L'anesthésie pédiatrique est une spécialité qui requiert une expertise particulière en raison des différences physiologiques et pharmacologiques significatives entre les enfants et les adultes. La gestion des voies aériennes (VAS) chez l'enfant lors d'une anesthésie générale est l'une des prises en charge majeures de la pratique clinique en anesthésie-réanimation. Plus de 50% des événements critiques périopératoires chez l’enfant sont d’origine respiratoire. C'est pourquoi des recommandations formalisées d'experts (RFE) sont régulièrement mises à jour pour optimiser la sécurité et l'efficacité des soins anesthésiques chez les enfants.
Ces recommandations visent à guider les anesthésistes-réanimateurs, dont l’expérience en anesthésie pédiatrique est variable, dans l'application des meilleures pratiques fondées sur les preuves scientifiques les plus récentes. Elles couvrent divers aspects de l'anesthésie pédiatrique, allant du choix des dispositifs de gestion des voies aériennes à l'utilisation des curares, en passant par la surveillance de la pression du ballonnet des sondes d'intubation.
Ces RFE se substituent aux recommandations précédentes émanant de la SFAR, sur un même champ d’application. La SFAR incite tous les anesthésistes-réanimateurs à se conformer à ces RFE pour assurer une qualité des soins dispensés aux patients.
Gestion des voies aériennes
La gestion des voies aériennes est un aspect crucial de l'anesthésie pédiatrique. Les recommandations actuelles mettent l'accent sur l'utilisation appropriée des dispositifs supraglottiques (DSG) et des sondes d'intubation, ainsi que sur la surveillance de la pression du ballonnet.
Dispositifs supraglottiques versus intubation trachéale
Pour les interventions superficielles de courte durée, l'utilisation préférentielle des dispositifs supraglottiques est recommandée. Une méta-analyse a mis en évidence une diminution significative du nombre d'effets indésirables respiratoires périopératoires dans le groupe « masque laryngé ». Le risque relatif de ces effets indésirables était multiplié par 2,94 dans le groupe « sonde d’intubation ». Lors de l’utilisation d’un masque laryngé pour assurer la protection des voies aériennes, comme pour l’intubation, la période d’ablation du dispositif est une période à risque de complications respiratoires.
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Recommandation R1 : Il est probablement recommandé d’utiliser un dispositif supraglottique plutôt qu’une sonde d’intubation en cas de chirurgie superficielle programmée de courte durée afin de diminuer l’incidence des laryngospasmes et des hypoxémies lors du retrait du dispositif.
Ablation du dispositif supraglottique
La question de la période optimale d’ablation du dispositif, sous AG profonde ou totalement réveillé, a fait l’objet de plusieurs études randomisées. Toutes concernent des enfants ASA I ou II, la plupart pour des procédures en chirurgie ambulatoire. Une méta-analyse n’a pas retrouvé de différence entre les deux techniques en ce qui concerne le risque de laryngospasme ou de désaturation, mais retrouve un risque supérieur d’obstruction des voies aériennes lorsque le masque laryngé est enlevé sous AG. Parmi les complications respiratoires relevées figurait la toux, dont le risque était supérieur lorsque le masque était enlevé réveillé.
Position du patient lors de l'ablation du masque laryngé
Thomas-Kattappurathu et al. ont étudié, en plus du niveau de conscience, la position idéale (décubitus latéral ou dorsal) pour l’ablation du masque laryngé. Les auteurs retrouvent un risque plus important de désaturations lorsque le masque laryngé était enlevé en décubitus dorsal (dont 1 épisode à 66% avec stridor dans le groupe AG/ décubitus dorsal). Le risque d’obstruction des VAS était également plus important dans le groupe AG/ décubitus dorsal, mais sans conséquence grave. Ils ont également dans l’étude attribué un « score de gravité » aux événements respiratoires, (considérant que tous les événements recueillis ne représentaient pas le même risque pour le patient) et concluent que le risque de complications les plus graves survient en décubitus dorsal, que ce soit sous AG ou réveillé. Ils concluent que le décubitus latéral est préférable au décubitus dorsal, que l’on retire le masque laryngé sous AG ou réveillé.
Intubation trachéale
L'utilisation de sonde à ballonnet est préférable lors de l'intubation trachéale avec monitorage de la pression du ballonnet.
Recommandation R2 : Lors d’une intervention pour amygdalectomie, Il est recommandé de protéger les voies aériennes supérieures à l’aide d’une sonde d’intubation à ballonnet.
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Intubation difficile
En cas d’intubation et de ventilation difficiles non prévues, il est recommandé d’utiliser un dispositif supraglottique pour tenter d’assurer l’oxygénation de l’enfant.
Recommandation R3 : En cas d’intubation et de ventilation difficiles non prévues, il est recommandé d’utiliser un dispositif supraglottique pour tenter d’assurer l’oxygénation de l’enfant.
Surveillance de la pression du coussinet
Il est recommandé d’utiliser un manomètre pour monitorer la pression dans le coussinet d’un dispositif supraglottique gonflable et de limiter celle-ci à 40 cmH2O.
Recommandation R4 : Il est recommandé d’utiliser un manomètre pour monitorer la pression dans le coussinet d’un dispositif supraglottique gonflable et de limiter celle-ci à 40 cmH2O.
Anesthésie et amygdalectomie
L'intubation doit être systématique pour une chirurgie d'amygdalectomie chez l'enfant. Cette recommandation est basée sur le risque élevé de complications respiratoires associées à cette intervention.
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Vidéolaryngoscopie
La place des vidéolaryngoscopes est précisée lors de l'intubation difficile. Ces dispositifs peuvent faciliter l'intubation dans les situations où la laryngoscopie directe est difficile ou impossible.
Utilisation des curares
L'utilisation des curares est redéfinie, que ce soit durant l'induction à séquence rapide ou lors d'une anesthésie classique avec intubation orotrachéale. Les recommandations précisent les indications et les modalités d'utilisation de ces agents pour optimiser le relâchement musculaire tout en minimisant les risques de complications.
Antibioprophylaxie chirurgicale
L’application de l'AntiBioProphylaxie (ABP), outil de prévention des infections de site opératoire (ISO), repose sur des recommandations actualisées Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP). Au sein de notre établissement, un protocole actualisé d’ABP est disponible depuis 2013.
Conformité aux recommandations
Une étude a montré une conformité globale proche de 95% en chirurgie pédiatrique réglée, inférieure en urgence. La conformité varie selon les âges à la chirurgie, particulièrement pour les nouveaux nés et nourrissons et pour les enfants devenus adultes. Enfin, quand l’ABP est correctement indiquée, elle reste mal appliquée dans près de 20% des cas.
L’étude identifie des pistes d’amélioration de l’ABP, spécifiques à la pédiatrie, et suggèrent le maintien de la formation sur les modalités d’application de l’ABP.
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