L'approche du terme d'une grossesse est une période d'attente et de préparation intense pour les futurs parents. Bien que la majorité des grossesses arrivent à terme sans complications, il est essentiel de comprendre les enjeux, les procédures et les options disponibles pour assurer la santé de la mère et de l'enfant. Cet article vise à fournir une information complète, structurée et accessible sur la grossesse à terme sans complications, en abordant la détermination précise du terme, la surveillance, les options de déclenchement et les considérations spécifiques.
Détermination Précise du Terme
La datation précise de la grossesse est cruciale pour une prise en charge optimale. La réalisation d’une échographie du premier trimestre entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée (SA) permet une détermination précise du terme à partir de la mesure de la longueur crânio-caudale du fœtus. Cette échographie offre une précision de plus ou moins 5 jours dans 95% des cas, en respectant les critères de qualité et en utilisant la formule de calcul de Robinson.
Surveillance en Cas de Dépassement du Terme
En France, la durée de grossesse est considérée comme 41 semaines d'aménorrhée. Une grossesse est dite prolongée au-delà de 41 SA et le terme est considéré comme dépassé à partir de 42 SA. Environ 15 à 20 % des femmes en France accouchent entre 41 SA et 41 SA + 6 jours, et 1 % au-delà de 42 SA.
À partir de 41 semaines d'aménorrhée, une surveillance accrue est mise en place. Cette surveillance comprend généralement :
- Examen clinique obstétrical : Vérification des contractions, de la modification du col, de la tension artérielle, du poids et de la bandelette urinaire.
- Monitoring fœtal : Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) et des éventuelles contractions utérines.
- Échographie : Évaluation de la quantité de liquide amniotique, de la vitalité fœtale (score de Manning) et de l'aspect du placenta pour déterminer son bon fonctionnement. Une estimation du poids fœtal peut également être réalisée.
Une surveillance rapprochée, généralement tous les deux jours, est organisée jusqu'à 41 SA + 5 jours (grand maximum 41 SA + 6 jours).
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Risques et Causes du Dépassement de Terme
Le dépassement du terme peut présenter des risques pour le bébé, notamment la souffrance fœtale due à la calcification du placenta et à la diminution des échanges avec le bébé. Au-delà de 41 SA, il existe une augmentation de la morbimortalité maternelle et fœtale.
Les complications fœtales et néonatales incluent :
- Manque de liquide amniotique (oligomanios).
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal.
- Émission de méconium in utero, pouvant entraîner une souffrance fœtale et une hypoxie néonatale.
- Macrosomie (poids de naissance supérieur à la moyenne), augmentant le risque de dystocie des épaules et de fractures osseuses.
- Risque de mort fœtale in utero (bien que sa fréquence ait diminué).
Les complications maternelles incluent :
- Accouchement par césarienne (plus fréquent en post-terme).
- Augmentation du risque d'hémorragie de la délivrance.
- Déchirure périnéale compliquée.
- Chorioamniotite (infection).
Plusieurs facteurs peuvent contribuer au dépassement du terme, notamment :
- Antécédents de dépassement de terme.
- Nulliparité (première grossesse).
- Surpoids et obésité, qui peuvent prolonger la grossesse par des phénomènes hormonaux.
- Datation imprécise de la grossesse.
- Facteurs génétiques.
Dans de nombreux cas, la cause du dépassement de terme reste inexpliquée.
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Options de Déclenchement Artificiel du Travail
Si le travail ne démarre pas spontanément, un déclenchement artificiel du travail peut être envisagé. Le déclenchement peut être proposé dès le terme atteint (41 SA) ou en cas d'anomalie dans la surveillance maternofœtale. Dans tous les cas, le terme ne sera pas dépassé au-delà de 42 SA.
Le déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle ou fœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.
Les méthodes de déclenchement comprennent :
- Prostaglandines E2 : L'utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l'utilisation de l'ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. Les prostaglandines E2 sont administrées par voie vaginale sous forme de gel. Un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures après l'application.
- Ocytocine : La perfusion intraveineuse d'ocytocine est associée à une rupture de la poche des eaux. La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine.
- Amniotomie : Rupture artificielle de la poche des eaux.
Le misoprostol (prostaglandine E1) et la mifépristone n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail. L’utilisation de la sonde de Foley n’est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail.
Le choix de la méthode de déclenchement dépend de l'état du col utérin (favorable ou non). Si le col est favorable (Bishop ≥ 6), l'ocytocine associée à une amniotomie précoce est généralement utilisée en première intention. Si le col est défavorable (Bishop < 6), les prostaglandines E2 vaginales sont préférées.
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Il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et d’en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord.
Déclenchement de Convenance
Il est possible de demander un déclenchement de convenance, même en l'absence d'indication médicale. Si vous avez demandé un déclenchement de convenance, vous pouvez changer d’avis tant que le déclenchement n’est pas commencé.
Un antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable. demande ou accord de la patiente, et information des modalités et des risques potentiels.
Accouchement Après Terme : Aspects Psychologiques
Certaines femmes peuvent dépasser leur terme de grossesse pour des raisons psychologiques. Certaines n'ont pas envie de ne plus être enceinte, soit parce qu'elles n'en ont pas assez profité, soit parce qu'elles mettent du temps à conscientiser leur grossesse. La peur de la période post-natale, la pression sociale liée à la maternité et les craintes concernant l'accouchement peuvent également jouer un rôle.
Il est important de reconnaître et de traiter ces aspects psychologiques, en offrant un soutien émotionnel et en répondant aux questions et aux craintes de la future mère.
Surveillance et Préparation Émotionnelle
Lors de mon dernier rendez-vous chez ma sage-femme pour mon check-up des 38 semaines, mon impatience d’accoucher se ressent très fort. Les fins de grossesse, ce n’est pas ma tasse de thé. Nous rigolons malgré tout de bon cœur. Je lui explique avoir fait une séance d’EFT juste avant pour gérer mon impatience. Je me sens donc bien. Et elle me répond avec un clin d’œil que la maman juste avant moi était proche des 42 semaines. Elle pleurait toutes les larmes de son corps. Je repense donc à ce fameux lâcher prise. De nos jours, il n’est pas facile de lâcher prise. Votre gynécologue vous parle déjà, lors de votre check-up des 39 semaines, de déclenchement si vous dépassez le terme de 40 semaines. De plus, il y a beaucoup de peurs autour de l’accouchement. Il vous reste peut-être également des interrogations et des craintes, non pas seulement sur la naissance, mais aussi sur votre postpartum, la maternité, le nouvel équilibre qu’il faudra trouver… Et enfin, pas évident non plus de lâcher prise si vous sentez que votre conjoint n’est pas prêt ou a peur.
« Le corps se prépare. Le col prend le temps de se ramollir, peut-être déjà de s’ouvrir. La femme doit prendre le temps de s’ouvrir complètement dans toute sa vulnérabilité. Je suis la première à avoir parfois du mal à gérer mon impatience. Déjà, de manière générale, et a fortiori en fin de grossesse ! Prenez le temps de préparer votre nid et de prendre soin de vous. Allez vous faire masser. Détendez-vous dans un bain chaud. Marchez dans la nature. Préparez votre cocon pour la naissance et pour le postpartum. Lisez ce qui vous inspire, écoutez de la musique calme, faites de la peinture, du dessin, des mandalas… Acceptez, vivez vos émotions et laissez-les aller. N’ayez pas peur de les exprimer. Et puis aussi, méditez. Méditez sur la naissance, sur votre rôle de mère. Quelles sont les peurs qui viennent à vous ? D’où viennent-elles ? Le bébé et la maman sont capables de ressentir tout ce que tout le monde pense tout bas mais n’exprime pas. Et le papa, est-il prêt ? A-t-il également des peurs à libérer autour de la naissance ou de la paternité ? Quels messages envoie-t-il au bébé et à la femme ? Il est important d’avoir aussi un moment à cœur ouvert avec votre conjoint pour échanger et partager vos états d’esprit sur ce qui vous attend. Vous pouvez le faire sous forme de dialogue de couple. Chacun de votre côté, prenez le temps d’écrire dans une lettre d’amour à votre conjoint(e) ce que vous ressentez. Ensuite, fixez un temps de 15-20 minutes ensemble. Durant ce temps, lisez chacun votre lettre écrite par l’autre. Lors d’une séance de préparation à la naissance avec mon énergéticienne, celle-ci m’explique que les bébés font également face à des émotions très fortes avant de naitre. Ils ont aussi leurs peurs (de naitre, de ne pas y arriver, de décevoir…). Leur incarnation sur la terre est de loin l’étape d’incarnation la plus difficile pour eux. Parlez donc à votre bébé. Dites-lui des mots doux. Caressez-le. Rassurez-le. Dites-lui que vous êtes prête et que vous êtes là pour faire équipe ensemble. Dites-lui que vous l’aimez. Faites-vous du bien pour augmenter votre hormone de l’ocytocine et vos endorphines. Faites l’amour avec votre partenaire. C’est toujours une histoire d’ocytocine et de bien-être. Continuez à faire l’amour avec votre partenaire plusieurs fois sur 24h. Faites l’amour, non pas pour accoucher, mais avec beaucoup d’amour. Les prostaglandines du sperme aideront à ramollir le col. Vous pouvez aussi stimuler certains points d’acupression avec de l’huile essentielle de sauge sclarée, connue pour soutenir les contractions. Si vos mamelons ne sont pas trop sensibles, vous pouvez les stimuler en les massant doucement. Demandez à votre partenaire de vous aider. Allez marcher en conscience tous les jours pour vous vider l’esprit, pour faire descendre bébé et stimuler vos endorphines. Si vous sentez des contractions, accroupissez-vous pour stimuler votre col. Les fleurs de Bach peuvent être aussi d’une grande aide. Prenons l’exemple de la fleur d’impatience qui aide à faire face à cette impatience. Prenez le temps de vous ouvrir : votre corps, votre cœur et votre esprit. Laissez aussi le temps à votre conjoint de s’ouvrir avec vous. Faites confiance à votre corps et à votre bébé. Eux seuls savent quel sera le moment venu de donner naissance.
Grossesses Gémellaires
Dans les grossesses gémellaires, la mortalité périnatale est augmentée après 39 SA. La conduite à tenir en cas de diabète insulinodépendant relève d’une décision pluridisciplinaire au cas par cas. On ne dispose pas de suffisamment de données permettant de formuler une appréciation sur les avantages ou les risques du déclenchement artificiel du travail, en cas de retard de croissance intra-utérin à terme.
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