Introduction
La pré-éclampsie est une complication obstétricale spécifique, touchant environ 1 à 2 % des grossesses. Cette pathologie peut évoluer vers des formes sévères, engageant le pronostic vital de la mère et de l'enfant. En France, les efforts ont permis de réduire significativement la mortalité maternelle liée aux pathologies hypertensives gravidiques, atteignant un ratio de 0,5/100 000 naissances vivantes en 2010-2012. Cependant, les recommandations françaises actuelles, émises il y a plus de dix ans par la SFAR et le CNGOF concernant la prise en charge de la pré-éclampsie sévère, nécessitent une réactualisation compte tenu des avancées médicales et des nouvelles publications. Cet article vise à présenter une synthèse des recommandations actualisées pour la prise en charge de la pré-éclampsie, en particulier l'utilisation des anti-hypertenseurs, afin d'améliorer la pratique clinique et de réduire la morbidité maternelle et périnatale.
Définition et Dépistage de la Pré-éclampsie
Nouvelle Définition
Une pré-éclampsie est définie par une hypertension artérielle (HTA) systolique ≥140mmHg et/ou diastolique ≥90mmHg associée à une protéinurie ≥0,3g/24h ou un ratio Protéinurie/Créatininurie ≥30mg/mmol, survenant après 20 semaines d’aménorrhée. Les données actuelles ne justifient pas une définition plus large de la pré-éclampsie.
Dépistage Précoce
En population générale, le dépistage précoce de la pré-éclampsie à l’aide d’algorithmes n’est pas recommandé en routine (Recommandation faible, Qualité de la preuve basse). De même, la prescription systématique d’aspirine à faible dose n’est pas conseillée dans le but de réduire la morbidité maternelle ou périnatale (Recommandation forte, Qualité de preuve très basse). Il est cependant recommandé d’encourager la pratique d’une activité physique au cours de la grossesse pour réduire le risque de survenue d’une pré-éclampsie (Recommandation forte, Qualité de la preuve basse).
Prévention par Aspirine
Dans des cas spécifiques, l'aspirine peut être bénéfique. Chez les femmes enceintes ayant un antécédent de pathologie vasculaire placentaire, il est recommandé de prescrire de l’aspirine pour prévenir la morbidité maternelle ou périnatale (Recommandation forte, Qualité de la preuve modérée), à une dose de 100 à 160mg (Recommandation faible, Qualité de preuve basse), idéalement avant 16 semaines d’aménorrhée, et au plus tard avant 20 semaines d’aménorrhée (Recommandation forte, Qualité de la preuve basse), et de l’arrêter à partir de 36 semaines d’aménorrhée (Recommandation faible, Qualité de la preuve très basse.). Dans une population à risque, il est recommandé de ne pas administrer des HBPM en plus de l’aspirine (Recommandation faible, Qualité de la preuve modérée).
Prise en Charge Thérapeutique de l'Hypertension Artérielle
Seuils d'Intervention et Traitement Anti-Hypertenseur
Il convient de traiter l'HTA pharmacologiquement à partir de 140/90 mmHg. Jusqu'en 2020, le niveau de pression artérielle à partir duquel intervenir pharmacologiquement était sujet à débat.
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Agents Anti-Hypertenseurs Recommandés
Les antihypertenseurs recommandés en cas de prééclampsie et utilisables par voie veineuse sont le labétalol (alpha/bêtabloquant), la nicardipine (inhibiteur calcique de type dihydropyridine), l’urapidil (alphabloquant). En cas de pré-éclampsie non sévère, un traitement antihypertenseur par voie orale est recommandé si la pression artérielle systolique est mesurée entre 140 et 159mmHg et/ou la pression artérielle diastolique est mesurée entre 90 et 109mmHg à plusieurs reprises et au repos, afin de réduire la morbidité maternelle ou périnatale (Recommandation faible, Qualité de la preuve basse).
Agents Anti-Hypertenseurs Contre-Indiqués ou Déconseillés
Les bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone (IEC, ARA2) sont formellement contre indiqués en raison de leur fœtotoxicité. Les diurétiques sont déconseillés car ils peuvent entraîner une hypoperfusion fœtale.
Conduite à Tenir Face à une Pré-éclampsie Non Sévère
Terme de la Grossesse et Induction de Naissance
Chez les femmes présentant une pré-éclampsie non sévère, l’induction de naissance entre 34 et 36+6 semaines d’aménorrhée permet de réduire uniquement l’HTA maternelle sévère mais augmente l’incidence de la prématurité modérée. En tenant compte de la balance bénéfices/risques pour la mère et pour l’enfant, il est recommandé de ne pas induire systématiquement la naissance chez les femmes présentant une pré-éclampsie non sévère entre 34 et 36+6 semaines d’aménorrhée (Recommandation forte, Qualité de la preuve élevée).
Chez les femmes avec une pré-éclampsie non sévère diagnostiquée entre 37+0 et 41 semaines d’aménorrhée, il est recommandé d’induire la naissance pour réduire la morbidité maternelle (Recommandation forte, Qualité de la preuve basse), et de réaliser une tentative de voie basse en l’absence de contre-indication obstétricale (Recommandation forte, Qualité de la preuve très basse).
Pré-éclampsie Sévère : Critères de Gravité et Prise en Charge Immédiate
Critères de Gravité
Selon les définitions françaises, les critères de sévérité et de gravité ne prennent pas en compte les caractéristiques fœtales. Avant 34 SA, en situation de viabilité fœtale, la pression artérielle ≥ 180/120 mmHg, si elle est rapidement contrôlée et isolée, n’est pas systématiquement un critère de naissance, et l’expectative sous surveillance hospitalière peut se discuter pour diminuer la prématurité.
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Prise en Charge Initiale
La prise en charge initiale d’une patiente prééclamptique doit se faire aux urgences obstétricales de la maternité, puis en hospitalisation en service de grossesse à haut risque. Les critères de gravité imposent une prise en charge multidisciplinaire immédiate (sage-femme, obstétricien, anesthésiste-réanimateur) en milieu adapté (salle de surveillance post-interventionnelle ou salle de naissance) avec un monitorage maternel continu et fœtal selon le terme. Pour les grossesses de moins de 32 SA ou si l’estimation pondérale fœtale est inférieure à 1 500 g, le transfert in utero (TIU) doit s’effectuer vers une maternité de type 3. La nécessité du recours à un service de réanimation pour la mère doit également être prise en compte dans les formes sévères.
Corticothérapie
La corticothérapie à visée maturative fœtale doit être réalisée dès le diagnostic de prééclampsie si le terme est inférieur à 34 SA, elle améliore le pronostic néonatal dans sa globalité (réduction de la mortalité néonatale et des complications respiratoires, neurologiques et digestives).
Prévention de l'Éclampsie
Il est recommandé d’administrer en anténatal du sulfate de magnésium par voie veineuse aux femmes avec une prééclampsie sévère et au moins un signe clinique de gravité afin de réduire le risque de survenue d’une éclampsie (prévention primaire). En cas de crise d’éclampsie, c’est le premier traitement à mettre en place pour éviter les récidives (prévention secondaire), éventuellement associé à des benzodiazépines. Il s’administre avec une dose de charge de 4 g sur 20 minutes puis 1 g/h pendant 24 heures. Le sulfate de magnésium est responsable de dépression respiratoire maternelle en cas de surdosage et doit faire l’objet d’une surveillance continue (salle de naissance ou SSPI) selon des protocoles prédéfinis.
Complications Graves de la Pré-éclampsie
Éclampsie
La crise d’éclampsie concerne 0,4/1 000 naissances. Elle peut survenir quel que soit le terme et dans le post-partum. Il s’agit d’une crise convulsive généralisée en dehors de tout contexte d’épilepsie. Certains signes neurologiques peuvent être annonciateurs et doivent systématiquement être recherchés : phosphènes, acouphènes, céphalées, réflexes ostéotendineux vifs, polycinétiques et/ou diffusés. Sa prise en charge est une urgence vitale ; à la phase aiguë, les manœuvres de réanimation doivent être effectuées : position latérale de sécurité, protection des voies aériennes supérieures. La perfusion de sulfate de magnésium en prévention de la récidive et la naissance par césarienne en urgence sont systématiques. Compte tenu de la fréquence élevée des diagnostics différentiels et du risque de complications neurologiques sévères, une imagerie cérébrale doit systématiquement être réalisée après la naissance de l’enfant. Les lésions neuroradiologiques observées dans le contexte de l’éclampsie évoquent dans une majorité de cas un syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES). L’examen de choix pour son diagnostic est l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
HELLP Syndrome
Le HELLP syndrome doit être évoqué devant toute douleur épigastrique en barre ou en hypochondre droit, et recherché de manière systématique en cas de poussée d’HTA.
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Hématome Sous-Capsulaire du Foie
L’hématome sous-capsulaire du foie est une complication rare et le plus souvent mortelle pour la mère. Ce diagnostic doit être évoqué en cas de persistance d’une douleur en hypochondre droit associée à une déglobulisation aiguë.
Hématome Rétroplacentaire (HRP)
La prévalence de l’hématome rétroplacentaire (HRP) est d’environ 0,9 %. L’HRP correspond à un hématome entre le placenta et le myomètre, responsable de l’interruption des échanges materno-fœtaux. Il peut rapidement être responsable d’une mort fœtale in utero, et d’une CIVD chez la mère. Aucun signe clinique n’est absolument spécifique, et les tableaux sont souvent incomplets. L’HRP peut se manifester par des douleurs abdominales brutales, souvent continues et associées à une contracture utérine (« utérus de bois »), par des métrorragies au 2e ou 3e trimestre de grossesse, des contractions utérines isolées, des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Le tableau d’HRP est souvent contemporain d’une poussée d’HTA aiguë.
Insuffisance Rénale Aiguë
Certaines formes cliniques de prééclampsie, le plus souvent compliquées de protéinuries massives, évoluent vers une oligoanurie maternelle sans élévation systématique de la créatininémie. Une insuffisance rénale aiguë avec élévation significative de la créatininémie peut également s’observer isolément. Ces manifestations constituent une défaillance d’organe et sont résolutives après la naissance ; ni le remplissage vasculaire ni les diurétiques n’ont prouvé leur intérêt pour prolonger significativement la grossesse dans ce contexte.
Œdème Aigu Pulmonaire Cardiogénique
La prééclampsie peut se compliquer d’œdème aigu pulmonaire cardiogénique de déclenchement multifactoriel (travail cardiaque augmenté en cours de grossesse, poussée d’HTA aiguë surajoutée, remplissage vasculaire inadapté). Un bilan étiologique complet doit être systématique (électrocardiogramme, dosage de la troponine, du brain natriuretic peptide [BNP] ou du NT-pro-BNP [N-terminal pro brain natriuretic peptide]) et doit comprendre une échocardiographie transthoracique maternelle en urgence à la recherche d’une cardiopathie (préexistante méconnue ou cardiomyopathie du péripartum).
Suivi Post-Partum
Le risque de complication de la prééclampsie persiste en post-partum et impose la poursuite du traitement antihypertenseur ainsi qu’une surveillance en hospitalisation. La prééclampsie augmente le risque thromboembolique en post-partum. L’inhibition de la lactation par dérivés de l’ergot de seigle (comme le lisuride et la cabergoline) n’est pas contre-indiquée en cas de prééclampsie. La consultation post-partum est systématiquement proposée pour toute grossesse, entre 6 et 8 semaines. En cas de perturbations persistantes du bilan biologique, une consultation avec un médecin spécialiste d’organe est à prévoir.
En raison du risque élevé de développer une hypertension artérielle chronique à moyen terme et du risque accru de complications cardiovasculaires à long terme, il est recommandé d’informer les femmes ayant présenté une prééclampsie de la nécessité d’un suivi médical pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge de possibles autres facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les femmes avec un antécédent de prééclampsie isolée, il n’est pas recommandé de réaliser une recherche de thrombophilie héréditaire. En cas d’antécédent de prééclampsie, il est recommandé d’initier un traitement par aspirine en début de grossesse (100 à 160 mg/j, le soir) avant 20 SA et de l’arrêter à partir de 36 SA.
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