Introduction
La pré-éclampsie est une complication de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et la présence de protéines dans l'urine. Elle touche 1 à 2 % des grossesses et peut, dans ses formes sévères, engager le pronostic vital de la mère et de l'enfant. La prise en charge de la pré-éclampsie sévère nécessite une approche rigoureuse et standardisée, notamment en ce qui concerne le traitement antihypertenseur. Cet article présente un protocole de traitement intraveineux (IV) utilisant le Loxen (nicardipine), en tenant compte des recommandations françaises les plus récentes émises par la SFAR (Société Française d'Anesthésie et de Réanimation) et le CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français).
Éléments Clés des Recommandations SFAR/CNGOF (2020)
Les recommandations de 2020 de la SFAR et du CNGOF mettent en avant plusieurs points essentiels concernant la prise en charge de la pré-éclampsie sévère :
- Traitement antihypertenseur systématique : Il est impératif d'initier un traitement antihypertenseur si la pression artérielle systolique (PAS) est ≥ 160 mmHg ou la pression artérielle diastolique (PAD) est ≥ 110 mmHg au repos et persiste pendant plus de 15 minutes.
- Voie d'administration IV : La voie intraveineuse est privilégiée en présence d'au moins un signe de gravité clinique ou biologique, ou en cas d'hypertension sévère persistante malgré un traitement oral mono- ou bi-thérapie.
- Labétalol en première intention : Le labétalol est recommandé en première intention lorsque le traitement IV est indiqué, en raison de données d'essais randomisés contrôlés démontrant son efficacité.
- Loxen (nicardipine) en deuxième ligne : Le Loxen ou l'Eupressyl peuvent être utilisés en deuxième ligne IV si la tension artérielle n'est pas contrôlée avec le labétalol, ou en remplacement de celui-ci en cas de contre-indications aux bêta-bloquants (asthme, BPCO, bradycardie, troubles de conduction intra-cardiaque, hypersensibilité).
- Relais par labétalol et/ou Loxen ou alpha-méthyldopa : Une fois la tension artérielle contrôlée, un relais par labétalol en première intention, associé ou non à du Loxen ou de l'alpha-méthyldopa, est envisagé (avis d'experts). L'Eupressyl n'est pas mentionné dans ce contexte.
- Sulfate de magnésium : L'administration de sulfate de magnésium est indiquée en anténatal en présence d'au moins un signe clinique de gravité, pour la prévention de l'éclampsie et de l'hématome rétro-placentaire.
- Pas de remplissage vasculaire systématique : Le remplissage vasculaire systématique n'est pas recommandé chez les femmes atteintes de pré-éclampsie sévère.
- Pas de gluco-corticoïdes de manière systématique : L'administration de gluco-corticoïdes n'est pas recommandée, même en cas de syndrome HELLP.
- Sulfate de magnésium en première intention dans la crise d'éclampsie : Le sulfate de magnésium est le traitement de première intention lors d'une crise d'éclampsie, réduisant la mortalité et les récidives de convulsions.
Protocole d'Utilisation du Loxen IV (Nicardipine)
Indications
Le Loxen (nicardipine) par voie intraveineuse est indiqué dans le traitement de l'hypertension sévère associée à la pré-éclampsie, notamment lorsque :
- La pression artérielle reste élevée (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg) malgré un traitement antihypertenseur oral.
- Il existe des signes de gravité clinique ou biologique.
- Le labétalol est contre-indiqué ou inefficace.
- Hypertension post-opératoire.
Administration
La nicardipine doit être administrée uniquement par des spécialistes dans un environnement médical bien contrôlé, tel que les hôpitaux et unités de soins intensifs, avec une surveillance continue de la pression artérielle. La vitesse d’administration doit être précisément contrôlée à l’aide d’un pousse-seringue électronique ou d’une pompe volumétrique.
- Dose initiale : Le traitement doit commencer par une administration continue de nicardipine à la vitesse de 3-5 mg/h pendant 15 minutes. La vitesse peut être augmentée par palier de 0,5 ou 1 mg toutes les 15 minutes.
- Ajustement de la dose : Après 30 minutes, en fonction de l’effet observé, la vitesse peut être augmentée ou diminuée par paliers de 0,5 mg/h. Dans le traitement de la pré-éclampsie, les doses supérieures à 4 mg/h ne sont généralement pas dépassées. La vitesse maximale ne doit pas dépasser 15 mg/h.
- Surveillance : Une surveillance étroite de la pression artérielle maternelle et du rythme cardiaque fœtal est essentielle pendant toute la durée de la perfusion.
- Précautions : Il est recommandé d’administrer la nicardipine avec précaution pour éviter une chute excessive de la pression artérielle. En effet, des réductions pharmacologiques rapides de la pression artérielle peuvent entraîner une hypotension systémique et une tachycardie réflexe.
Transition vers un Agent Antihypertenseur Oral
Stopper l’administration de nicardipine ou baisser la dose en même temps qu’un traitement oral approprié est instauré. Au cours de l’initiation du traitement antihypertenseur oral, prendre en compte le temps de latence avant l’apparition de l’effet du traitement oral. Une fois la tension artérielle contrôlée, un relais par labétalol en première intention, associé ou non à du Loxen ou de l'alpha-méthyldopa, est envisagé (avis d'experts).
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Contre-indications et Précautions d'Emploi
- Contre-indications : Hypersensibilité à la nicardipine ou à l'un des excipients, sténose aortique serrée.
- Précautions :
- Ischémie coronarienne suspectée.
- Insuffisance rénale ou hépatique. Chez des patients présentant une insuffisance rénale modérée, il a été observé une clairance systémique significativement plus basse et une aire sous la courbe plus élevée (AUC). La nicardipine doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale.
- Risque d'augmentation de la pression intracrânienne.
- Infarctus cérébral aigu.
- Association avec des bêta-bloquants chez des patients présentant une diminution de la fonction cardiaque.
- Grossesse multiple (risque d'œdème pulmonaire aigu).
- Patients âgés (risque d'hypotension orthostatique). Les sujets âgés peuvent être plus sensibles aux effets de la nicardipine en raison d’une altération de la fonction rénale et/ou hépatique. Il est recommandé d’utiliser une perfusion continue de nicardipine en commençant à la dose de 1 à 5 mg/h, en fonction de la pression artérielle et de l’état clinique. Après 30 minutes, en fonction de l’effet observé, la vitesse peut être augmentée ou diminuée par paliers de 0,5 mg/h.
Interactions Médicamenteuses
La nicardipine peut interagir avec plusieurs médicaments, notamment :
- Vérapamil et dantrolène IV : Risque de fibrillations ventriculaires mortelles. L'association d'un antagoniste du calcium et de dantrolène est donc potentiellement dangereuse.
- Tizanidine : Risque d'hypotension et de bradycardie.
- Autres antihypertenseurs : Majoration de l'effet hypotenseur.
- Bêta-bloquants : Risque d'hypotension et de défaillance cardiaque.
- Digoxine : Augmentation des taux plasmatiques de digoxine.
- Anesthésiques par inhalation : Risque d'hypotension additif ou synergique.
- Cimétidine, clarithromycine, kétoconazole et autres inhibiteurs du CYP3A4 : Augmentation de la concentration plasmatique de nicardipine.
- Carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, rifampicine et autres inducteurs du CYP3A4 : Diminution des concentrations plasmatiques de nicardipine.
Effets Indésirables
Les effets indésirables les plus fréquents de la nicardipine sont liés à ses effets vasodilatateurs :
- Hypotension.
- Tachycardie.
- Céphalées.
- Bouffées vasomotrices.
- Œdèmes périphériques.
- Plus rarement, des cas d'œdèmes pulmonaires aigus ont été rapportés, particulièrement en cas de grossesse multiple et d'utilisation concomitante de bêta-2-agonistes.
Surdosage
Un surdosage avec le chlorhydrate de nicardipine peut potentiellement entraîner les symptômes suivants : hypotension marquée, bradycardie, palpitations, bouffées congestives, somnolence, collapsus, œdèmes périphériques, confusion, troubles de l’élocution et hyperglycémie. En cas de surdosage, il est recommandé de prendre les mesures de routine, notamment une surveillance des fonctions cardiaque et respiratoire. En plus des mesures générales, les solutions intraveineuses de calcium et les vasopresseurs sont cliniquement indiqués pour les patients exprimant les effets du bloc de l’entrée calcique.
Pharmacologie de la Nicardipine
La nicardipine est un inhibiteur calcique de la famille des dihydropyridines. Elle agit en bloquant les canaux calciques de type L, principalement au niveau des muscles lisses vasculaires, ce qui entraîne une vasodilatation et une diminution de la pression artérielle.
- Pharmacodynamie : La nicardipine a une sélectivité plus élevée pour les canaux calciques de type L du muscle lisse vasculaire que pour les cardiomyocytes. Elle inhibe à très faibles concentrations la pénétration intracellulaire du calcium. Son action s'exerce de façon prépondérante au niveau de la musculature lisse artérielle. Administrée par voie générale, la nicardipine est un vasodilatateur puissant qui diminue les résistances périphériques totales et abaisse la pression artérielle. Chez l'Homme, l'action vasodilatatrice porte aussi bien en administration aiguë qu'en chronique sur les petits et gros troncs artériels, augmentant le débit et améliorant la compliance artérielle.
- Pharmacocinétique : La nicardipine est fortement liée aux protéines plasmatiques et métabolisée par le cytochrome P450 3A4. Moins de 0,03% de nicardipine inchangée est retrouvée dans l'urine après administration orale ou intraveineuse. La pharmacocinétique de la nicardipine administrée par voie intraveineuse a été étudiée chez des sujets atteints d'insuffisance rénale sévère nécessitant une hémodialyse (clairance de la créatinine < 10 mL/min), insuffisance rénale légère/modérée (clairance de la créatinine 10 - 50 mL/min) et fonction rénale normale (clairance de la créatinine >50 mL/min). Chez l'animal, il a été montré que la nicardipine passe dans le lait des femelles allaitantes.
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