La médecine moderne offre une variété de méthodes pour obtenir des spermatozoïdes dans le cadre des techniques de reproduction assistée (AMP). Ces méthodes ont évolué pour devenir moins invasives tout en améliorant la qualité des échantillons obtenus. De l'homme vasectomisé aux cas d'obstruction des voies spermatiques ou de fibrose kystique, il est possible d'obtenir des spermatozoïdes viables par des techniques telles que la ponction testiculaire et la biopsie testiculaire. Ces procédures sont souvent réalisées en conjonction avec la fécondation in vitro (FIV) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) pour aider les couples infertiles à concevoir.
Qu'est-ce que la Ponction Testiculaire ?
La ponction testiculaire est une procédure qui consiste à prélever des spermatozoïdes directement à partir du testicule ou de l'épididyme par aspiration à l'aide d'une aiguille, généralement sous anesthésie locale. C'est un processus généralement bien toléré avec un faible risque de complications.
Technique MESA (Aspiration des spermatozoïdes de l’épididyme par microchirurgie)
La technique MESA (Microscopic Epididymal Sperm Aspiration) est une méthode de prélèvement de spermatozoïdes de l'épididyme par microchirurgie. Elle est indiquée pour améliorer la récupération des spermatozoïdes et réduire la quantité de tissu prélevé du testicule. Au cours de cette procédure, une incision transversale est pratiquée dans la région avasculaire de la portion centrale de l'épididyme, en évitant les vaisseaux sanguins.
Biopsie Testiculaire : Une Alternative Chirurgicale
La biopsie testiculaire est une intervention chirurgicale qui consiste à ouvrir la peau du testicule (environ 2 à 3 cm) afin de prélever du tissu testiculaire contenant des spermatozoïdes. Le matériel testiculaire obtenu est ensuite divisé : une partie est utilisée pour les techniques de reproduction assistée, et l'autre est destinée à l'étude. Dans certaines situations, plusieurs échantillons peuvent être prélevés de différentes zones du testicule. La biopsie testiculaire est généralement réalisée sous sédation, bien qu'elle puisse également être effectuée sous anesthésie locale en fonction de la tolérance du patient.
Quand la Biopsie Testiculaire est-elle Indiquée ?
La biopsie testiculaire est souvent utilisée pour diagnostiquer les causes de l'infertilité masculine, en particulier lorsque le spermogramme révèle des anomalies des spermatozoïdes et que d'autres tests n'ont pas permis d'identifier la cause sous-jacente. Elle peut également inclure des études de division cellulaire pour évaluer la structure, la composition et l'arrangement chromosomique des différentes étapes de la formation des spermatozoïdes, ce qui peut aider à prévenir les fausses couches à répétition d'origine masculine.
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Ponction Testiculaire ou Biopsie Testiculaire : Quel Choix ?
L'objectif principal des deux techniques, ponction testiculaire et biopsie testiculaire, est d'obtenir le matériel testiculaire le plus approprié (spermatozoïdes) pour un traitement de reproduction assistée réussi, tout en minimisant les dommages au testicule. Le biologiste évalue la viabilité de l'échantillon en temps réel et peut demander à l'urologue de prélever davantage de matériel si nécessaire. L'urologue, quant à lui, s'efforce de fournir les meilleurs spermatozoïdes possibles sans nuire au testicule.
Dans de nombreux cas, le matériel obtenu par ponction testiculaire peut être aussi approprié que celui obtenu par biopsie. Cependant, il est important de prendre en compte la douleur, les dommages potentiels au testicule, les risques et le temps de récupération associés à chaque technique. Le choix entre la ponction et la biopsie testiculaire dépend de plusieurs facteurs, notamment les conditions spécifiques du patient et les préférences de l'équipe médicale.
Avantages de la Ponction Testiculaire
La ponction testiculaire présente l'avantage de permettre l'obtention de tout le matériel nécessaire sans endommager les testicules. C'est également une technique moins coûteuse que la biopsie. La qualité du matériel obtenu dépend davantage des caractéristiques propres du patient que de la technique utilisée.
Indications de la Biopsie Testiculaire dans le Contexte de la FIV
Une biopsie testiculaire peut être recommandée aux patients présentant une azoospermie (absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat) ou dans certains cas d'altérations sévères des spermatozoïdes.
Préparation à la Biopsie Testiculaire
Avant une biopsie testiculaire, il est généralement demandé au patient de rester à jeun à partir de minuit la veille de l'intervention. Le jour de l'intervention, la zone est rasée et désinfectée, puis le patient est conduit au bloc opératoire où une perfusion est mise en place et l'anesthésie est administrée.
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Déroulement de la Biopsie Testiculaire
La biopsie testiculaire consiste en la ponction du liquide contenu dans l'épididyme, suivie du prélèvement d'une petite partie du testicule lui-même. La biopsie peut être limitée à un seul testicule ou porter sur les deux, selon les besoins.
Suivi Post-Opératoire
Après l'intervention, le patient reste en salle de réveil pendant environ deux heures, puis retourne dans sa chambre. Une surveillance est effectuée pour détecter d'éventuels hématomes au niveau des bourses. Des douleurs peuvent persister pendant quelques jours au niveau de la cicatrice, et des antalgiques sont prescrits. Il est conseillé de prendre un court arrêt de travail pour permettre une cicatrisation adéquate.
Complications Possibles
Les complications de la biopsie testiculaire sont rares et le plus souvent sans conséquence. Pendant l'intervention, des lésions des organes voisins ou des saignements peuvent exceptionnellement survenir. Après l'intervention, la complication la plus fréquente est l'hématome de la bourse, qui peut se résorber spontanément ou nécessiter un drainage chirurgical.
Fécondation In Vitro avec ICSI : Une Solution pour l'Infertilité Masculine
La fécondation in vitro (FIV) avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est une technique d'assistance médicale à la procréation qui consiste à injecter un seul spermatozoïde dans un ovocyte. Cette technique est particulièrement utile dans les cas d'infertilité masculine, notamment lorsque le sperme contient peu de spermatozoïdes ou que les spermatozoïdes présentent des anomalies.
Préparation des Ovocytes pour l'ICSI
L'ICSI nécessite une préparation spéciale des ovocytes. La couronne de cellules qui entoure l'ovocyte est enlevée pour visualiser l'endroit où va se faire la micro-injection (décoronisation). Seuls les ovocytes matures sont micro-injectés.
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Déroulement de l'ICSI
Sous contrôle d'un microscope, le biologiste maintient l'ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné, puis l'injecte à l'intérieur de l'ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l'incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
ICSI avec Spermatozoïdes Prélevés Chirurgicalement
Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie), des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSI synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés.
Risques et Effets Indésirables de la FIV et de l'ICSI
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement de FIV et d'ICSI. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienne, appelée hyperstimulation, sont également rares. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
Biopsie Testiculaire Ouverte (TESE)
La biopsie testiculaire ouverte ou TESE (Testicular Sperm Extraction) est une intervention chirurgicale simple, réalisée sous anesthésie locale ou sous sédation dans un bloc opératoire par un urologue spécialisé. La technique consiste à extraire du tissu directement de l’intérieur du testicule. Selon la finalité de la biopsie, ce tissu peut être utilisé pour obtenir des spermatozoïdes viables pour une micro-injection de spermatozoïdes (ICSI) chez les patients dans lesquels aucun spermatozoïde n’est trouvé dans le sperme.
Indications de la TESE
Les patients pouvant principalement bénéficier de cette technique sont les patients pour lesquels aucun spermatozoïde n’a été trouvé dans le sperme. Ce type d’affection, appelé azoospermie, touche 1% de la population générale. Parmi la population infertile, ce taux atteint 15%. On distingue deux types d'azoospermie :
- Azoospermie non obstructive ou sécrétoire (NOA) : Ce type d’azoospermie est occasionné par une insuffisance testiculaire entraînant une faible production de spermatozoïdes. Les testicules des patients atteints de ce type d’infertilité ont généralement des zones dans le tissu testiculaire qui sont actives dans la production de spermatozoïdes et qui sont entourées de zones inactives.
- Azoospermie obstructive (OA) : Contrairement au précédent, ce type d’azoospermie est caractérisé par la production de spermatozoïdes dans les testicules mais l’absence de ces derniers dans le sperme compte tenu de l’existence d’une obstruction dans les canaux.
Enfin, les patients ayant un taux élevé de fragmentation de l’ADN dans les spermatozoïdes ont également été proposés comme candidats pour bénéficier de la TESE. Il existe des études qui confirment que le taux de fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes testiculaires est inférieur à celui des spermatozoïdes éjaculés. Elle n’est toutefois pas une technique de choix dans notre centre à l’heure actuelle. Il n’existe pas encore une indication claire de TESE pour les hommes ayant une fragmentation élevée.
Déroulement de la TESE
Le TESE est une intervention chirurgicale simple et relativement rapide, d’une durée d’environ 20 à 30 minutes. Elle est réalisée sous sédation dans le bloc opératoire. Elle consiste à effectuer une petite incision dans le scrotum d’environ 2-3 cm et à réaliser une autre a posteriori dans le testicule. L’urologue prélève à cet instant un ou plusieurs fragments de tissu testiculaire pouvant contenir des spermatozoïdes. Le traitement en laboratoire consiste à fractionner soigneusement le tissu pour pouvoir observer les spermatozoïdes. Si aucun spermatozoïde n’est trouvé, un autre fragment de tissu sera extrait d’une autre zone du testicule. Les incisions sont refermées en les suturant. Un repos relatif de 24 à 48 heures après l’incision est généralement recommandé.
Complications de la TESE
Les complications liées à la biopsie testiculaire sont rares, car il s’agit d’une technique simple et rapide. Le saignement de la plaie se produit rarement, bien qu’il soit possible, et des hématomes peuvent faire leur apparition. Ces derniers tendent à disparaître en quelques jours et ne comportent généralement aucun risque.
Spermogramme et Test de Migration-Survie (TMS)
Le spermogramme est un des premiers examens réalisé en cas d’infertilité dans un couple. Le test de migration-survie (TMS) permet la sélection des spermatozoïdes vivants et mobiles qui seront aptes à la fécondation. Il est fréquent de devoir répéter l’examen, car de nombreux facteurs peuvent faire varier les résultats (saison, fatigue, moment de la journée, etc.).
Ponction Ovocitaire et Recueil de Sperme
Après avoir fait le bilan de fertilité, il est décidé d’avoir recours soit à une FIV classique soit à une FIV ICSI. Le recueil de sperme s’effectue au laboratoire. Le conjoint effectue son recueil de sperme par masturbation. Une abstinence sexuelle est recommandée pendant les trois jours précédant la ponction ovocytaire. Lorsque le sperme ne contient aucun spermatozoïde, il est possible de les recueillir directement via une chirurgie. Les spermatozoïdes contenus dans le sperme ne sont pas tous fécondants et de plus leur qualité est inégale.
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