La sclérose en plaques (SEP) touche un peu moins d'une personne sur mille en France, avec une prédominance féminine. Il s'agit typiquement d'une jeune femme âgée d'une trentaine d'années, donc en âge de procréer. Pour ces femmes, la question de la grossesse est cruciale. Cet article vise à explorer la définition d'une poussée de SEP après l'accouchement, ses causes potentielles et les traitements disponibles.
Définition d'une poussée de SEP
Une poussée de SEP se définit comme l'apparition de nouveaux symptômes, la réapparition d'anciens symptômes ou l'aggravation de symptômes préexistants, s'installant de manière subaiguë en quelques heures à quelques jours, et récupérant de manière plus ou moins complète. Sa durée est au minimum de 24 heures. Une fatigue seule ou des symptômes survenant dans un contexte de fièvre ne sont pas considérés comme une poussée.
La SEP se révèle par une poussée dans environ 85 % des cas. Une poussée est la traduction de l’inflammation. Elle est définie par un ou plusieurs signes neurologiques qui apparaît ou réapparaît pendant plus de 24 heures, en absence de fièvre ou de problème infectieux associé (rhume, grippe, infection urinaire…). En effet, un épisode de fièvre peut entraîner des signes ressemblant à une poussée. Habituellement, les signes de poussées s’installent en quelques heures ou quelques jours et persistent de quelques jours à deux à trois semaines.
Causes potentielles des poussées post-partum
Après l’accouchement, les taux hormonaux redeviennent normaux. C’est ce qui explique qu’il peut survenir un « rebond » de l’activité de la SEP. Ainsi, il existe un risque plus élevé de faire une poussée dans les semaines qui suivent l’accouchement. Ce « rebond » de la maladie est toutefois limité dans le temps, pendant les trois premiers mois, durant la période dite du post-partum.
Plusieurs événements sont fortement suspectés de favoriser l’apparition des poussées. Ainsi, les infections même banales (ORL ou viroses) pourraient être, dans certaines circonstances, à l’origine de certaines attaques neurologiques. Les trois mois qui suivent un accouchement sont également une période à risque de poussées.
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Symptômes d'une poussée
Selon la zone du système nerveux central atteinte, les signes présentés au cours d’une poussée de la maladie peuvent être oculaires (baisse de la vision), sensitifs (fourmillements, anesthésie…), moteurs (faiblesse musculaire d’un membre), troubles de la coordination des mouvements, des troubles de l’équilibre ou des troubles urinaires.
La régression des signes cliniques peut être totale (poussée sans séquelle) ou accompagnée de séquelle sans retour à l’état neurologique normal (poussée avec séquelles). En général, la régression est totale au début de la maladie. Par contre, au bout de quelques années d’évolution ou lors des formes sévères d’emblée, des séquelles neurologiques peuvent apparaître après les poussées : gêne motrice, sensitive, sensorielle ou sphinctérienne.
Diagnostic de la SEP
Il n’existe pas de test permettant de faire le diagnostic de SEP. Celui-ci repose donc sur des critères, évoluant avec le temps et la meilleure connaissance de la maladie. Il reste cependant fondé sur un faisceau d’arguments : dissémination des symptômes et/ou des lésions dans le temps et dans l’espace, inflammation du LCS, absence d’atteinte générale et absence de meilleure explication.
- La dissémination temporelle des lésions se définit comme la succession d’épisodes neurologiques dans le temps (exemple : une névrite optique à un temps T puis un syndrome cérébelleux l’année suivante). Elle doit être recherchée systématiquement à l’interrogatoire.
- La dissémination spatiale des lésions correspond à l’atteinte de plusieurs zones du SNC. Devant un tableau clinique évocateur, l’IRM est l’examen de prédilection pour confirmer la suspicion d’atteinte inflammatoire du SNC et éliminer les diagnostics différentiels.
Traitement des poussées post-partum
Si un symptôme reste gênant et persiste quelques jours, il peut être intéressant d’effectuer des bolus de corticoïdes par perfusion. Ces perfusions auront comme principal intérêt de diminuer l’intensité et la durée de la poussée, mais n’influenceront pas, contrairement aux traitements de fond, l’évolution de la maladie et la survenue éventuelle de séquelles après la poussée. Certaines équipes proposent un relais par des comprimés pendant 10 jours après les perfusions. En revanche, il faut éviter la prise prolongée de corticoïde en comprimés sans bolus car les doses que l’on peut utiliser sont beaucoup plus faibles qu’avec les bolus et les effets secondaires plus importants.
Il faut être vigilant immédiatement après l’accouchement pour éviter les poussées de post-partum précoces ou au moins pour les traiter rapidement.
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Allaitement et traitement
Après la naissance, si elle en fait le choix, la jeune maman peut allaiter son enfant. Il faut parfois poursuivre l’arrêt du ou des traitements. Certains médicaments peuvent en effet passer dans le lait maternel. En cas de poussées, l’allaitement devra être interrompu durant la prise des corticoïdes.
Grossesse et SEP : Témoignage
Pour Audrey, jeune maman d’un petit Gabriel depuis cet hiver, la SEP n’a jamais constitué un obstacle pour se lancer dans son projet bébé. Pour autant, les belles histoires manquent sur la toile pour réaliser à quel point il est possible de se lancer dans l’aventure, accompagnée par les médecins. « Je trouve ça très important aujourd’hui de raconter à quel point ma grossesse s’est bien déroulée, au-delà de ma sclérose en plaques ! », décrit Audrey, jeune maman âgée de 28 ans.
Lorsque son diagnostic a été posé en mars 2021, Audrey n’a pas mis sur pause son projet de grossesse. « Mais j’avais quelques questions sur le sujet, ça m’aurait beaucoup aidé de lire des témoignages positifs sur internet. Et c’est un fait : malgré tout le chamboulement que peut constituer ces 9 mois, il n’existe aucune contre-indication à tomber enceinte chez les patientes. Seul impératif : mettre en place un protocole adapté avec le neurologue. « Quand je suis tombée enceinte, fin mai 2021, les médecins ont renforcé mon suivi. Pour la bonne cause, le projet est devenu celui de notre couple et du neurologue ! », sourit Audrey.
« J’ai eu des prises de sang et des échographies de contrôle très régulières, deux gynécologues référents au lieu d’un. « Après la naissance de Gabriel, j’avais un objectif : reprendre le traitement le plus rapidement possible pour éviter un risque de poussées en post-partum », raconte Audrey. Côté rythme, Audrey a bénéficié d’un mois de congé maternité supplémentaire, « le nouveau congé paternité de 28 jours a été précieux » dans les premiers pas de jeunes parents. Et au quotidien, Audrey s’organise pour que la charge mentale soit la plus légère possible. « Dès le départ je me suis dit que la grossesse et l’arrivée de mon enfant était un miracle qui allait m’aider à surmonter la maladie », raconte Audrey. « Et en effet ça a été la plus belle expérience de ma vie. J’ai eu une grossesse de rêve : une prise de poids normal, une fatigue tout à fait gérable, j’ai pu travailler jusqu’au bout ! »
La SEP ne s’est donc pas du tout exprimée ? « Non elle est restée totalement silencieuse (pendant le troisième trimestre de grossesse, le risque de poussées peut être diminué de près de 70%). »
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Grossesse et SEP : Aspects à considérer
Fertilité et SEP
La fertilité chez les femmes atteintes de SEP a longtemps été sujet à débats, il n'a cependant pas été démontré d'atteinte (morphologique et fonctionnelle) de l'appareil de reproduction en rapport avec la pathologie. Le taux de fécondation constaté moindre chez les patients présentant une SEP, comparativement à celui de la population générale, semble plutôt d'origine multifactorielle. Il peut être en lien avec la nécessité sous certains traitements de fond de programmer la grossesse ou peut être lié au handicap physique ou cognitif.
Traitements et grossesse
La principale question qui se pose avant d’avoir un enfant concerne les traitements. Il est bien connu que bon nombre de médicament peuvent avoir des effets néfastes sur le développement de l’enfant pendant sa vie in utero, notamment au cours du premier trimestre de la grossesse.
Qu'en est-il des traitements de fond chez une femme atteinte de SEP? Le risque est variable selon les médicaments. Certains médicaments de la SEP sont contre indiqués ou à éviter pendant la grossesse et d'autres peuvent être envisagés si l'état clinique le nécessite. Il est donc essentiel d'en discuter avec leur neurologue. Une grossesse « accidentelle » est toutefois toujours possible. « Si une femme découvre qu’elle est enceinte alors qu’elle est sous traitement de fond, elle doit contacter en urgence son neurologue, poursuit le Dr Laure Michel. dernier déterminera alors avec elle la conduite à tenir.
Seul la Copaxone® et les Interferons peuvent être poursuivis au cours de la grossesse.
Accouchement et SEP
Le déroulement de l'accouchement ne diffère pas du fait de la maladie. La péridurale est, si la femme le souhaite, parfaitement envisageable. Il n'y a pas de risque sur l’évolution de la SEP et par rapport au risque de poussées. La seule situation qui peut se présenter concerne les patientes ayant des déficits au niveau des membres inférieurs. Dans ce cas, il faudra programmer une césarienne.
Études cliniques et perspectives d'avenir
L'approche d'Atara dans le traitement de la SEP a été soutenue en février 2022 par la publication d'un article qui a élucidé la relation entre la SEP et l'EBV dans Science.2 L'article a révélé la forte prévalence des infections EBV associées à la SEP.
"Au cours des cinq dernières années, les données relatives à cette relation entre le virus d'Epstein Barr et la sclérose en plaques sont devenues de plus en plus solides. Je dirais que cela vient des groupes universitaires qui travaillent sur cette question de la relation entre l'EBV et la SEP, mais aussi de certains travaux que nous avons générés en clinique avec nos médecins et nos collaborateurs patients pour déterminer si oui ou non une thérapie dirigée contre l'EBV peut faire une réelle différence pour les patients atteints de SEP", a déclaré Dupont.
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