h diminuait la mortalité des traumatisés (6). Par contre, les preuves de l’efficacité de l’acide tranexamique dans le contexte de l’HPP sont très faibles (7). Il n’existe qu’une seule étude randomisée contrôlée s’intéressant au traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique (8). Les autres études concernent toutes l’administration prophylactique d’acide tranexamique, dont une méta-analyse retrouve une diminution significative des pertes sanguines (9-10). Du fait du faible cout de cette molécule et de l’absence d’effet secondaire sévère observé malgré son utilisation ancienne, il est urgent de réaliser un essai de qualité sur le traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique.
Le concentré de fibrinogène apparait comme une thérapeutique prometteuse dans le traitement des HPP sévères. Cependant, son efficacité repose principalement sur 3 études randomisées contrôlées de faible taille, réalisées dans des contextes de chirurgie programmée (cystectomie radicale, pontage coronaire et cure d’anévrysme aortique), deux de ces études ne retrouvant pas de bénéfice en termes d’épargne transfusionnelle. Effectivement, dans le domaine de l’HPP, le taux de fibrinogène plasmatique est corrélé à la sévérité de l’HPP. Mais le lien direct entre correction d’une hypofibrinogénémie et amélioration du pronostic des HPP sévères n’a jamais été démontré par des essais randomisés contrôlés, ni par des études de cohorte. D’autre part, son utilisation pourrait être associée à une augmentation du risque thromboembolique, très peu exploré jusqu’à présent. Jusqu’à peu de temps, Il n’existait que des cas cliniques ou des séries de cas publiés sur l’utilisation du concentré de fibrinogène dans l’HPP. Récemment le premier essai randomisé contrôlé en double aveugle explorant l’efficacité du fibrinogène concentré dans l’HPP a été publié dans le BJA (11). Dans cet essai, les femmes présentant des pertes sanguines supérieures à 1000mL après césarienne ou 500mL après un accouchement voie basse étaient randomisées et recevaient soit 2g de fibrinogène concentré soit un placebo. Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes concernant les besoins transfusionnels de ces patientes, que ce soit dans les 24 heures qui suivent l’HPP comme dans les 6 semaines après l’accouchement. Mais il faut relever que du fait du design de l’étude, les patientes les plus sévères n’étaient pas inclues, alors qu’elles représentent la population cible de ce traitement. Les dernières recommandations européennes concernant la prise en charge des hémorragies massives péri-opératoires stipulent que l’utilisation de fibrinogène concentré peut être recommandée en cas d’hémorragie massive associée à un taux de fibrinogène <2g/L, mais avec un grade faible (1C) (12).
Complications et séquelles de l'HPP
L’hémorragie du post-partum peut entraîner de nombreuses complications graves, tant immédiates qu'à long terme. Certaines femmes qui survivent à une HPP sévère peuvent développer des séquelles durables. Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT). La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique.
Formation et simulations pour une meilleure prise en charge
La formation continue des professionnels de santé est clé pour gérer efficacement l'hémorragie du post-partum (HPP). Des études montrent que les équipes médicales bien formées peuvent réduire significativement la mortalité et la morbidité associées. Les simulations d'urgence sont un outil essentiel pour préparer les équipes. Ces exercices, réalisés dans un environnement réaliste, permettent de répéter les gestes techniques, de renforcer la communication, et d'améliorer la gestion de la crise. La standardisation des protocoles de gestion des hémorragies est un autre aspect important de la formation. Ces protocoles décrivent chaque étape de la prise en charge, de la reconnaissance précoce des signes à l’utilisation des interventions chirurgicales si nécessaire. Les aides-cognitives sont des résumés opérationnels faciles à appliquer qui peuvent être affichés en posters sur les murs, disponibles en version papier plastifiée sur le chariot “HPP” ou exister en version numériques (cf. AC de la SFAR). Les programmes de formation, lorsqu'ils sont bien conçus et mis en œuvre, ont un impact tangible sur la qualité des soins. Dans les hôpitaux ayant investi dans ces programmes, le taux de mortalité maternelle a considérablement diminué. Il est du ressort de chaque service de former à la gestion de l’hémorragie du post-partum les professionnels susceptibles d’y être confrontés (accord professionnel). L’étude rétrospective critique des dossiers d’HPP est à encourager (accord professionnel).
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