La césarienne, intervention chirurgicale consistant à extraire le bébé par une incision abdominale et utérine, est devenue une pratique courante, bien qu'elle fût autrefois considérée comme exceptionnelle. En France, environ un enfant sur cinq naît par césarienne. Cet article explore les raisons de cette intervention, son déroulement, ainsi que les précautions à prendre et les suites post-opératoires.
Augmentation du taux de césariennes : facteurs explicatifs
Plusieurs facteurs contribuent à l'augmentation du nombre de césariennes pratiquées. Entre 1980 et 2005, la proportion de naissances par césarienne a doublé en France, passant de 10 % à 21 %. Depuis 2005, ce pourcentage s'est stabilisé, se situant autour d'un enfant sur cinq.
- Changement des pratiques médicales : Les pratiques médicales concernant la durée du travail ont évolué. Autrefois, un travail long était toléré, mais aujourd'hui, les interventions sont plus fréquentes pour accélérer le processus.
- Antécédents de césarienne : Environ une femme sur dix qui accouche en France a déjà subi une césarienne. Ce chiffre augmente à une femme sur cinq parmi celles qui ont déjà plus d'un enfant. Bien qu'une première césarienne n'implique pas nécessairement une seconde, elle peut influencer la décision médicale.
- Troubles de la grossesse : Certaines complications de la grossesse peuvent rendre une césarienne nécessaire pour la santé de la mère et de l'enfant.
Les indications de la césarienne
Une césarienne peut être programmée ou réalisée en urgence, selon les circonstances.
Césarienne programmée
Une césarienne programmée peut être envisagée dans les cas suivants :
- Présentation du bébé : Le fœtus se présente par le siège, en position transverse ou dans une autre position anormale.
- Taille du bébé : Le fœtus est de taille importante (macrosomie fœtale).
- Bassin étroit : Le bassin de la mère est trop étroit pour permettre le passage du bébé.
- Obstacles : La présence d'un fibrome ou d'un placenta praevia (placenta recouvrant le col de l'utérus) empêche le passage du bébé par les voies naturelles.
- Grossesses multiples : En cas de grossesse de triplés ou plus.
- Antécédents : Présence d'une cicatrice utérine fragilisée.
- Souffrance fœtale suspectée : Si les conditions ne sont pas favorables au déclenchement du travail (col non mûr).
- Pathologies maternelles ou fœtales : Lorsque la poursuite de la grossesse menace la santé de la mère ou du fœtus.
L'obstétricien prend en compte les données de la troisième échographie, réalisée vers 32 semaines d'aménorrhée (SA), pour évaluer la position du placenta, les dimensions du fœtus, sa vitalité, sa présentation et sa morphologie. Vers la 39e SA, il réévalue la situation en fonction de la position de la tête du bébé et de son dos.
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Césarienne en urgence
Une césarienne en urgence est pratiquée lorsque la sécurité de la mère ou du bébé est compromise pendant le travail. Les indications peuvent être :
- Souffrance fœtale : Signes de souffrance fœtale (manque d'oxygénation) détectés pendant le travail, tels qu'un rythme cardiaque anormal. La souffrance fœtale n'est pas une douleur ressentie par le fœtus, mais plutôt un manque d'oxygénation (hypoxie). La mesure du pH au scalp, qui consiste à prélever une goutte de sang sur la tête du fœtus pour mesurer son acidité, peut être réalisée pour confirmer la souffrance fœtale.
- Arrêt de la dilatation : Le col de l'utérus cesse de se dilater. Un délai de stagnation est généralement accordé, souvent de deux heures.
- Absence d'engagement : Le bébé ne s'engage pas dans le bassin malgré une dilatation complète du col.
- Procidence du cordon : Le cordon ombilical se présente dans le vagin après la rupture de la poche des eaux, ce qui peut compromettre l'oxygénation du fœtus.
- Rupture utérine : Une rupture de l'utérus, bien que rare, nécessite une césarienne en urgence.
- Décollement placentaire : Un décollement prématuré du placenta (hématome rétroplacentaire) peut entraîner une hémorragie massive et nécessiter une intervention immédiate. Il existe différents degrés de gravité, du décollement partiel au décollement total.
- Échec du déclenchement : Le déclenchement du travail peut être tenté à l'aide d'un ballonnet gonflable (sonde de Foley) ou de prostaglandines placées dans le vagin. Cependant, le déclenchement aux prostaglandines présente un risque d'échec plus important, pouvant conduire à une césarienne.
Déroulement d'une césarienne
La césarienne est une intervention chirurgicale qui se déroule au bloc opératoire.
Préparation
- Anesthésie : La plupart des césariennes programmées se font sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie ou péridurale), ce qui permet à la mère de rester éveillée et lucide pendant l'accouchement. Dans certains cas (urgences vitales pour l'enfant ou pathologie maternelle contre-indiquant une anesthésie locorégionale), une anesthésie générale peut être nécessaire.
- Installation : Une perfusion intraveineuse est posée, ainsi qu'une sonde urinaire pour 24 heures. L'abdomen est nettoyé et préparé.
- Champ opératoire : Un drap est tendu sur le buste de la mère afin qu'elle ne voie pas le champ opératoire.
Intervention
- Incision : Le chirurgien pratique une incision horizontale au-dessus des poils pubiens.
- Extraction du bébé : L'utérus et la poche des eaux sont ouverts, et le bébé est extrait en quelques minutes. Une pression sur le ventre peut aider à l'extraction.
- Délivrance : Le placenta est ensuite retiré.
- Suture : Le chirurgien suture l'utérus, puis les tissus sous-cutanés et la peau.
L'intervention dure en moyenne 45 minutes. Si le bébé se porte bien, il est placé dans les bras de sa mère.
Après l'intervention
- Surveillance : Après l'opération, la mère est surveillée en salle de réveil ou en salle d'accouchement pendant quelques heures avant de regagner sa chambre.
- Soins : Un traitement antalgique est systématiquement administré pour soulager la douleur. Le personnel soignant aide la mère à se lever dans les heures qui suivent l'intervention.
- Alimentation : L'allaitement est possible après une césarienne, bien que la montée de lait puisse être un peu plus lente.
- Suivi : La sage-femme aide la mère à aller aux toilettes pour uriner afin de s'assurer que la vessie fonctionne correctement après l'anesthésie.
Suites de couches après une césarienne
Séjour à la maternité
En l'absence de complications, le séjour à la maternité est généralement d'un jour de plus que pour un accouchement par voie basse, soit environ 4 jours, sans compter le jour de la naissance.
Soins post-opératoires
- Antalgiques : Un protocole d'antalgiques est prescrit après l'intervention, avec des médicaments injectés par perfusion pendant les 24 à 36 heures suivantes, avant de passer à la prise orale.
- Anticoagulants : Des anticoagulants sont prescrits pendant l'hospitalisation pour limiter le risque de phlébite.
- Mobilisation : La mobilisation précoce (se lever et marcher) favorise la guérison, atténue la douleur, accélère le rétablissement et minimise le risque de thrombose. Elle aide également à la reprise du transit intestinal dans les 2 à 3 jours suivants.
- Soins de la cicatrice : Les douches sont autorisées dès le lendemain de l'intervention. Les fils sont généralement résorbables et disparaissent en 2 semaines. S'il y a des fils non résorbables ou des agrafes, ils sont retirés au 5e jour avant la sortie.
- Rééducation périnéale : La césarienne ne dispense pas d'une rééducation du périnée, nécessaire après la grossesse.
Retour à domicile
Une fois rentrée à la maison, il est important de limiter les efforts et d'éviter de soulever des charges lourdes, de faire du sport ou d'autres activités intenses pendant plusieurs semaines.
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Douleurs
Comme pour un accouchement par voie basse, l'utérus se contracte après la naissance, surtout pendant l'allaitement. Ces contractions, appelées "tranchées", peuvent être douloureuses. Une pesanteur peut être ressentie lors des mictions pendant une dizaine de jours. Une paresthésie (sensation au toucher diminuée autour de la cicatrice) peut également être présente, mais elle disparaît généralement en 10 jours.
Grossesses ultérieures
Après une césarienne, il est souvent possible d'accoucher par voie vaginale lors d'une grossesse ultérieure. Cela dépend de la raison de la première césarienne et de l'état de l'utérus. Le nombre de césariennes pouvant être pratiquées varie selon les individus, en fonction de l'état de l'utérus après chaque opération. La cicatrice augmente à chaque intervention, et l'utérus peut devenir trop faible pour supporter une nouvelle grossesse. Il est important de demander conseil à une sage-femme ou à un gynécologue.
Risques et complications
Comme toute intervention chirurgicale, la césarienne comporte des risques, bien que ceux-ci soient aujourd'hui bien maîtrisés.
- Hémorragie : Risque d'hémorragie grave au moment du décollement du placenta, pouvant nécessiter des traitements chirurgicaux ou une transfusion sanguine.
- Infection : Risque d'infection.
- Thrombose : Risque de thrombose (formation de caillots sanguins).
- Complications respiratoires : Les bébés nés par césarienne peuvent parfois avoir des difficultés à respirer et nécessiter une assistance respiratoire temporaire.
- Douleurs persistantes : Certaines femmes peuvent ressentir des douleurs chroniques au niveau de la cicatrice.
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