La pré-éclampsie est une complication de la grossesse associant hypertension et protéinurie, avec des conséquences potentielles pour la mère et le bébé. Cet article explore les enjeux de la pré-éclampsie, son diagnostic précoce, sa prise en charge et les perspectives thérapeutiques actuelles.
Introduction
La pré-éclampsie, une pathologie spécifique de la grossesse, représente un défi majeur en obstétrique en raison de son impact sur la santé maternelle et périnatale. Caractérisée par l'apparition d'une hypertension artérielle et de protéines dans les urines après 20 semaines d'aménorrhée, elle peut évoluer rapidement et entraîner des complications graves. La pré-éclampsie touche environ 2 % des grossesses en France et demeure une cause importante de mortalité et de morbidité maternelle et périnatale.
Définition et Physiopathologie
Une pré-éclampsie est définie par une hypertension artérielle (HTA) systolique ≥140mmHg et/ou diastolique ≥90mmHg associée à une protéinurie ≥0,3g/24h ou un ratio Protéinurie/Créatininurie ≥30mg/mmol survenant après 20 semaines d’aménorrhée.
La pré-éclampsie est le résultat d’un dysfonctionnement du placenta. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine (dans le cas des pré-éclampsies précoces), des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes).
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :
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- Un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)
- Une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
- Des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- Une obésité (IMC supérieure à 30)
- Une grossesse multiple
- Un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- Une première grossesse (nulliparité)
- Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans
- Un syndrome des ovaires polykystiques
- Une maladie auto-immune
Entre 70 et 75 % des pré-éclampsies survient lors de la première grossesse d’une femme. Néanmoins, il n’est pas exclu de présenter ce syndrome au cours d’une grossesse ultérieure, notamment en cas de changement de partenaire.
Dépistage et Prévention
Dépistage Précoce
Un défi majeur en obstétrique est l'identification précoce des femmes enceintes à haut risque de pré éclampsie qui pourraient bénéficier d'un traitement à l'aspirine. En France, actuellement, les sociétés savantes recommandent la prise d’aspirine pour les femmes ayant des antécédents de pré-éclampsie ou de retard de croissance intra-utérin vasculaire, excluant ainsi toutes les femmes qui attendent leur premier enfant, appelées femmes nullipares. D'autres pays (USA, Royaume Uni, Canada) ont des recommandations beaucoup plus larges. Il semble nécessaire de pouvoir mieux cibler les femmes à risque.
En population générale, il est recommandé de ne pas réaliser en routine de dépistage précoce de la pré-éclampsie à l’aide d’algorithmes (Recommandation faible, Qualité de la preuve basse), ni de prescrire d’aspirine à faible dose (Recommandation forte, Qualité de preuve très basse) dans le but de réduire la morbidité maternelle ou périnatale, mais d’encourager la pratique d’une activité physique au cours de la grossesse pour réduire le risque de survenue d’une pré-éclampsie (Recommandation forte, Qualité de la preuve basse).
Aspirine à Faible Dose
L'aspirine à faible dose (75 à 150mg/j) est actuellement le seul traitement qui peut prévenir la survenue d’une prééclampsie chez les femmes à haut risque lorsqu'elle est initiée avant 14 semaines d’aménorrhées (14SA).
Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
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Chez les femmes enceintes ayant un antécédent de pathologie vasculaire placentaire, il est recommandé de prescrire de l’aspirine pour prévenir la morbidité maternelle ou périnatale (Recommandation forte, Qualité de la preuve modérée), à une dose de 100 à 160mg (Recommandation faible, Qualité de preuve basse), idéalement avant 16 semaines d’aménorrhée, et au plus tard avant 20 semaines d’aménorrhée (Recommandation forte, Qualité de la preuve basse), et de l’arrêter à partir de 36 semaines d’aménorrhée (Recommandation faible, Qualité de la preuve très basse.). Dans une population à risque, il est recommandé de ne pas administrer des HBPM en plus de l’aspirine (Recommandation faible, Qualité de la preuve modérée).
Biomarqueurs
Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire. Lorsque le rapport SFLT1/PGF est faible (inférieur à 38), le risque de survenue d’une pré-éclampsie peut être exclu avec une grande certitude (très bonne valeur prédictive négative du test). À l’inverse, un rapport SFLT1/PGF élevé (supérieur à 38) ne signifie pas que la patiente développera forcément le syndrome : autrement dit, la valeur prédictive positive du test est médiocre.
Complications
Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont :
- L’éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales, probablement provoquées par des manifestations hypertensives artérielle intracrânienne chez la mère
- Le syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragie
- L’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères
- L’insuffisance rénale chez la mère
- Un décollement placentaire qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire)
Prise en Charge
Hospitalisation et Suivi
Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…).
Traitement Antihypertenseur
Dans une population de femmes ayant une pré-éclampsie non sévère, il est recommandé de prescrire un traitement antihypertenseur par voie orale en cas de pression artérielle systolique mesurée entre 140 et 159mmHg et/ou de pression artérielle diastolique mesurée entre 90 et 109mmHg à plusieurs reprises et au repos, pour réduire la morbidité maternelle ou périnatale (Recommandation faible, Qualité de la preuve basse).
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Accouchement
En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
Chez les femmes présentant une pré-éclampsie non sévère, l’induction de naissance entre 34 et 36+6 semaines d’aménorrhée permet de réduire uniquement l’HTA maternelle sévère mais augmente l’incidence de la prématurité modérée. En tenant compte de la balance bénéfices/risques pour la mère et pour l’enfant, il est recommandé de ne pas induire systématiquement la naissance chez les femmes présentant une pré-éclampsie non sévère entre 34 et 36+6 semaines d’aménorrhée (Recommandation forte, Qualité de la preuve élevée).
Chez les femmes avec une pré-éclampsie non sévère diagnostiquée entre 37+0 et 41 semaines d’aménorrhée, il est recommandé d’induire la naissance pour réduire la morbidité maternelle (Recommandation forte, Qualité de la preuve basse), et de réaliser une tentative de voie basse en l’absence de contre-indication obstétricale (Recommandation forte, Qualité de la preuve très basse).
Pré-éclampsie sévère
La pré-éclampsie sévère est une affection fréquente en réanimation. Les complications sont dominées par l’insuffisance rénale aigue et le HELLP syndrome. La mortalité liée à ces complications est élevée. La prévention de ces complications passe par un bon suivi prénatal et une prise en charge précoce et adéquate.
Suivi Post-partum
En raison du risque élevé de développer une hypertension artérielle chronique à moyen terme et du risque accru de complications cardiovasculaires à long terme, il est recommandé d’informer les femmes ayant présenté une pré-éclampsie de la nécessité d’un suivi médical pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge de possibles autres facteurs de risque cardiovasculaires (Recommandation forte, Qualité de la preuve modérée).
Chez les femmes ayant un antécédent de pré-éclampsie isolée, il est recommandé de ne pas réaliser de bilan à la recherche d’une thrombophilie héréditaire (Recommandation forte, Qualité de la preuve modérée).
Recherche et Perspectives Thérapeutiques
Les recherches en cours visent à mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques de la pré-éclampsie, à identifier des marqueurs précoces de la maladie et à développer de nouvelles approches thérapeutiques.
Modèles Précliniques
Mis au point à l’Inserm, un modèle de souris transgéniques qui surexpriment le gène STOX1 dans leur placenta a permis de progresser dans la connaissance de la maladie et de tester des voies thérapeutiques. L’utilisation de ces animaux facilite ainsi l’étude des mécanismes pathologiques et l’exploration de nouvelles pistes thérapeutiques.
Études de Cohortes
Aux données obtenues grâce aux modèles précliniques s’ajoutent celles issues des études de cohortes, qui font quant à elles progresser dans la compréhension des facteurs de risque associés à la pré-éclampsie et pourraient conduire à la découverte de marqueurs précoces de son apparition.
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