Hypertension Chronique avec Prééclampsie Surajoutée : Comprendre, Diagnostiquer et Traiter Efficacement

Introduction

La grossesse est une période de changements physiologiques importants pour la femme. Parmi les complications qui peuvent survenir, l'hypertension artérielle (HTA) est relativement fréquente, touchant environ 5 à 10 % des grossesses. Il est crucial de distinguer les différents types d'HTA gravidique, car leur prise en charge et leurs implications diffèrent. Cet article se concentre sur l'hypertension chronique avec prééclampsie surajoutée, une condition spécifique qui nécessite une attention particulière.

Définitions et Classification de l'Hypertension Artérielle pendant la Grossesse

Pour bien comprendre l'hypertension chronique avec prééclampsie surajoutée, il est essentiel de définir les différentes formes d'hypertension artérielle qui peuvent survenir pendant la grossesse :

Hypertension artérielle chronique (HTAC) : HTA connue avant la grossesse ou découverte avant 20 semaines d'aménorrhée (SA). Elle concerne environ 1,5 à 1,8 % des grossesses.
Hypertension gestationnelle (HTAG) : Apparition d'une HTA après 20 SA chez une patiente normotendue et sans protéinurie associée.
Prééclampsie : Syndrome gravidique apparaissant après 20 SA, caractérisé par une HTA et une protéinurie (taux de protéines supérieur à 0,3 g/24 h dans les urines). Elle est propre à la grossesse et d'origine placentaire.
Hypertension chronique avec prééclampsie surajoutée : Aggravation d'une HTA chronique préexistante avec l'apparition d'une protéinurie significative et/ou d'autres signes de prééclampsie après 20 SA. On parlera de pré-éclampsie surajoutée lorsque la protéinurie s'ajoute à une hypertension artérielle déjà existante avant la grossesse, ou survenue avant la 20e semaine d’aménorrhée.

Définition de l'Hypertension Chronique avec Prééclampsie Surajoutée

L'hypertension chronique avec prééclampsie surajoutée se définit par l'association d'une hypertension artérielle préexistante (chronique) à des signes de prééclampsie qui se développent après 20 semaines de gestation. Ces signes incluent notamment l'apparition ou l'augmentation significative d'une protéinurie, ainsi que d'autres manifestations cliniques et biologiques associées à la prééclampsie (thrombopénie, atteinte hépatique ou rénale, etc.).

Physiopathologie de la Prééclampsie

La prééclampsie est une maladie de l'endothélium maternel dont l'origine est placentaire. Un défaut précoce d’invasion trophoblastique des artères spiralées de l’utérus entraîne un mauvais remodelage vasculaire avec hypoperfusion de la chambre intervilleuse. Cette hypoxie placentaire induit un stress oxydant et la libération de diverses substances dans la circulation maternelle (radicaux libres, lipides oxydés, cytokines…) responsables de lésions de l’endothélium maternel conduisant aux signes cliniques de la maladie (hypertension artérielle, néphropathie glomérulaire, augmentation de la perméabilité vasculaire).

Diagnostic de l'Hypertension Chronique avec Prééclampsie Surajoutée

Le diagnostic repose sur :

Antécédents d'HTA : Confirmation de l'existence d'une HTA avant la grossesse ou avant 20 SA. Une HTA chronique (HTAC) doit être évoquée si l’HTA est antérieure à la grossesse, découverte avant 20 SA ou persiste après 6 semaines post-partum.
Mesure de la pression artérielle : Découverte après 20 SA d’une PAS ≥ 140 mmHg et/ou d’une PAD ≥ 90 mmHg à au moins deux reprise après au moins 5 minutes au repos, chez une patiente jusque-là normotendue et sans protéinurie associée. Mesure de la PA à 2 reprises, au repos (décubitus latéral gauche ou position demi-assise, brassard adapté).
Recherche de protéinurie : Dosage du taux de protéines urinaires par bandelette urinaire effectué de manière très régulière. La présence d'une tension artérielle systolique supérieure à 140 mmHg (mesurée à deux reprises) associée à une concentration des protéines supérieure à 0,3 g/24 h dans les urines permet de confirmer le diagnostic. Une recherche de protéinurie par bandelette ou recueil urinaire doit être réalisée au moins une fois par mois chez toute femme enceinte.
Autres examens complémentaires : Bilan clinique, surveillance de la tension artérielle, évaluation de la fonction rénale, bilan neurologique… Évaluation de l’impact du dysfonctionnement placentaire sur le fœtus en réalisant un monitoring (enregistrement du rythme cardiaque fœtal), une échographie avec doppler ainsi que différentes mesures (hauteur de l’utérus, taille, poids…).

Facteurs de Risque

La fréquence de la prééclampsie augmente chez les patientes à haut risque (hypertension chronique sévère, HTA gestationnelle, antécédent de prééclampsie, Doppler utérin pathologique, grossesse multiple, diabète insulino-dépendant).

Complications Potentielles

La prééclampsie est une pathologie fréquente, exclusivement obstétricale, pouvant mettre en jeu le pronostic vital aussi bien fœtal que maternel.

Complications Maternelles

Crise d'éclampsie : Crise convulsive généralisée en dehors de tout contexte d’épilepsie. Certains signes neurologiques peuvent être annonciateurs et doivent systématiquement être recherchés : phosphènes, acouphènes, céphalées, réflexes ostéotendineux vifs, polycinétiques et/ou diffusés. Sa prise en charge est une urgence vitale ; à la phase aiguë, les manœuvres de réanimation doivent être effectuées : position latérale de sécurité, protection des voies aériennes supérieures.
Syndrome HELLP : Il se manifeste par une inflammation hépatique, une destruction des globules rouges (hémolyse) et une baisse du nombre de plaquettes, ce qui entraîne une élévation du risque hémorragique. Le HELLP syndrome doit être évoqué devant toute douleur épigastrique en barre ou en hypochondre droit, et recherché de manière systématique en cas de poussée d’HTA.
Décollement placentaire : Pour stopper l'hémorragie interne suite au décollement, un accouchement en urgence est obligatoire. L’HRP correspond à un hématome entre le placenta et le myomètre, responsable de l’interruption des échanges maternofœtaux. Il peut rapidement être responsable d’une mort fœtale in utero, et d’une CIVD chez la mère. Aucun signe clinique n’est absolument spécifique, et les tableaux sont souvent incomplets. L’HRP peut se manifester par des douleurs abdominales brutales, souvent continues et associées à une contracture utérine (« utérus de bois »), par des métrorragies au 2e ou 3e trimestre de grossesse, des contractions utérines isolées, des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Le tableau d’HRP est souvent contemporain d’une poussée d’HTA aiguë.
Insuffisance rénale : Une insuffisance rénale aiguë avec élévation significative de la créatininémie peut également s’observer isolément. Ces manifestations constituent une défaillance d’organe et sont résolutives après la naissance ; ni le remplissage vasculaire ni les diurétiques n’ont prouvé leur intérêt pour prolonger significativement la grossesse dans ce contexte.
Hémorragie cérébrale : C'est la cause principale de décès chez les patientes en cas de complication de la pré-éclampsie.
Œdème aigu pulmonaire : La prééclampsie peut se compliquer d’œdème aigu pulmonaire cardiogénique de déclenchement multifactoriel (travail cardiaque augmenté en cours de grossesse, poussée d’HTA aiguë surajoutée, remplissage vasculaire inadapté).

Complications Fœtales

Retard de croissance intra-utérin (RCIU) : La prééclampsie est fréquemment associée à un retard de croissance in utero (RCIU), potentiellement sévère.
Prématurité : La prééclampsie est dite “précoce” lorsqu’elle survient avant 34 SA.
Mort fœtale in utero :

Prise en Charge

La prise en charge de l'hypertension chronique avec prééclampsie surajoutée nécessite une approche multidisciplinaire et une surveillance étroite de la mère et du fœtus. L'hospitalisation est souvent nécessaire.

Objectifs du Traitement

Stabiliser la pression artérielle maternelle
Prévenir les complications maternelles et fœtales
Prolonger la grossesse autant que possible, tout en assurant la sécurité de la mère et du fœtus

Stratégies Thérapeutiques

Traitement antihypertenseur : Les antihypertenseurs recommandés en cas de prééclampsie et utilisables par voie veineuse sont le labétalol (alpha/bêtabloquant), la nicardipine (inhibiteur calcique de type dihydropyridine), l’urapidil (alphabloquant). Objectifs : éviter les à-coups hypertensifs et limiter les complications maternelles en maintenant une PAS < 160 mmHg et/ou une PAD entre 90-105 mmHg.
Sulfate de magnésium : Il est recommandé d’administrer en anténatal du sulfate de magnésium par voie veineuse aux femmes avec une prééclampsie sévère et au moins un signe clinique de gravité afin de réduire le risque de survenue d’une éclampsie (prévention primaire). En cas de crise d’éclampsie, c’est le premier traitement à mettre en place pour éviter les récidives (prévention secondaire), éventuellement associé à des benzodiazépines.
Corticothérapie : La corticothérapie à visée maturative fœtale doit être réalisée dès le diagnostic de prééclampsie si le terme est inférieur à 34 SA, elle améliore le pronostic néonatal dans sa globalité (réduction de la mortalité néonatale et des complications respiratoires, neurologiques et digestives).
Surveillance fœtale : Monitoring (enregistrement du rythme cardiaque fœtal), une échographie avec doppler ainsi que différentes mesures (hauteur de l’utérus, taille, poids…).
Déclenchement de l'accouchement ou césarienne : Toute prééclampsie au-delà de 37 SA est une indication de naissance. Avant 34 SA, en situation de viabilité fœtale, la pression artérielle ≥ 180/120 mmHg, si elle est rapidement contrôlée et isolée, n’est pas systématiquement un critère de naissance, et l’expectative sous surveillance hospitalière peut se discuter pour diminuer la prématurité. Compte tenu de la fréquence élevée des diagnostics différentiels et du risque de complications neurologiques sévères, une imagerie cérébrale doit systématiquement être réalisée après la naissance de l’enfant.

Prévention

En cas d’antécédent de prééclampsie, il est recommandé d’initier un traitement par aspirine en début de grossesse (100 à 160 mg/j, le soir) avant 20 SA et de l’arrêter à partir de 36 SA.

Suivi Post-Partum

Le risque de complication de la prééclampsie persiste en post-partum et impose la poursuite du traitement antihypertenseur ainsi qu’une surveillance en hospitalisation. La consultation post-partum est systématiquement proposée (article R2122-3 du code de la santé publique) pour toute grossesse, entre 6 et 8 semaines. En raison du risque élevé de développer une hypertension artérielle chronique à moyen terme et du risque accru de complications cardiovasculaires à long terme, il est recommandé d’informer les femmes ayant présenté une prééclampsie de la nécessité d’un suivi médical pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge de possibles autres facteurs de risque cardiovasculaire.

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Hypertension Chronique avec Prééclampsie Surajoutée : Définition, Diagnostic et Prise en Charge