L'infertilité, qu'elle soit d'origine féminine, masculine, mixte ou inconnue, est souvent traitée par une stimulation hormonale des ovaires, également appelée stimulation ovarienne. Cette technique vise à stimuler les ovaires afin de produire des ovocytes matures aptes à être fécondés. La stimulation hormonale peut être utilisée seule (stimulation hormonale simple ou induction de l'ovulation) ou dans le cadre d'une assistance médicale à la procréation (AMP), comme l'insémination artificielle (IA) ou la fécondation in vitro (FIV).
Stimulation hormonale simple et insémination artificielle
Dans le cadre d'une stimulation hormonale simple ou d'une stimulation pour insémination artificielle, l'objectif est de libérer un à trois ovocytes pour permettre une fécondation in vivo, c'est-à-dire dans le corps de la femme, soit après un rapport sexuel, soit après l'insémination de spermatozoïdes.
Médicaments utilisés pour la stimulation hormonale
Plusieurs types de médicaments sont utilisés pour la stimulation hormonale, notamment :
Anti-œstrogènes
Les anti-œstrogènes agissent au niveau de l'hypophyse et de l'hypothalamus pour freiner la sécrétion de FSH et de LH. Le citrate de clomifène est un exemple de substance active appartenant à la classe G03GB des "stimulants synthétiques de l'ovulation" dans le système de classification anatomique, thérapeutique et chimique (ATC). Ces traitements sont disponibles sous forme de comprimés à avaler. Le protocole consiste à prendre 1 (éventuellement 2) comprimé(s) quotidiennement pendant 5 jours (éventuellement 10 ou 15 jours) à partir du 2e ou du 4e jour du cycle (J+2 ou J+4). Ces produits sont conditionnés en boîtes de 5 comprimés.
Gonadotrophines
Les gonadotrophines agissent directement sur les ovaires pour favoriser le développement des ovocytes. Ces hormones ont une action de type FSH (hormone folliculo-stimulante) et/ou LH (hormone lutéinisante), qui sont les deux hormones hypophysaires qui agissent sur les ovaires pour réguler la production d'ovocytes. Les gonadotrophines sont utilisées dans le cadre des stimulations hormonales "simples" et pour l'AMP.
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Plusieurs substances actives existent dans la famille des gonadotrophines, notamment :
- Urofollitropine (classe ATC : G03GA04), vendue sous les noms de Fostimonkit®, Fostimon® et Fertiline®.
- Follitropine Alfa (classe ATC : G03GA05), vendue sous les noms de Bemfola®, Gonal-F® et Ovaleap®.
- Follitropine Bêta, vendue sous le nom de Puregon®.
- Corifollitropine Alfa, une gonadotrophine à durée d'activité prolongée (7 jours) qui peut être utilisée en début de stimulation hormonale pour induire la stimulation.
Les gonadotrophines sont disponibles sous forme injectable. Le protocole consiste en une injection quotidienne à heure fixe le soir pendant environ 10 jours (généralement entre 5 et 15 jours) à partir du 2e ou 4e jour du cycle (J+2 ou J+4). Pour une stimulation hormonale simple ou une insémination artificielle visant à produire 1 à 3 ovocytes, la dose journalière est généralement comprise entre 50 et 150 UI. L'injection est réalisée en sous-cutanée.
L'injection peut être réalisée à l'aide d'une seringue (pour Menopur®, Fertistartkit®, Fostimonkit®, Luveris®, Elonva®, Gonal-F® en dosage 75 UI et 1050 UI). Dans ce cas, la solution à administrer doit être reconstituée à partir d'une poudre et d'un liquide (le solvant). Pour réaliser l'injection, il peut être nécessaire d'acheter "en plus" des aiguilles et seringues qui ne sont pas toujours incluses dans les boîtes. Cela complique la délivrance des médicaments car les pharmaciens et pharmaciennes ne savent pas toujours ce qu'il convient de donner aux femmes. L'information n'est pas systématiquement inscrite sur les ordonnances, ni sur les boîtes. Pour aider à la délivrance de ces médicaments, Priscilla Rouviere a réalisé un site internet durant sa thèse de pharmacie pour guider ses collègues.
L'injection est en général réalisée par la femme ou par un tiers (par exemple le conjoint). Il est possible de trouver sur YouTube des tutoriels expliquant la démarche à suivre pour réaliser ces injections. Par exemple, l'équipe d'AMP de l'Hôpital Antoine Béclère (92) a réalisé une série de tutos pour chaque produit. Ces tutos portent sur des injections à l'aide de stylos pour Bemfola®, Puregon®, Pergoveris®, Gonal-F® et sur des injections à l'aide de seringues pour Menopur®, Fertistartkit®, Fostimonkit®, Luveris®, Elonva®.
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Autres médicaments
D'autres médicaments peuvent être prescrits en complément, tels que :
- De l'estradiol (Provames®) pour préparer l'endomètre. Ce produit se présente sous la forme de comprimés à avaler.
- Un antagoniste de la GnRH pour bloquer l'ovulation avant de commencer la stimulation (Synarel®, Décapeptyl®, Suprefact®).
Suivi de la stimulation hormonale
La stimulation hormonale est "monitorée" à l'aide de dosages hormonaux (prises de sang) et d'échographies folliculaires qui permettent de suivre le développement folliculaire (c'est-à-dire des ovocytes) et de déterminer le bon moment pour l'ovulation (obtention de 1 à 3 ovocytes matures pour une stimulation simple ou avec une insémination artificielle, et 8-15 ovocytes matures pour une stimulation pour FIV). Ce monitorage permet également de contrôler les deux risques principaux du traitement par stimulation hormonale : l'hyperstimulation ovarienne et les grossesses multiples.
Sur la base du monitorage, la durée de la stimulation hormonale et les doses de gonadotrophines vont être adaptées pour essayer d'ajuster au mieux le nombre et la qualité des ovocytes produits. La durée de la stimulation hormonale peut ainsi être prolongée pour permettre aux ovocytes de grandir. Pour cela, l'ovulation est retardée en utilisant un antagoniste du GnRH.
Lorsque le monitorage indique que l'on a obtenu des ovocytes en nombre et qualité suffisante, l'ovulation va être déclenchée. Typiquement, cette ovulation intervient à J+12 ou 13 du cycle (plus tard s'il faut poursuivre la stimulation).
Insémination artificielle
L'insémination artificielle est une technique d'AMP qui consiste à déposer directement les spermatozoïdes dans l'utérus de la femme, court-circuitant ainsi le passage par le col de l'utérus. Elle est proposée dans les cas suivants :
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- Absence ou irrégularité de l'ovulation (syndrome des ovaires polykystiques, aménorrhée fonctionnelle) afin de cibler médicalement les rapports sexuels.
- Echec des rapports programmés ou en cas de petites anomalies spermatiques ou d'anomalies cervicales.
L'insémination artificielle est réalisée lors d'un cycle monitoré, naturel ou stimulé par des injections quotidiennes de traitement, suivi d'une induction médicamenteuse de l'ovulation 36 heures avant le geste d'insémination.
Fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une autre technique d'AMP qui consiste à féconder les ovocytes avec les spermatozoïdes en laboratoire, puis à transférer l'embryon obtenu dans l'utérus de la femme. Elle est proposée après échec des inséminations, en cas d'anomalie des trompes utérines ou d'anomalies spermatiques sévères.
La FIV nécessite un cycle d'hyperstimulation ovarienne d'une douzaine de jours, comportant plusieurs types d'injections quotidiennes (stimulants et bloqueurs). Des monitorages échographiques et biologiques sont réalisés pendant tout le cycle (3 ou 4 fois). Le principe est de faire grandir un plus grand nombre de follicules sur les ovaires de façon maîtrisée et dépendant de la réserve ovarienne de base.
Une fois les follicules arrivés à bonne taille, un déclenchement médicamenteux injectable est ensuite réalisé. La ponction des ovocytes a lieu 36 heures plus tard au bloc opératoire sous anesthésie générale en service de chirurgie ambulatoire. La ponction d'ovocyte se fait sous contrôle échoguidé par voie transvaginale.
Ovocytes et spermatozoïdes sont alors confiés aux biologistes de la reproduction qui s'occupent de la mise en fécondation. Soit la fécondation se fait « naturellement » in vitro (FIV classique), soit un spermatozoïde est sélectionné au microscope et micro-injecté dans un ovocyte (ICSI).
Les embryons ainsi créés seront alors cultivés pendant 5 jours jusqu'au stade blastocyste. Si un transfert d'embryon frais est possible, il sera transféré dans l'utérus à ce moment-là. Le replacement d'un embryon se fait comme un examen gynécologique classique, au spéculum et sous contrôle échographique par voie abdominale. Cet examen est indolore et ne nécessite pas d'anesthésie.
Informations importantes pour les patientes
Si votre médecin vous a prescrit un traitement de stimulation ovarienne avec des injections à réaliser de façon quotidienne, il est important de respecter scrupuleusement les modalités de stockage et d'utilisation des médicaments. En cas de doute ou de question, n'hésitez pas à consulter les vidéos tutoriels disponibles en ligne ou à contacter votre médecin ou votre sage-femme. L'ordonnance prévoit si besoin le passage d'un infirmière à domicile.
Menopur : un exemple de médicament utilisé
Menopur est un médicament contenant une hormone qui stimule les organes de la reproduction. Il est utilisé chez la femme dans le traitement des troubles de la fertilité, notamment pour provoquer l'ovulation chez les femmes qui n'ovulent pas et qui n'ont pas répondu à la stimulation par le citrate de clomifène, ou pour stimuler la croissance de plusieurs follicules chez les femmes ayant recours à la fécondation in vitro ou à d'autres techniques de procréation assistée. Il est également utilisé chez l'homme dans le traitement des troubles de la fertilité dus à un déficit hormonal.
Menopur est disponible sous différentes présentations :
- MENOPUR 75 UI : poudre et solvant pour solution injectable IM ou SC.
- MENOPUR 600 UI : poudre et solvant pour solution injectable SC.
- MENOPUR 600 UI : solution injectable SC en stylo prérempli jetable.
- MENOPUR 1200 UI : solution injectable SC en stylo prérempli jetable.
La posologie est adaptée à chaque cas en fonction de l'effet éventuel sur le volume des ovaires (échographie) et du taux de certaines hormones. La dose efficace la plus faible possible est toujours recherchée.
Bilan hormonal et infertilité
Si vous rencontrez des difficultés à concevoir malgré des rapports sexuels réguliers sans contraception depuis plus d'un an, il est important de consulter un médecin. De nombreux examens seront nécessaires pour rechercher la ou les causes de l'infertilité. Le bilan hormonal est l'un des examens qui permettent d'établir le diagnostic.
Le bilan hormonal consiste en un prélèvement sanguin qui permet de doser différentes hormones, notamment :
- FSH (hormone folliculo-stimulante)
- LH (hormone lutéinisante)
- Œstradiol
- TSH (thyroid stimulating hormone)
- Prolactine
- Testostérone
- Progestérone
- AMH (hormone anti-müllérienne)
Ces dosages hormonaux ne nécessitent pas d'être à jeun. Les bilans de fertilité peuvent être pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale sur la base du tarif conventionnel.
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