La pré-éclampsie, une pathologie de la grossesse, représente une des premières causes de mortalité maternelle. Il est donc important d'informer les femmes sur la pré-éclampsie et d'oeuvrer pour une amélioration de la prise en charge. Bien que 40 000 Françaises soient concernées chaque année selon l'Inserm, la maladie reste très peu connue.
Introduction
La pré-éclampsie est une pathologie de la grossesse caractérisée par une élévation de la pression artérielle (hypertension dite « gravidique » ou « gestationnelle »), accompagnée d’une élévation de la quantité de protéines présente dans les urines (protéinurie) et/ou, selon une définition plus récente, d’autres symptômes comme de la dysfonction d’un organe maternel (foie, rein…) ou encore un œdème pulmonaire. Elle se développe dès le premier trimestre de la grossesse, mais les symptômes n’apparaissent qu’au 3e trimestre. Son déclenchement ne survient pas avant le milieu du second trimestre de la grossesse (après vingt semaines d’aménorrhée). Dans certains cas, les symptômes apparaissent plus tardivement, peu de temps avant l’accouchement ou parfois même après, lors du postpartum.
Pré-éclampsie : Une menace pour la mère et l'enfant
La pré-éclampsie est la deuxième cause de décès maternel en France, juste derrière les hémorragies de la délivrance (35% des décès). Selon l'OMS, la mortalité par éclampsie est la 2e cause de mortalité maternelle (20% des décès), derrière les hémorragies de la délivrance (35% des décès). Elle est aussi à l’origine d’1/3 des naissances de grands prématurés. En outre, la PE entraîne des complications à long terme : les femmes ayant eu une pré-éclampsie ont un risque fortement accru de morbi-mortalité cardiovasculaire.
La pré-éclampsie cause un tiers des naissances de grands prématurés. Cette maladie fréquente de la grossesse [1], causée par un dysfonctionnement du placenta, se caractérise par une hypertension artérielle et une augmentation de la quantité de protéines dans les urines. L'hypertension artérielle concerne 10% des femmes enceintes. Dans 70% des cas, il s'agit d'une simple hypertension gravidique, dans 20% des cas d'une pré-éclampsie et dans 10% des cas d'une hypertension classique.
Facteurs de risque et causes de la pré-éclampsie
La pré-éclampsie (PE) est une pathologie dont l’étiologie est multifactorielle. S’il existe des facteurs de risque comme une grossesse multiple, une première grossesse, un diabète, une hypertension chronique ou des pathologies rénales, les mécanismes de la maladie restent assez obscurs. "Elle est multifactorielle, mais le terrain génétique semble contribuer à hauteur de 50% dans sa survenue" indique l’Inserm. Toutefois, il n’existe à l’heure actuelle aucun moyen de la dépister.
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Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés : un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabètedes antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)une obésité (IMC supérieure à 30)une grossesse multipleun changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)une première grossesse (nulliparité)être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans,un syndrome des ovaires polykystiques,une maladie auto-immune.
Dans 90% des cas, la pré-éclampsie concerne des femmes enceintes de leur premier enfant. Souvent ces femmes étaient déjà hypertendues avant leur grossesse. En effet, l'existence d'une hypertension classique antérieure à la grossesse multiple par 3 le risque de pré-éclampsie. Le diabète, l'obésité et les grossesses multiples augmentent aussi le risque de pré-éclampsie. Enfin, après une pré-éclampsie, le risque de récidive est multiplié par 7.
Symptômes et complications de la pré-éclampsie
La définition de la PE est essentiellement clinique : tension artérielle ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm Hg associée à une protéinurie ≥ 0,3 g/24 h survenant après 20 semaines de grossesse ; la présence d’œdèmes est classique, mais non discriminante. La pré-éclampsie peut se développer après l’accouchement, pendant la période de post-partum.
Selon sa définition clinique d’avant 2015 que nous utiliserons ici, la pré-éclampsie est associée à : une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24hune pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHgune pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg.
Ces manifestations peuvent s’accompagner de divers symptômes comme des céphalées violentes, des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux), des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l’arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).
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Les complications des PE sont : maternelles : poussée hypertensive sévère imposant l’interruption de grossesse, HELLP syndrome, éclampsie, hématome rétroplacentaire, insuffisance rénale aiguë,… fœtales : RCIU, mort fœtale in utero (MFIU), prématurité.
Parmi ces complications : une éclampsie, soit une crise semblable à l'épilepsie et mortelle, une insuffisance rénale aiguë, une hémorragie cérébrale, le syndrome de HELLP [2], ou un hématome rétro-placentaire [3].
L'éclampsie : complication grave de la pré-éclampsie se manifestant par une crise de convulsions, pouvant être fatale pour la mère et pour le bébé. L'éclampsie peut survenir avant, pendant ou après l'accouchement. Un hématome rétro-placentaire : développement d'un hématome entre le placenta et l'utérus, entraînant une souffrance fatale du bébé. La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
Dépistage et prévention
Le dépistage de la PE est un calcul de risque prenant en compte les facteurs de risque recueillis par l’interrogatoire et l’examen clinique, les mesures biophysiques (tension artérielle, échographie du 1er trimestre avec mesure de la longueur crânio-caudale, index de pulsatilité à l’écho-doppler des artères utérines), et les marqueurs biologiques (PAPP-A et PlGF). Les concentrations sériques de PlGF permettent également de préciser le risque de RCIU isolé et d’adapter la surveillance échographique en ciblant mieux les patientes à risque. Les RCIU non diagnostiqués représentent la 1ère cause de mort fœtale in utero évitable (Roux-Terrier et al, 2014).
L’intérêt d’un dépistage précoce de la PE réside dans la possibilité d’instaurer une prophylaxie par aspirine. Bujold et al (2014) ont en effet montré que l’aspirine avait un effet préventif efficace sur la pré-éclampsie uniquement lorsque que le traitement était mis en place avant la 16e semaine de grossesse. L’étude prospective multicentrique en double aveugle ASPRE (Rolnick et al, 2017) souligne l’intérêt de ce dépistage pour traiter de façon précoce par aspirine (150mg/j) les patientes à risque de PE et diminuer ainsi significativement la survenue d’une pré-éclampsie avant 37 SA.
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Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire. Lorsque le rapport SFLT1/PGF est faible (inférieur à 38), le risque de survenue d’une pré-éclampsie peut être exclu avec une grande certitude (très bonne valeur prédictive négative du test). À l’inverse, un rapport SFLT1/PGF élevé (supérieur à 38) ne signifie pas que la patiente développera forcément le syndrome : autrement dit, la valeur prédictive positive du test est médiocre.
Prise en charge et traitements
Le seul véritable traitement de la pré-éclampsie est l'accouchement. Il est donc impératif de mettre en place une surveillance très étroite de la mère en milieu hospitalier et de décider d'une date d'accouchement compatible avec la vie de l'enfant. Certains traitements antihypertenseurs, parfois des injections de sulfate de magnésium également, sont possibles en prévention des complications en attendant l'accouchement. Aucun traitement n’existe pour le moment : une femme enceinte souffrant de pré-éclampsie doit soit subir une interruption médicale de grossesse (IMG) à moins de 22 semaines d’aménorrhée, soit une césarienne avec projet de réanimation du bébé plus tard dans la grossesse.
Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…). Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…). En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
Recherche et perspectives d'avenir
Les cliniciens n’ont pas encore de moyen univoque pour détecter précocement le risque de pré-éclampsie au cours d’une grossesse. Or, la découverte de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l’aspirine : il est en effet inenvisageable d’administrer systématiquement ce médicament à toutes les femmes enceintes. Actuellement, les médecins disposent de marqueurs détectables à partir de 20 semaines de grossesse, c’est-à-dire avant l’apparition des symptômes, mais trop tardivement pour une administration précoce d’aspirine.
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