Introduction
La prise en charge de la douleur en périnatalité est un sujet complexe et en constante évolution, oscillant entre la médicalisation accrue et la recherche d'alternatives respectueuses du vécu des femmes. Cet article explore les différentes facettes de cette prise en charge, en s'appuyant sur des études sociologiques, des données statistiques et des observations de terrain. L'objectif est de comprendre les enjeux, les débats et les pratiques qui entourent le soulagement de la douleur pendant la grossesse et l'accouchement, en tenant compte des perspectives des femmes et des professionnel-le-s de santé.
La médicalisation de l'accouchement : une perspective historique
La médicalisation de l’accouchement s’amorce à la fin du XVIIIe siècle et s’achève au milieu du XXe siècle. Cette évolution, particulièrement marquée dans les pays industrialisés, a été initiée par des politiques de santé publique visant principalement à diminuer la mortalité maternelle et infantile et à améliorer les conditions de naissance. Aujourd’hui en France, 99 % des femmes accouchent dans des structures hospitalières assistées par des sages-femmes et des obstétriciens.
L'essor de l'anesthésie péridurale
Au cours des années 1980-1990, l’anesthésie péridurale a connu un développement exponentiel en France. Le taux d’anesthésie péridurale en obstétrique est passé de 3,9 % des naissances en 1981 à 53,8 % en 1995, puis à 78 % en 2010. Cette évolution est liée à plusieurs facteurs, notamment la demande des femmes, la disponibilité des anesthésistes, le remboursement de cette technique par la sécurité sociale dès 1994, ainsi que les restructurations du système de santé périnatal. Au sein de ces structures hospitalières, près de 80 % des femmes accouchent sous anesthésie péridurale contre 58 % au Royaume-Uni, 35 % en Italie et 61 % aux USA.
Débats et critiques autour de la péridurale
Ce type de soulagement des douleurs de l’accouchement ne va pas de soi et suscite des débats animés et des critiques acerbes aussi bien auprès des professionnel-le-s - notamment des sages-femmes - qu’auprès des femmes concernées. Le soulagement massif des douleurs de l’accouchement fait aujourd’hui l’objet de critiques féministes alors qu’il était auparavant appelé de leurs vœux. Pour certaines femmes, et féministes, l’anesthésie des douleurs de l’accouchement est une anesthésie de l’expérience de l’accouchement lui-même. En ce sens, la péridurale dépossèderait les femmes de leur capacité naturelle à enfanter et participerait d’une « industrialisation » des naissances.
Techniques alternatives et approches psycho-comportementales
Des techniques psycho-comportementales de l’accouchement sans douleur diffusées en France en 1956 jusqu’au remboursement de la péridurale, le soulagement de la douleur a été associé à des valeurs émancipatrices pour les femmes et les féministes.
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La méthode de Grantly-Dick Read
Afin d’extraire les corps des femmes aux injonctions coercitives (religieuses ou biologiques) d’un enfantement nécessairement par la douleur, le médecin britannique, Grantly-Dick Read (1890-1959), sensible aux revendications féministes, élabore une technique de « préparation mentale et physique » pour les femmes. Cette technique consiste à briser « le cercle vicieux de la peur » ; son objectif est de redonner aux femmes la confiance en leur capacité à accoucher. Selon cette approche, les douleurs de l’accouchement auraient une composante principalement - voire essentiellement - culturelle, qu’il deviendrait possible d’annihiler par un raisonnement psychologique et physique adapté. On passe donc d’une approche fataliste dont la douleur serait « naturelle », à une approche plus constructiviste qui problématise la douleur comme « culturelle ».
La maternité Du Coudray : un exemple d'innovation
À la maternité Du Coudray, maternité hospitalière située en Ile-de-France, le soulagement des douleurs par la péridurale concerne 75 % des femmes (contre 80 % en France). Malgré le peu d’écart entre ces chiffres, gage a priori d’un soulagement des douleurs de l’accouchement relativement uniforme et similaire, cette maternité est actuellement et historiquement réputée pour ses approches pratiques et idéologiques innovantes, au travers de techniques expérimentales de prise en charge des couples, des femmes et des nouveau-nés. Elle a été un lieu emblématique de l’accouchement sans douleur en s’inscrivant dans le courant de la Psycho-Prophylaxie-Obstétricale (PPO) française, développé par Grantly Dick-Read. Ce développement de la technique de l’accouchement sans douleur en 1954, avant le développement de l’anesthésie péridurale, marque l’histoire de cette structure, pionnière en France. La maternité Du Coudray est prévue pour accueillir les grossesses et accouchements dits « normaux », qui ne présentent pas de pathologies maternelle ni fœtale, soit 80 % des accouchements.
Enjeux actuels et recommandations
Si aujourd’hui en France, les femmes ne deviennent plus nécessairement mères par la douleur de l’accouchement, cet article montre que le soulagement des douleurs fait l’objet d’injonctions sociales imposées par l’institution hospitalière à travers la prise en charge médicale. En s’inscrivant dans la continuité d’une sociologie des douleurs de l’accouchement entreprise notamment par Marilène Vuille, cet article examine les ambivalences opposant d’une part une vision libérale où la décision d’une prise en charge des douleurs est laissée aux femmes, et d’autre part, une préoccupation de santé publique visant à ne pas laisser certaines femmes abandonnées à elles-mêmes sans traitement médical des douleurs de l’accouchement.
Écarts et savoir-faire des sages-femmes
L’article met en exergue les écarts de certaines femmes et sages-femmes envers la médicalisation de l’accouchement. Il illustre également l’élaboration d’un savoir-faire des sages-femmes autour du soulagement des douleurs afin de contrer la norme médicale. Finalement, l’article montre comment l’usage de l’anesthésie péridurale constitue à la fois un outil technique de soulagement et un outil de régulation sociale du comportement des femmes lors de l’accouchement. Cette régulation sociale du comportement douloureux des femmes va à l’encontre des normes de l’institution à travers l’organisation du travail des professionnel-le-s de santé, qui participent à la co-construction d’une maternité émotionnellement normée.
Recommandations pour une prise en charge personnalisée
Il est crucial de reconnaître que la douleur est une expérience subjective et que chaque femme a des besoins et des préférences différents. La prise en charge de la douleur en périnatalité devrait donc être personnalisée et centrée sur la femme. Cela implique :
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- Une information complète et objective sur les différentes options de soulagement de la douleur, y compris les avantages, les inconvénients et les risques de chacune.
- Un soutien émotionnel et psychologique pour aider les femmes à faire face à la douleur et à prendre des décisions éclairées.
- La promotion des méthodes non pharmacologiques de soulagement de la douleur, telles que les techniques de relaxation, la respiration, le massage, l'acupuncture et l'hypnose.
- La formation continue des professionnel-le-s de santé sur les différentes approches de la prise en charge de la douleur en périnatalité.
- Le respect des choix des femmes, qu'elles optent pour la péridurale ou pour une approche plus naturelle de l'accouchement.
Autres douleurs et inconforts en périnatalité
Au-delà de la douleur liée à l'accouchement, la période périnatale peut être associée à d'autres douleurs et inconforts qui nécessitent une prise en charge spécifique.
Douleurs articulaires et modifications posturales
Les modifications hormonales ainsi que les variations de poids et la modification de la statique générale peuvent également entraîner des douleurs articulaires. Une prise en charge par un kinésithérapeute ou un ostéopathe peut être bénéfique.
Incontinence urinaire et douleurs pelviennes
Il arrive que des femmes enceintes commencent à subir des fuites urinaires associées parfois à des douleurs pelviennes dès le premier trimestre de grossesse. Une rééducation du périnée pourra donc être entamée pendant la grossesse.
Insuffisance veineuse
L’insuffisance veineuse est courante au cours de la grossesse. Elle se traduit par un mauvais retour veineux et qui résulte, le plus souvent, d’une perte d’élasticité et de tonicité des veines, ainsi que d’un dysfonctionnement des valvules situées sur la paroi veineuse. Le port de bas de contention et des exercices de mobilisation peuvent aider à soulager les symptômes.
Rééducation abdominale
En plus de la rééducation du périnée, il faut également songer à la rééducation abdominale qui peut, elle aussi, commencer tôt. Elle nécessite un contrôle préalable notamment pour éliminer un diagnostic de diastasis, c’est à dire une séparation des abdominaux superficiels (les grands droits, connus sous le joli nom de “tablettes de chocolat”). Ces muscles sont réunis au niveau de la ligne du nombril, appelée ligne blanche ou linea alba, par un tissu conjonctif. La séparation des abdominaux survient lorsque ce tissu s’étire à l’excès, notamment lors d’une grossesse - c’est le cas pour près de la moitié des femmes.
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Préparation à la PMA et activité physique
Dans le cadre d’une PMA (procréation médicalement assistée), cette remise en forme est également bénéfique : plus le corps est en forme, plus c’est propice à la fécondation. En outre, une activité physique sera bénéfique pour prévenir la prise de poids liées aux traitements hormonaux.
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