Le placenta, organe éphémère et autonome, est une plateforme d’échange vital entre la mère et le fœtus via le cordon ombilical. Un placenta en bonne santé est essentiel au bon développement du fœtus. Cependant, des anomalies placentaires peuvent survenir, affectant la grossesse. Cet article explore les raisons pour lesquelles le placenta n'est généralement pas rejeté par le système immunitaire maternel, son rôle crucial, les anomalies potentielles et les complications associées.
Rôle et Fonction du Placenta
Le placenta sert d'interface cruciale entre la mère et le fœtus, facilitant les échanges nécessaires au développement fœtal. Il assure plusieurs fonctions vitales :
- Échanges gazeux : Le placenta permet le transfert d'oxygène de la mère vers le fœtus et de dioxyde de carbone du fœtus vers la mère.
- Nutrition : Il transporte les nutriments essentiels de la mère vers le fœtus, assurant sa croissance et son développement.
- Excrétion : Le placenta élimine les déchets métaboliques du fœtus en les transférant vers la circulation maternelle.
- Protection immunitaire : Il transfère des anticorps de la mère vers le fœtus, lui conférant une immunité passive contre certaines infections.
- Production hormonale : Le placenta sécrète des hormones essentielles au maintien de la grossesse, comme la progestérone et l'œstrogène.
Tolérance Immunitaire du Fœtus : Pourquoi Pas de Rejet ?
Le fœtus, porteur de la double marque génétique de sa mère et de son père, exprime des antigènes paternels que la mère ne possède pas. En théorie, il devrait être reconnu comme une allogreffe et rejeté par le système immunitaire maternel. Cependant, ce rejet ne se produit généralement pas grâce à des mécanismes complexes de tolérance immunitaire.
- Barrière placentaire : L'utérus gravide et surtout le placenta constituent une barrière physique qui limite le contact direct entre le système immunitaire maternel et les cellules fœtales. Cette barrière réduit la probabilité d'une réponse immunitaire maternelle contre les antigènes fœtaux.
- Mécanismes de tolérance immunitaire : Des mécanismes de tolérance immunitaire se mettent en place au moment de l'implantation embryonnaire. Ces mécanismes empêchent le rejet de l'embryon et stimulent sa nutrition et sa croissance. Cette réaction immunitaire a lieu spécifiquement dans l’endomètre au moment de la fenêtre implantatoire.
- Immunomodulation locale : L'environnement utérin subit des modifications immunologiques qui favorisent la tolérance. Des cellules immunitaires spécifiques, présentes dans l'endomètre, régulent la réponse immunitaire pour éviter l'attaque du fœtus.
- Sécrétion de facteurs immunosuppresseurs : Le placenta sécrète des facteurs immunosuppresseurs qui inhibent l'activité des cellules immunitaires maternelles, réduisant ainsi le risque de rejet.
Après plus de 20 ans de recherche sur le dialogue immunitaire primordial entre l’embryon et la mère, l’équipe de MatriceLab a mis au point des biomarqueurs permettant d’explorer cette préparation maternelle à l’implantation. Le profil immunitaire utérin analyse cette réaction immunitaire dans l’endomètre en dehors de tout cycle de fécondation in vitro.
L’implantation embryonnaire humaine se décompose en 3 phases: l’apposition, l’adhésion et l’invasion. L’embryon humain au stade de blastocyste (J5) va éclore et devoir se poser contre la paroi maternelle (apposition) puis adhérer. Ce phénomène est actif car spontanément l’endomètre est anti-adhésif pour protéger la mère d’une infection. L’endomètre ne devient donc adhésif que pendant cette courte période. Une fois l’adhésion faite, l’embryon humain va envahir la matrice maternelle. Aucune autre espèce ne présente une invasion aussi profonde. Elle dure 3 mois.
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Il existe des cas où la réaction immunitaire ne se fait pas correctement :
1- la réaction immunitaire ne se fait pas car les cellules immunitaires ne sont pas présentes ou sont immatures.
2- Les cellules immunitaires sont bien présentes mais elles sont hyper-activées et deviennent tueuses. Elles reconnaissent l’embryon comme étranger. Il est alors rejeté.
Anomalies Placentaires : Causes, Symptômes et Types
Bien qu'essentiel, le placenta peut présenter diverses anomalies, affectant sa fonction et potentiellement la santé de la mère et du fœtus. Les causes et les symptômes varient selon le type d'anomalie.
Positionnement Anormal
- Placenta praevia : Dans 1/200 cas, le placenta s’insère près du col de l’utérus, au niveau du segment inférieur. Cette position peut gêner la sortie du bébé et entraîner des saignements lors des contractions. La complication dépend de la distance du placenta par rapport au col. Jusqu’à la 18e semaine de grossesse, de nombreux placentas sont positionnés dans le bas de l’utérus, et cela ne pose aucun problème. La grande majorité « migre » vers le haut, au fur et à mesure que l’utérus grandit.
- Placenta antérieur, postérieur ou fundique : On parle de placenta antérieur ou postérieur en fonction de la position à laquelle se situe le placenta (s'il est à l'arrière ou à l'avant de l'utérus). Lorsque le placenta est situé au fond de l'utérus, on parle de placenta fundique.
Anomalies de Structure
- Placenta bi-partita : Au lieu de former une seule masse, le placenta est divisé en deux parties reliées par le cordon.
- Cotylédon aberrant : Un petit lobe placentaire se trouve à distance de la masse principale.
Infections Placentaires
Des germes maternels peuvent atteindre le placenta par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus. Les microbes peuvent coloniser la masse du placenta ou les membranes amniotiques. L’échographie ne montre pas toujours l’infection.
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Décollement Placentaire (Hématome Rétro-Placentaire)
Lorsque le placenta se sépare de l’utérus avant l’accouchement, un hématome se crée entre la paroi utérine et le placenta, interrompant les échanges materno-fœtaux. Si le décollement concerne tout le placenta, on parle d’hématome rétro-placentaire, une complication grave pour la mère et le bébé. Les signes sont des saignements et une douleur abdominale brusque, suivis d’une souffrance fœtale.
Placenta Accreta
Normalement, le placenta s’insère au niveau de la muqueuse utérine. En cas de placenta accreta, l’adhésion d’une partie ou de la totalité du placenta s’étend plus profondément qu’elle ne devrait dans l’utérus. Cette implantation rare peut se compliquer d’hémorragie au moment de la délivrance.
Môle Hydatiforme
Ce type d’anomalie rare (1/1 000 grossesses) est d’origine chromosomique et survient dès la fécondation. Il existe deux types de môles hydatiformes. Des saignements en début de grossesse, des nausées ou vomissements importants, et un utérus mou ou plus gros que la normale pour le terme, peuvent mettre la puce à l’oreille. Après l’évacuation par aspiration de la grossesse môlaire, des dosages réguliers de l’hormone de grossesse (hCG) sont prescrits durant plusieurs mois.
Impact des Hormones Placentaires : Nausées et Vomissements
Une nouvelle étude révèle qu'une hormone placentaire est à l'origine de ces symptômes. Il a fallu attendre l’année 2023 pour enfin trouver un mécanisme à ce trouble. Si la médecine moderne ne s’était pas trop penchée sur la question jusqu’à présent, c’est parce qu’une théorie psychanalytique a longtemps circulé, arguant que les nausées et les vomissements étaient un signe d’un rejet de grossesse et que ces symptômes n’étaient de toute façon, que dans la tête des femmes.
L'hyperémèse gravidique, une forme extrêmePourtant, les nausées, pas forcément matinales par ailleurs, et les vomissements, sont extrêmement courants - on estime que près de 50 à 80 pourcent des personnes enceintes en feront la désagréable expérience pendant leur grossesse… Et il existe même une forme extrême, c’est l’hyperémèse gravidique : première cause d’hospitalisation, un syndrome qui touche 3 à 5 % d’entre elles et là aussi, il a fallu du temps avant de définir correctement ce trouble.
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Philippe Deruelle est professeur d'obstétrique et de gynécologie au CHU de Montpellier et à la faculté de médecine de Montpellier-Nîmes : "On s’est aperçu qu’aujourd’hui les définitions qui étaient proposées par les médecins ne relevaient pas toujours aussi bien des symptômes des patients. On s’est réunis avec un consortium international, avec des femmes, des médecins, des chercheurs, des médecins non-chercheurs, des chercheurs qui font aussi de la médecine et on a quand même défini l’hyperémèse comme des symptômes digestifs extrêmement sévères au regard des nausées et vomissements non compliqués, mais surtout d’avoir une altération de la qualité de vie au quotidien. Pour ce qui est de la durée, c’est plus compliqué, parce qu'en fait, il y a des femmes qui vont avoir une hyperémèse extrêmement sévère qui va s'arrêter au bout trois mois, d'autres au bout de quatre ou cinq mois et d'autres en effet ça va durer tout le long de la grossesse. Donc les nausées matinales, voilà, vous avez des femmes qui ont une nausée ou des vomissements le matin, puis ça s'arrête et elles passent le reste de la journée tranquille. Le principe même de l’hyperémèse, c'est d’avoir plusieurs nausées, quasiment 24 h sur 24 h et puis des vomissements dans la journée qui peuvent atteindre des chiffres qui sont incroyables, j’ai des patientes qui vomissent cinquante fois par jour, vous pouvez imaginer ce que ça peut faire sur la qualité de vie."
Une hormone placentaireParce que la définition est ainsi quelque peu variable, il a été pris en compte ici toutes les nausées et vomissements, et quelle que soit leur fréquence. Et dans un corps de femme enceinte, où les changements biologiques sont massifs, trouver la molécule à l’origine de tout ce grabuge, c’est comme chercher une aiguille dans une botte de foin. Alors, dans cette nouvelle étude parue dans la revue Nature, les scientifiques ont mené une analyse complète du génome pour voir ce qui pourrait ressembler le plus à une aiguille. En l'occurrence, il s’agit d’une hormone, GDF15, déjà mise en évidence dans d'autres pathologies impliquées dans des pertes de poids importantes.
Philippe Deruelle : "Ils se sont dit là, on tient une protéine d'intérêt, une hormone d'intérêt et ils se sont aperçus aussi que GDF15 était sécrété par le placenta. Ensuite, ils ont regardé s’il y avait un lien entre des variants de cette hormone et la sévérité de la maladie. Et la réponse a été positive, ils ont démontré que le fait d’avoir un GDF15 différent d’autres femmes expose ces femmes à des formes plus sévères ou plus intenses de nausées et vomissements qu'on va appeler hyperémèse gravidique. Et ce qui est remarquable dans cette publication, c'est une lapalissade, mais c’est d’avoir démontré qu'il fallait des femmes qui avaient une susceptibilité avec une variation de GDF15 et ses récepteurs et d’un autre côté une unité fœto-placentaire, c'est-à-dire c’est le placenta et le fœtus, qui sécrète également cette hormone et qui eux vont être très très éloigné, plus ils seront éloignés de la mère plus, il y aura de réaction chez des femmes qui ont eu une susceptibilité initialement. Donc en fait, ça serait un placenta et un fœtus qui sécrètent du GDF15 de façon presque normal, sans variant, alors que la mère serait porteuse d’un variant qui fait qu'elle a une hypersensibilité vraisemblablement à cette protéine."
Il y a donc deux origines aux nausées et vomissements chez les femmes enceintes : la présence de cette hormone et la susceptibilité de la mère à celle-ci. GDF15 joue donc un rôle prégnant, ce n’est certainement pas la seule hormone impliquée, il faudrait à présent étudier ses interactions avec d’autres, produites par la femme directement ou sécrétées par le placenta.
Hépatopathies Gravidiques
La grossesse est un état physiologique modifiant les paramètres hépatiques. Cependant, la survenue d’anomalies des tests hépatiques pendant la grossesse peut être liée à une hépatopathie qu’il faut savoir diagnostiquer, car certaines d’entre elles peuvent mettre en jeu le pronostic maternel et/ou fœtal.
On distingue trois groupes d’hépatopathie durant la grossesse : les hépatopathies gravidiques liées à la grossesse de manière spécifique, les hépatopathies aiguës intercurrentes et les hépatopathies chroniques révélées par la grossesse ou découvertes de façon fortuite. Les hépatopathies gravidiques comportent : l’hyperemesis gravidarum, la grossesse intra-hépatique, la stéatose hépatique aiguë gravidique, la prééclampsie et le HELLP Syndrom, la cholestase intra-hépatique gravidique.
Le taux sérique des phosphatases alcalines s’élève au troisième trimestre de grossesse du fait du passage dans la circulation maternelle d’une isoenzyme placentaire. Les concentrations sériques des protides et de l’albumine diminuent progressivement au cours de la grossesse du fait de l’hémodilution. Le taux sérique des gamma glutamyl transpeptidases diminue modérément en fin de grossesse. La bilirubine diminue modérément dès le premier trimestre de grossesse. À l’inverse, des tests hépatiques sont peu ou pas modifiés au cours de la grossesse et leur modification doit donc être considérée comme pathologique : transaminases, TP, acides biliaires totaux mesurés à jeun. En échographie, au cours de la grossesse, les voies biliaires intra et extra-hépatiques ne sont pas modifiées. La vidange vésiculaire ralentit, le volume vésiculaire augmente dès le premier trimestre.
Le bilan biologique sera orienté selon le terme de la grossesse et les hypothèses étiologiques. Une échographie doppler abdominale doit être réalisée pour éliminer un obstacle biliaire plus fréquent en cas de grossesse, une thrombose portale ou un syndrome de Budd Chiari et rechercher des signes d’hépatopathie chronique ou de complications de certaines hépatopathies liées à la grossesse. Il s’agit d’une étiologie exceptionnelle de perturbation du bilan hépatique liée à l’implantation extra-utérine intra hépatique d’une grossesse.
Hyperemesis Gravidarum
Dans la majorité des cas, les vomissements cessent après la 20ème semaine mais 20% des patientes auront des symptômes durant toute lors grossesse. Les anomalies du bilan hépatique sont fréquentes (environ 40 à 50%) avec majoration des transaminases parfois très importantes (> 20N) et ictère possible. Une hospitalisation est proposée lorsqu’au moins un des critères suivants est présent : perte de poids ≥ 10%, un ou des signes cliniques de déshydratation, score PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis and nausea) ≥ 13 (figure 1), hypokaliémie < 3,0 mmol/L, hyponatrémie < 120 mmol/L, élévation de la créatininémie > 100 μmol/L, élévation des transaminases > 5N ou résistance au traitement. Le régime alimentaire et le mode de vie seront adaptés en fonction des symptômes.
Cholestase Intra-Hépatique Gravidique
Il s’agit de la plus fréquente des hépatopathies gravidiques puisqu’elle concerne 1% des grossesses dans le monde. Sa prévalence est plus importante dans certaines zones géographiques (Amérique du Sud, Scandinavie) et est comprise entre 2 et 7 cas pour 1 000 accouchements en France (9). Elle augmente avec l’âge, la multiparité, les grossesses gémellaires et en cas d’antécédent de maladie lithiasique, probablement liée à des anomalies des transporteurs biliaires (55 %) (10). Elle se manifeste par un prurit apparaissant parfois au deuxième et surtout au troisième trimestre de grossesse, à prédominance palmo-plantaire et nocturne pouvant être associé à des lésions de grattage sans cause dermatologique et disparaissant dans les deux mois suivant l’accouchement.
Sur le plan biologique, les alanines aminotransférases (ALAT) sont augmentées entre deux et dix fois la normale dans 85% des cas, parfois supérieures à dix fois la normale. Cependant, elles peuvent être normales dans de rares cas et un prurit isolé sans élévation des transaminases au cours de la grossesse ne permet pas d’exclure le diagnostic. Le dosage des acides biliaires totaux à jeun permet de confirmer le diagnostic (diagnostic confirmé si supérieur à 10 micromoles par litre) et a également une valeur pronostique. Un taux supérieur à 40 micromoles par litre est un facteur de risque de complications fœtales (11, 12). Un monitoring du taux des acides biliaires hebdomadaire est impératif en cas de cholestase gravidique. Les gamma-glutamyl-transpeptidases (GGT) sont normales mais leur augmentation est possible dans 30% des cas (13), notamment en cas de mutation du gène ABCB4. Le diagnostic génétique par la recherche des mutations des transporteurs biliaires n’est pas préconisé en routine sauf dans les cas familiaux et cas de suspicion de LPAC syndrom (low phsopholipid associated cholelithiasis).
Le pronostic maternel est favorable. Il faut prévenir le risque d’hémorragie de la délivrance par administration de vitamine K. Le pronostic fœtal est plus réservé avec risque de prématurité (19 à 60%) et de mort fœtale in utero dans 1 à 2% des cas (15). Le risque de détresse fœtale, bradycardie et de liquide amiotique méconial est augmenté. Dès le diagnostic, un traitement par l’acide urso-désoxycholique à la dose de 10 à 20 mg/kg sans dépasser 1 000 mg doit être introduit, progressivement pour éviter l’augmentation du prurit à l’introduction. Le traitement est maintenu jusqu’à la délivrance. Son efficacité sur le prurit est bonne, mais souvent incomplète et il améliore significativement les tests hépatiques tout en diminuant le taux d’acides biliaires. Il diminue également le risque de prématurité et améliore le pronostic fœtal (14, 15, 16). En revanche, il n’y a pas de consensus concernant la conduite à tenir obstétricale (9, 15). Le collège national français des gynécologues-obstétriciens recommande un déclenchement à partir de 36 semaines d’aménorrhée si le taux d’acides biliaires est supérieur à 100 micromoles/litre. Pour un taux compris entre 40 et 100 µmol/l, un déclenchement est discuté au cas par cas (18).
La cholestase intra-hépatique gravidique récidive dans deux tiers des cas lors d’une grossesse ultérieure, la patiente doit en être informée. Elle peut aussi récidiver avec la prise d’une contraception orale (10%). Le bilan hépatique doit être systématiquement contrôlé 3 mois après l’accouchement. La cholestase intra-hépatique gravidique peut être la première manifestation d’une hépatopathie cholestatique chronique et l’absence de normalisation du bilan doit faire rechercher une maladie biliaire chronique (cholangite biliaire primitive ou une cholangite sclérosante primitive) ou une autre hépatopathie ou des mutations des transporteurs biliaires.
Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG)
Décrite initialement au début du 20ème siècle (22), la SHAG survient au troisième trimestre de grossesse. Il s’agit d’une maladie rare, touchant environ 1 cas pour 10 000 accouchements. La SHAG est une accumulation brutale d’acides gras dans les hépatocytes, liée à une anomalie de la béta-oxydation mitochondriale, parfois liée à un déficit enzymatique en LCHAD responsable d’une insuffisance hépatique aiguë, parfois sévère et potentiellement mortelle pour la mère et l’enfant. Il existe une association avec maladies héréditaires de l’oxydation des acides gras autosomiques récessives pouvant être responsable d’hypoglycémie, de cardiopathie, de myopathie et de mort subite chez l’enfant (25). Il faut donc rechercher systématiquement en cas de SHAG un déficit de la béta-oxydation en dépistant les mutations de la LCHAD.
Sur le plan clinique, les symptômes apparaissent au troisième trimestre de grossesse. Nous retrouvons des nausées, vomissements dans 75% des cas, des douleurs épigastriques dans 50% des cas, une polyuro-polydipsie sans diabète dans 10 % des cas, une hypertension artérielle et des céphalées dans 50% des cas, une protéinurie. Un ictère peut être présent en cas de diagnostic tardif. Sur le plan biologique, il existe une augmentation des transaminases, une hyper bilirubinémie, une thrombopénie, une hyperuricémie, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. En échographie, le foie apparaît hyperéchogène. La biopsie hépatique peut être discutée, mais doit être utilisée exclusivement en cas de doute diagnostique en raison de sa morbi-mortalité. Les critères de Swansea peuvent être une aide au diagnostic (27).
Le pronostic a été transformé grâce à l’évacuation utérine précoce. Avant les années 1970, la mortalité maternelle et fœtale était supérieure à 75% (28, 29). Cela reste une maladie grave avec une mortalité maternelle autour de 18% et fœtale autour de 23%. Il existe un risque d’aggravation durant la première semaine du post partum, nécessitant une surveillance maternelle accrue. La transplantation hépatique est à discuter si la dysfonction hépatique persiste (30). L’évolution se fait vers une normalisation des anomalies biologiques en quelques semaines avec guérison sans séquelle hépatique.
Prééclampsie et HELLP Syndrom
La prééclampsie (32) est une maladie multi systémique grave, atteignant le système nerveux central, les reins et le foie, responsable d’une morbi- mortalité fœtale et maternelle importante, soit 52 000 décès maternels et près de 500 000 morts fœtales ou néonatales dans le monde actuellement. Elle n’est pas rare, avec une prévalence estimée entre 3 et 5% des grossesses. Les facteurs de risque identifiés sont des antécédents personnels ou familiaux de prééclampsie, la primiparité, un âge maternel supérieur à 40 ans, une obésité, une grossesse multiple et certaines pathologies médicales chroniques comme le diabète, le syndrome des anti-phospholipides et une néphropathie consécutive à une hypertension artérielle préexistante.
Elle est liée à un dysfonctionnement placentaire survenant précocement lors de la grossesse. Un déséquilibre d’origine multifactoriel va conduire à un développement insuffisant des artères spiralées placentaires nécessaires à la croissance fœtale. Il apparaît alors une hypoxie locale et un stress oxydant qui vont générer une inflammation accrue, d’abord locale, puis généralisée au niveau systémique chez la mère. Cette inflammation va être la source d’une activation cellulaire donnant lieu à une atteinte vasculaire endothéliale qui est potentialisée par des facteurs anti-angiogéniques et des microparticules ayant une activité anormalement pro coagulante et pro inflammatoire. La pré éclampsie survient au troisième trimestre de grossesse. L’atteinte hépatique de la prééclampsie atteint 20 à 30% des patientes. Elle est caractérisée histologiquement par des phénomènes ischémiques et hémorragiques liés à des dépôts de fibrine au niveau des sinusoïdes, d’une hémorragie péri-portale, d’une nécrose cellulaire hépatique pouvant aller jusqu’à des lésions d’infarctus. Le risque est l’évolution vers l’hématome intra-hépatique, le plus souvent sous-capsulaire, avec pour risque sa rupture. Le diagnostic est difficile si l’hypertension artérielle est absente ou modérée. Il faut donc l’évoquer en cas de douleurs abdominales au troisième trimestre de grossesse. L’atteinte hépatique se traduit par des transaminases élevées jusque dix fois la normale. Les tests hépatiques se normalisent dans les deux semaines suivant l’accouchement.
Le HELLP Syndrom est une complication de la pré éclampsie associant une hémolyse avec schizocytes et augmentation des LDH, une augmentation des transaminases et une thrombopénie. Sa prévalence est de 6 pour 1 000 grossesses mais il survient dans 10 à 20% en cas de pré éclampsie sévère. Bien qu’étant une complication de la prééclampsie, il peut apparaître avant l’hypertension artérielle ou en l’absence de tout signe de prééclampsie dans 10 à 20% des cas et son tableau clinico- biologique, parfois incomplet est parfois difficile à diagnostiquer précocement. Il peut également apparaître dans 30% des cas en post partum. Il faut l’évoquer devant toute douleur abdominale ou vomissement du troisième trimestre de grossesse et la recherche d’un hématome hépatique par une échographie doit être systématique. Le diagnostic peut également être difficile entre prééclampsie avec HELLP Syndrom et stéatose hépatique aiguë gravidique.
Toute augmentation des transaminases durant la grossesse doit être considérée comme pathologique. Les hépatopathies gravidiques doivent être connues et diagnostiquées car certaines peuvent mettre en jeu le pronostic maternel et/ ou fœtal. La cholestase intrahépatique gravidique est la plus fréquente. La stéatose hépatique aiguë gravidique est la seule pouvant être responsable d’une insuffisance hépatocellulaire. Des douleurs abdominales au troisième trimestre de grossesse doivent faire suspecter une stéatose hépatique aiguë gravidique ou une prééclampsie compliquée.
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