Découvrez Comment Prévenir Efficacement les Risques en Échographie et en PMA

Introduction

La procréation médicalement assistée (PMA), incluant la fécondation in vitro (FIV) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), offre de l'espoir à de nombreux couples confrontés à l'infertilité. Cependant, comme toute intervention médicale, elle comporte des risques potentiels. Cet article vise à informer de manière exhaustive sur les risques associés à la PMA, tant pour la femme que pour l'enfant, ainsi que sur les mesures préventives et les alternatives disponibles.

Risques pour la Femme

Plusieurs facteurs peuvent influencer les risques associés à la PMA pour la femme. L'âge, le tabagisme et l'excès de poids sont reconnus comme des facteurs défavorables qui peuvent gêner la stimulation ovarienne et l'anesthésie. Le surpoids peut également rendre la ponction folliculaire plus délicate et augmenter le risque de fausses couches.

Risques liés aux traitements hormonaux

La stimulation ovarienne, essentielle en PMA, peut entraîner des effets secondaires. Les hormones utilisées ont pour objectif de stimuler et de contrôler le cycle ovarien. Dans un cycle naturel normal, un seul ovocyte arrive généralement à maturité, mais les traitements de PMA visent à en faire maturer plusieurs. D’autres hormones sont également prescrites pour déclencher l’ovulation au moment optimal, préparer l’endomètre à l’implantation embryonnaire ou soutenir la phase précoce de la grossesse.

Les effets secondaires les plus fréquemment observés sont le plus souvent modérés et temporaires. Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) est une complication rare de la stimulation hormonale. Les signes évocateurs peuvent inclure des douleurs abdominales importantes, un gonflement marqué, des nausées ou une prise de poids rapide. La prévention des effets secondaires repose avant tout sur un suivi médical rigoureux. Il est important que les patientes signalent rapidement tout symptôme inhabituel. Les traitements hormonaux utilisés en PMA sont aujourd’hui largement éprouvés et font l’objet d’un encadrement médical strict. Une information claire, un suivi régulier et un dialogue ouvert avec les professionnels de santé permettent aux patientes d’aborder leur parcours de PMA avec confiance.

Syndrome d'Hyperstimulation Ovarienne (SHO)

Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) est la complication la plus fréquemment rencontrée en FIV. Le SHO correspond à une réponse ovarienne importante à la stimulation, dont l’ampleur est parfois imprévisible. Les manifestations sont :

Pesanteur abdominale.
Douleurs ovariennes et/ou gastriques.
Augmentation du volume de l’abdomen.

Dans les formes plus sévères, on peut voir des difficultés à uriner ou à respirer. Ce diagnostic peut inciter à interrompre la stimulation avant ou après la ponction. Dans ce dernier cas, les embryons, s’il y en a, sont congelés et le transfert aura lieu au cours d’un cycle ultérieur. Outre le risque de frustration, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne peut s’accompagner d’un risque vital lié aux désordres métaboliques ou de thromboses (caillots) veineuses ou artérielles. Dans de rares cas (< 1 %), une hospitalisation peut être rendue obligatoire pour surveillance et traitement par perfusion. Les cas d’hospitalisation en service de réanimation et le décès sont tout à fait exceptionnels, mais ce risque est à connaître. Le médecin qui vous suit connaît bien cette pathologie, saura la diagnostiquer et prendre les mesures nécessaires. Il appartient à la patiente de le tenir informé des symptômes anormaux qui peuvent survenir au cours du traitement, après la ponction ou le transfert d’embryons.

Alternatives pour éviter le SHO

Pour les patientes à risque de SHO, certaines alternatives peuvent être envisagées, bien qu'elles présentent des taux de succès inférieurs :

La maturation in vitro.
La FIV en cycle spontané.

Risque de fausse couche

Le risque de fausse couche est légèrement augmenté en raison de l’âge biologique plus élevé des femmes en AMP (par rapport à la population générale des femmes enceintes). Il l’est également du fait des diagnostics de grossesse très précoces. Il est estimé à 15 % des grossesses. La consommation de tabac dans le couple diminue le taux de réussite des traitements d’AMP mais entraîne également des échecs d’implantation et majore le risque de fausse couche. Il est donc important d’arrêter de fumer dès que possible et il est conseillé de le faire dès le début de la prise en charge.

Risque de grossesse extra-utérine (GEU)

La GEU se produit lorsque la grossesse s’implante en dehors de l’utérus. Ce type de grossesse est une des plus compliquées et concerne 1 à 5 % des grossesses obtenues après FIV. Bien que les embryons soient replacés à l’intérieur de la cavité utérine, ils peuvent migrer dans la trompe utérine. Le diagnostic de la GEU est généralement fait par l’échographie réalisée 4 à 6 semaines après le transfert, mais des douleurs abdominales anormales ou des saignements survenant avant cette date doivent inciter à consulter en urgence. Le traitement est habituellement chirurgical (cœlioscopie), mais le traitement médical est possible dans certains cas.

Risques de grossesse multiple

Les grossesses multiples sont des grossesses plus à risque. Elles peuvent être responsables de complications hypertensives, de prématurité (naissance avant 8 mois dans 50 % des cas) et de faible poids à la naissance (souvent moins de 2500 g). C’est pourquoi, dans la grande majorité des cas, l’équipe médicale conseille le transfert de 1 ou 2 embryons, ce qui permet de limiter fortement le risque de grossesse multiple (20 % de grossesses gémellaires et moins de 1 % de grossesses triples).

Lire aussi: Soulager les coliques de bébé

Information et consentement éclairé

Un défaut d'information peut donner lieu cumulativement à une indemnisation au titre d'une perte de chance et d'un préjudice moral distinct. Une patiente souffrant depuis de nombreuses années d’une endométriose sévère et persistante malgré les traitements médicaux et chirurgicaux, fait part à son gynécologue de son désir de grossesse. Après un bilan d’infertilité, son gynécologue l’oriente vers un protocole de procréation médicalement assistée (PMA) par fécondation in vitro (FIV). Il réalise une ponction ovocytaire sous anesthésie générale. Quelques jours plus tard survient une pelvipéritonite infectieuse, nécessitant une cure chirurgicale et les conséquences qui en découlent. La patiente assigne le gynécologue, lui reprochant une faute d’imprudence et de négligence pour ne pas avoir refusé l’intervention compte tenu des risques élevés de complications. Elle lui reproche également un défaut d’information à l’origine d’une perte de chance ne pouvant être inférieure à 90%. Sur le fondement de l’article L1142-1 du code de la santé publique (CSP), le tribunal déboute la patiente de sa demande tendant à voir reconnaître une faute d’imprudence et de négligence. Il déclare le gynécologue responsable d’un défaut d’information occasionnant une perte de chance de 50 % de limiter les conséquences dommageables du risque qui est survenu. Le gynécologue est également condamné à indemniser la patiente à hauteur de 2 000 € au titre d’un préjudice moral distinct, pour l’avoir privée d’un temps de préparation psychologique à la survenance du risque. Le gynécologue interjette appel. La Cour d’appel, dans un arrêt du 21 janvier 2022, confirme l’absence de toute faute d’imprudence ou de négligence du gynécologue sur la réalisation de la ponction ovocytaire malgré les risques plus élevés chez une patiente atteinte d'endométriose. L’indication, la réalisation et le suivi postopératoire ont été conformes aux règles de l’art. La survenance de la pelvipéritonite relève de l’aléa thérapeutique, défini comme un accident médical non fautif. Le gynécologue soutient devant la Cour d’appel qu’il ne peut exister aucune perte de chance en lien avec la prétendue absence d’information sur les risques majorés de la ponction ovocytaire chez une patiente atteinte d’une endométriose.

Risques pour l'Enfant

Outre les risques pour la femme, il est essentiel de considérer les risques potentiels pour l'enfant conçu par PMA.

Risque de prématurité

Il est statistiquement plus élevé chez les femmes présentant des facteurs de risques personnels :

Fumeuses.
Âgées de plus de 38 ans.
Présentant une grossesse à risque (grossesse gémellaire, hypertension, prééclampsie).

Sur certaines études, il apparaît que l’infertilité féminine (et dans une moindre mesure l’infertilité masculine) pourrait être des facteurs de risque indépendants de prématurité.

Risques d'anomalies génétiques

Anomalies chromosomiques

Elles peuvent être liées à la technique, mais aussi, et surtout aux anomalies génétiques portées par les gamètes, ovocytes et spermatozoïdes. Les spermatozoïdes peuvent révéler une anomalie parentale préexistante dans 1,4 % des cas. Certaines anomalies apparaissent au moment de la fécondation elle-même (1,6 % des cas). Ceci est surtout à craindre en cas de micro-injection (ICSI), et ce d’autant plus souvent que le sperme est anormal (6 % des hommes ont des anomalies chromosomiques au niveau de leurs spermatozoïdes). Certaines anomalies graves sont une cause d’échec d’implantation des embryons ou de fausses couches.

Le dépistage des anomalies chromosomiques telles que la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes en début de grossesse, que la grossesse ait été obtenue naturellement ou par PMA, et, quel que soit l’âge de la femme. Le dépistage échographique est également systématique. Si une anomalie était détectée, une prise en charge en service de diagnostic anténatal serait proposée, comme pour les grossesses survenues sans PMA.

Anomalies génétiques

Certaines anomalies des gènes portées par les parents risquent d’être transmises à l’enfant (comme la mucoviscidose ou certaines stérilités d’origine génétique). Ce risque d’anomalies justifie des investigations avec éventuellement caryotypes parentaux ou dépistage d’anomalie génétique lorsqu’il est techniquement possible. Dans certains cas, un diagnostic par amniocentèse peut s’avérer nécessaire. Pour aborder ces situations particulières, un conseil génétique est recommandé.

La transmission génétique d’une infertilité paternelle existe, surtout lorsque le déficit spermatique est sévère et lié à une mutation du chromosome Y. Ce risque de transmission peut être évalué au cours d’une consultation de génétique.

Risques de malformations

Le fait de manipuler les gamètes et les embryons in vitro entraîne un stress cellulaire et des modifications épigénétiques sur l’ADN. À ce jour, ce phénomène n’a été corrélé à aucun sur-risque. Plusieurs études sur le risque de cancer chez les enfants conçus avec AMP affichent des résultats plutôt rassurants. Les experts étudient néanmoins de près l’incidence des maladies épigénétiques chez les enfants issus d’AMP, comme le syndrome de Beckwith-Wiedemann ou celui d’Angelman qui se manifeste entre autres par un déficit mental.

Plus de cinq millions d’enfants ont vu le jour grâce à une FIV ou une ICSI. Les données épidémiologiques sur la santé et le développement de ces enfants sont toutes rassurantes. Jusqu’à ce jour, le nombre de malformations congénitales observées chez les enfants issus d’une FIV ou d’une ICSI est légèrement supérieur (5,3 %) à celui observé dans la population générale (4%).

Les malformations congénitales ne semblent pas directement imputables à la technique de PMA (FIV ou ICSI). L’origine des malformations est la plupart du temps imputable à des facteurs génétiques héréditaires ou maternels.

Risques à long terme

Depuis la première naissance d’un enfant obtenu par FIV (1978, Louise BROWN, RU) de nombreux enfants ont vu le jour grâce aux techniques d’AMP (plus de 25 000 bébés par an en France, soit 3,1 % des naissances).

Conseils et Précautions

Pour minimiser les risques associés à la PMA, il est crucial de suivre les recommandations médicales et d'adopter un mode de vie sain.

Hygiène de vie: Il est recommandé d’avoir une hygiène de vie la plus saine possible. L'alimentation doit être équilibrée et une activité physique régulière est conseillée. Le surpoids ou l’obésité diminuent les chances de réponse aux traitements et les chances de grossesse. Ils entraînent une augmentation du risque de fausses couches et d’autres complications durant la grossesse.
Tabac: Il est important d’arrêter de fumer dès que possible, idéalement dès le début de la prise en charge en PMA. Des solutions prises en charge par l’Assurance Maladie existent pour aider à l'arrêt du tabac.
Voyages: Il n'est pas contre-indiqué de voyager pendant un traitement de stimulation de l’ovulation, sauf avis contraire de l’équipe médicale, notamment en cas d'hyperstimulation ovarienne. Cependant, les vols longs courriers ne sont pas recommandés en raison du risque de phlébite. Les vols long-courriers (6 heures et plus) sont contre-indiqués dans les 4 semaines qui suivent la FIV. Il faut respecter un délai entre le retour de la zone à risque (concernant les virus Zika et Chikungunya) et la prise en charge : > 6 mois pour l’homme et > 2 mois pour la femme.
Baignade: Qu’il s’agisse d’un traitement de FIV, d’insémination, de stimulation de l’ovulation, il n’y a pas de contre-indication à la baignade au cours du traitement.
Suivi médical: Le monitorage permet de surveiller les effets du traitement hormonal sur les ovaires. Cet examen est la plupart du temps indolore et dure une dizaine de minutes. Il est réalisé vessie vide, il n’est pas nécessaire d’être à jeun. La patiente est installée sur une table d’examen gynécologique.
Médication: La prise d’acide folique est à poursuivre tout le long de la prise en charge et jusqu’à la fin du premier trimestre de grossesse. Des vitamines en vente libre en pharmacie, pour homme et femme, peuvent être achetées. Les injections de stimulation ovarienne sont à réaliser quotidiennement en fin de journée entre 18h et 20h. L’ordonnance prévoit si nécessaire le passage d’une IDE (infirmière diplômée d’état) à domicile. Il est important de respecter les modalités de conservation et d’utilisation des produits (certains doivent être conservés au réfrigérateur, d’autres à moins de 25 degrés). Les stylos de PUREGON et OVALEAP se gardent. L’injection des traitements pour la fertilité est généralement sous-cutanée, dans le ventre ou la cuisse, après une désinfection cutanée.
Après le transfert: Il n’est pas indiqué de rester alité après le transfert embryonnaire.

Prise en charge financière

Pour la FIV, les transferts d’embryons congelés (TEC), les inséminations intra-utérines (IIU), la préservation de la fertilité, la prise en charge est fixée à 100% par l’Assurance Maladie. Les traitements de stimulation d’AMP sont possibles jusqu’aux 43 ans de la femme (jour anniversaire). L’Assurance Maladie prend en charge 4 tentatives de fécondation in vitro quand elles sont indiquées par le centre d’AMP. L’assurance Maladie prend en charge 6 inséminations intra utérines quand elles sont indiquées par le centre d’AMP.

Que faire après le traitement ?

Après une FIV, un transfert d’embryon congelé ou une insémination intra utérine, un test de grossesse sanguin (dosage de béta HCG) peut être réalisé 15 jours après le geste. Si la patiente n’est pas enceinte à l’issue du traitement de fertilité, il faut contacter le médecin référent. Si la patiente est enceinte à l’issue de son traitement, il faut contacter les sages-femmes du centre afin de communiquer le taux de béta HCG. En fonction de celui-ci, un nouveau dosage devra être effectué 2 à 7 jours plus tard. Dans tous les cas, le test de grossesse (bilan sanguin - BHCG) est à réaliser à la date indiquée par le centre.

tags: #prevenir #ien #echographie #pma #risques

Prévenir les Risques en Échographie et en PMA : Guide Complet