La prééclampsie est une complication de la grossesse qui peut avoir des conséquences graves pour la mère et l'enfant. Cet article vise à fournir une définition claire de la prééclampsie, à explorer ses complications potentielles, y compris la CIVD (coagulation intravasculaire disséminée), et à détailler la prise en charge médicale nécessaire.
Introduction
L'hypertension gravidique, touchant 10 à 15 % des grossesses, peut évoluer en prééclampsie dans 10 à 20 % des cas. Cette condition, propre à la grossesse en raison de son origine placentaire, est une cause significative de mortalité maternelle, variant selon les pays. Il est donc essentiel de comprendre la prééclampsie pour assurer une prise en charge adéquate et minimiser les risques.
Définition et Physiopathologie de la Prééclampsie
La prééclampsie est une pathologie obstétricale exclusive, caractérisée par l'apparition d'une hypertension artérielle et d'une protéinurie (présence de protéines dans les urines) après 20 semaines d'aménorrhée. Elle est due à un défaut d'invasion trophoblastique des artères spiralées utérines, entraînant une hypoperfusion placentaire. Cette hypoxie placentaire induit un stress oxydant et la libération de substances toxiques dans la circulation maternelle, endommageant l'endothélium maternel et conduisant aux signes cliniques de la maladie.
Diagnostic de la Prééclampsie
Le diagnostic de la prééclampsie repose sur la mesure de la pression artérielle et la recherche de protéinurie. Il est indispensable de mesurer la pression artérielle et de réaliser une bandelette urinaire avec recherche de protéinurie lors de toute consultation obstétricale. Les critères diagnostiques comprennent :
- Hypertension artérielle : pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg.
- Protéinurie : présence de protéines dans les urines supérieure à 0,3 g/24h.
Il existe des formes rares et atypiques qui n’entrent pas dans la définition de la prééclampsie telle que décrite ci-dessus du fait de l’absence d’une protéinurie significative.
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Complications de la Prééclampsie
La prééclampsie peut entraîner de nombreuses complications, tant pour la mère que pour le fœtus. Ces complications peuvent être classées en plusieurs catégories :
Complications Maternelles
- Crise d'éclampsie : Crise convulsive généralisée survenant en dehors de tout contexte d'épilepsie. Elle doit être suspectée devant toute crise convulsive ou trouble de la conscience survenant au cours de la grossesse. La prise en charge est une urgence vitale nécessitant une réanimation immédiate et la perfusion de sulfate de magnésium.
- Syndrome HELLP : Association d'une hémolyse, d'une élévation des enzymes hépatiques et d'une thrombopénie. La patiente présente les signes cliniques de l'hypertension gravidique et/ou de la pré-éclampsie associés à un hématome sous-capsulaire du foie avec risque de rupture spontanée du foie. Ce tableau est accompagné de coagulopathie à type de Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée (CIVD).
- Hématome rétroplacentaire (HRP) : Décollement prématuré du placenta, provoquant un hématome entre le placenta et l'utérus. Il peut entraîner une asphyxie fœtale, une infirmité motrice cérébrale ou le décès du fœtus. Chez la mère, il peut provoquer un choc hémorragique et des troubles de la coagulation.
- Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD) : Activation anormale des facteurs de la coagulation, entraînant la formation de caillots sanguins en grand nombre et la consommation des facteurs de la coagulation, ce qui peut provoquer des saignements. La CIVD est une urgence.
- Atteinte rénale : La protéinurie est un signe constant de la prééclampsie. Dans les cas sévères, une insuffisance rénale aiguë peut survenir, avec une diminution de la quantité des urines (oligurie) voire une absence d'urine (anurie).
- Œdème aigu pulmonaire (OAP) : Accumulation brutale de liquide dans les poumons, pouvant mettre en jeu le pronostic vital de la mère.
- Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) : Accumulation brutale d’acides gras dans les hépatocytes, liée à une anomalie de la béta-oxydation mitochondriale, parfois liée à un déficit enzymatique en LCHAD responsable d’une insuffisance hépatique aiguë, parfois sévère et potentiellement mortelle pour la mère et l’enfant.
Complications Fœtales
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) : Croissance fœtale ralentie, mise en évidence par échographie.
- Prématurité : Accouchement avant 37 semaines d'aménorrhée.
- Mort fœtale in utero : Décès du fœtus dans l'utérus.
- Souffrance fœtale : Manque d'oxygénation du fœtus.
Surveillance de la Prééclampsie
La surveillance de la prééclampsie est essentielle pour détecter rapidement les complications et adapter la prise en charge. Elle comprend :
- Surveillance clinique quotidienne : surveillance du pouls et de la tension artérielle toutes les huit heures, recherche d'œdèmes, bilan des entrées et des sorties (diurèse sur 24 heures).
- Surveillance biologique : recherche de protéines dans les urines sur 24 heures, rapport protéinurie/créatininurie, bilan hépatique, numération plaquettaire, bilan de coagulation.
- Surveillance fœtale : hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, rythme cardiaque fœtal, échographies de croissance et du liquide amniotique, doppler ombilical et doppler cérébral.
Traitement de la Prééclampsie
Le traitement de la prééclampsie dépend de la sévérité de la maladie et de l'âge gestationnel. Il comprend :
- Hospitalisation : Nécessaire même en l'absence de critère de gravité. En cas de critères de gravité, une hospitalisation ou un transfert en réanimation ou unité de surveillance continue s'impose.
- Traitement antihypertenseur : Nicardipine ou labétalol en première intention pour maintenir la tension artérielle systolique inférieure à 160 mmHg.
- Sulfate de magnésium : Administré en anténatal aux femmes avec une prééclampsie sévère et au moins un signe clinique de gravité afin de réduire le risque de survenue d'une éclampsie (prévention primaire). En cas de crise d'éclampsie, c'est le premier traitement à mettre en place pour éviter les récidives (prévention secondaire).
- Corticothérapie : Administrée avant 34 SA pour favoriser la maturation pulmonaire fœtale.
- Extraction fœtale : Seul traitement curatif de la prééclampsie. La conduite à tenir dépend de l'âge gestationnel. Après 34 SA, il est recommandé de provoquer la naissance. Entre 24 et 34 SA, la poursuite de la grossesse est justifiée sous surveillance médicale afin de permettre la maturation pulmonaire fœtale. En cas d'urgence majeure (anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal, hématome rétroplacentaire, syndrome HELLP avec thrombopénie, CIVD, crise d'éclampsie, hypertension artérielle sévère non contrôlée), une extraction fœtale immédiate est nécessaire.
Prééclampsie Post-Partum
La prééclampsie peut survenir jusqu'à 6 semaines après l'accouchement. Les femmes identifiées comme à risque pendant leur grossesse doivent rester vigilantes et se rendre à leurs rendez-vous de suivi post-natal.
Prévention de la Prééclampsie
En cas d'antécédent de prééclampsie, il est recommandé d'initier un traitement par aspirine en début de grossesse (100 à 160 mg/j, le soir) avant 20 SA et de l'arrêter à partir de 36 SA.
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