Plaies Cornéennes : Diagnostic Précis, Traitements Efficaces et Nouvelles Perspectives Révolutionnaires

Une plaie cornéenne est une urgence ophtalmologique qui nécessite une évaluation et une prise en charge rapides pour minimiser le risque de complications et préserver la vision. En effet, environ une personne sur cinq subit un traumatisme oculaire significatif au cours de sa vie, et les plaies de cornée représentent une part non négligeable de ces traumatismes. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète des plaies cornéennes, en abordant leur définition, leur étiologie, leur diagnostic et leur prise en charge, tout en soulignant l'importance d'une terminologie commune pour optimiser la communication et la prise en charge d'urgence.

Introduction

Les plaies cornéennes sont des lésions traumatiques de la cornée, la partie transparente de l'œil qui recouvre l'iris et la pupille. Elles peuvent résulter de divers mécanismes, allant de simples abrasions superficielles à des perforations profondes impliquant d'autres structures oculaires. La gravité d'une plaie cornéenne dépend de plusieurs facteurs, notamment la taille, la profondeur, la localisation de la plaie, la présence de corps étrangers et l'existence de lésions associées.

Épidémiologie et facteurs de risque

Les plaies oculaires touchent généralement des patients masculins jeunes, âgés entre 20 et 30 ans. On estime que les plaies de cornée représenteraient environ 7 à 14 % des blessures traumatiques oculaires vues en unité d'urgence ophtalmologique, et elles peuvent aller jusqu’à 8/1000 personnes en population rurale. Plusieurs facteurs peuvent favoriser la survenue d'une plaie cornéenne, notamment :

L'absence de dispositif de protection oculaire
L'imprégnation psychotrope (alcool, stupéfiant, neuroleptique, hypnotique)
Une pathologie psychomotrice ou psychiatrique
Une profession à risque (travailleur manuel utilisant une percussion)
Un œil précédemment opéré, avec une incision cornéenne
Une anomalie cornéenne fragilisante (chirurgie cornéenne, kératoglobe, buphtalmie, kératolyse)

Classification des plaies cornéennes

La classification des plaies cornéennes est essentielle pour guider la prise en charge et évaluer le pronostic. La classification de l’Ocular Trauma Classification Group (OTC) distingue trois zones :

Zone 1 : plaie cornéenne isolée à la cornée, limbe cornéoscléral inclus. Environ deux tiers des plaies du globe seraient purement cornéennes.
Zone 2 : plaie cornéosclérale allant du limbe à 5 mm du limbe au maximum en sclère antérieure. Les plaies cornéennes de rupture par éclatement du globe (blast) sont souvent complexes : 20 % des plaies de globe sont cornéosclérales.
Zone 3 : plaie sclérale dont l’étendue est postérieure à 5 mm de l’anneau limbique.

Diagnostic des plaies cornéennes

Le diagnostic d'une plaie cornéenne repose sur un examen clinique minutieux et, dans certains cas, sur des examens complémentaires.

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Anamnèse

Le bilan lésionnel doit consigner l’état cornéen précédent, l’histoire du traumatisme, son horaire de survenue, sa nature, et les soins entrepris avant la prise en charge spécialisée. Il est important de noter que :

Une plaie de cornée peut être asymptomatique.
Généralement, elle n’est pas douloureuse en soi mais engendre une baisse d’acuité visuelle (BAV).
D’autres signes fonctionnels spécifiques sont possibles : sensation de corps étranger (SCE), larmoiement clair, blépharospasme.

Un examen formel, daté et signé, est essentiel afin que ces éléments soient exploitables ultérieurement sur le plan médico-judiciaire, notamment dans la rédaction d’un certificat médical initial. Le but est d’identifier une possible urgence vitale qui prime, dans un contexte de traumatisme crânien ou de polytraumatisme.

Examen clinique

L’examen clinique comprend :

L'évaluation de l'acuité visuelle (AV) initiale, principal facteur pronostique. Il faut évaluer la baisse d’AV (BAV).
L'examen des paupières, des voies lacrymales, des muscles orbitaires et oculomoteurs. L’examen est binoculaire, même si le traumatisme est apparemment unilatéral.
La recherche de réflexes photomoteur, pupillaire afférent relatif et consensuel.
La biomicroscopie, qui permet de caractériser les lésions cornéennes en lumière diffuse, en fente lumineuse fine, avec une cornée totalement exposée sans appui sur le globe. Elle décrit la localisation lésionnelle dans tous les quadrants horaires, la distance par rapport à l’axe visuel, les couches cornéennes impliquées, la profondeur, la transparence, les défects tissulaires, la présence et la nature de CE, le caractère pénétrant ou non, étanche, auto-étanche, pénétrant, bouché ou non étanche.
La recherche d'un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR), de valeur pronostique.
Le test à la fluorescéine à la recherche d’un défect tissulaire ou d’un signe de Seidel. Un signe de Seidel indique une plaie transfixiante, mais son absence n’élimine pas une plaie transfixiante.

Il faut suspecter un ou plusieurs CE orbitaires et/ou intra-oculaires (CEIO). Il peut être nécessaire d’examiner les quadrants scléraux, particulièrement en cas d’hémorragie sous-conjonctivale dense, d’hypotonie, d’hématome choroïdien, de plaie limbique, de trouble oculomoteur. Cet examen détermine la zone OTC impliquée.

Examens complémentaires

Aucun examen n’est indispensable en urgence si la présence d’un corps étranger est formellement exclue.

Photographie de surface oculaire : elle permet de documenter la lésion initiale et aide à suivre son évolution.
Tomographie par cohérence optique (OCT) de cornée : elle est utile pour évaluer précisément la profondeur de la plaie, les structures cornéennes et intra-oculaires impliquées, et rechercher un éventuel CE. Elle permet de préciser en urgence le caractère pénétrant ou non d’une plaie cornéenne ou d’un CE. Le document initial permet ensuite d’analyser la qualité de la prise en charge et l’évolution cicatricielle.
Radiographie orbitaire de face et de profil : elle est utile pour évaluer la présence d’un CE radio-opaque, l’aspect orbitaire et sinu-sien. Elle participe au bilan d’un traumatisme crânien ou de la face. La radiographie standard peut objectiver une opacité anormale dans l’aire de la paroi du globe oculaire sans plus de précision, correspondant à un CE radio-opaque. Elle permet d’éliminer d’autres CE radio-opaques, une fracture osseuse, une effraction orbitaire (pneumorbite), sinusienne (pneumo-sinus, hémosinus).
Tomodensitométrie (TDM) orbitaire : elle possède les mêmes indications que la radiographie dans ce contexte, toute proportion de coût et de disponibilité gardée. Elle n’est pas utile dans les plaies de cornée isolées. La TDM permet aussi de localiser les éventuels CE locaux et locorégionaux. C’est un examen non-contact, avantageux s’il existe une suspicion de plaie pénétrante. Lorsque l’œil est mal accessible ou lorsque les milieux sont opacifiés (œdème cornéen, hyphéma, luxation irienne), la TDM recherche la rupture de sphéricité du globe ou une collection hématique choroïdienne faisant suspecter une plaie en zone 2 ou 3. L’observation d’une luxation du cristallin, d’une opacité vitréenne ou d’un détachement rétinien oriente la prise en charge chirurgicale.

Une suspicion de plaie de cornée, et par extension du globe, contre-indique la pratique d’exploration complémentaire « contact », comme l’échographie ou la microscopie confocale. Une suspicion de CE magnétisable contre-indique la pratique d’une imagerie par résonance magnétique (IRM).

Caractéristiques spécifiques des plaies cornéennes

Plaie non transfixiante : triage PEC de catégorie 4. Cette plaie n’intéresse pas toute l’épaisseur cornéenne. Elle n’engendre pas de pénétration intra-oculaire. C’est une atteinte mécanique par un objet mousse ou une force qui transfère son énergie au tissu cornéen. Les bords de la plaie sont mal définis, mal affrontés. Le traumatisme oculaire par forceps ou l’hydrops post-traumatique correspondent à une atteinte contusive de la membrane de Descemet, qui se rompt. C’est une atteinte mécanique par un objet contondant ; les bords sont nets, donc potentiellement bien affrontables. Le mécanisme lésionnel est dirigé de l’extérieur vers l’intérieur.
Présence d’un corps étranger intra-cornéen : Un CE intracornéen se caractérise par sa profondeur (superficiel, moyen, profond, pénétrant), sa nature (inerte, organique, végétal, oxydable, dégradable, toxique, vivant), sa taille, sa multiplicité et sa localisation. Un CE intracornéen peut occulter un autre CE, de localisation sous-palpébrale, cornéenne, intra-oculaire ou locorégionale. Sa visualisation peut être malaisée, surtout si la cornée est opacifiée, lorsqu’il est transparent (verre, plastique) ou linéaire fin (poil animal ; fibre végétale, organique ou minérale). On peut s’aider de l’imagerie cornéenne pour l’identifier ou le localiser.
Plaie cornéenne transfixiante : Elle intéresse toute l’épaisseur cornéenne. Elle peut engendrer une fuite d’humeur aqueuse qui s’objective par le signe de Seidel, rinçant la fluorescéine. La fuite d’humeur aqueuse peut être spontanée. Elle peut être provoquée si la plaie est auto-étanche. Elle est parfois inexistante si l’hypotonie est marquée ou si la plaie est obturée par un tissu intra-oculaire comme l’iris (plaie « perforée-bouchée »). Une rupture est la conséquence de l’énergie d’un objet transmise à la cornée. Son mécanisme est dynamique, de l’intérieur vers l’extérieur de la paroi oculaire. La rupture traumatique transfixiante associe habituellement un mécanisme contusif tissulaire.
Mécanismes lésionnels :
- Par pénétration : la plaie pénètre la cornée de l’extérieur vers l’intérieur, sagittalement, obliquement ou par un trajet complexe, parfois auto-étanche. Le point de lésion est généralement unique.
- Par perforation : la plaie traverse la cornée de part en part, obliquement. Elle est générée par un objet pointu ou un projectile. Les points de lésion sont doubles, avec un point d’entrée et un point de sortie.

Un CE intra-oculaire est suspecté en fonction du contexte de survenue et du mécanisme causal. L’examen recherche une hypotonie ainsi que des signes de balisage intra-oculaires extracornéens, correspondant aux stigmates de son trajet intra-oculaire : hyphéma, transillumination irienne, correctopie, cataracte sectorielle, hyalite, hémorragie intravitréenne, pré- ou intrarétinienne, hématome choroïdien. Les explorations complémentaires sont utiles.

Éléments à préciser

La plaie est-elle comminutive ? Dans ce cas, la plaie montre plusieurs traits de refend.
Y a-t-il perte de substance tissulaire ? Une partie du tissu cornéen s’est totalement désolidarisée du reste de la cornée.
Quels sont les facteurs de gravité présents (voir le paragraphe « Pronostic ») ?
S’agit-il d’une incision cornéenne chirurgicale ou d’une chirurgie cornéenne non compliquée ?

Prise en charge des plaies cornéennes

La prise en charge des plaies cornéennes dépend de la gravité de la lésion et de la présence de complications.

Délai de prise en charge

Le délai de prise en charge influe sur le pronostic final des plaies de cornée.

Pour les plaies lamellaires non transfixiantes, le délai optimal de prise en charge médicale est inférieur à 24 heures. La prise en charge chirurgicale, si elle est indiquée, est au mieux inférieure à 36 heures.
Pour les plaies transfixiantes, le délai optimal de prise en charge médicale est immédiat, inférieur à 6 heures. Si elle est indiquée, la prise en charge chirurgicale minimise tout délai additionnel, autant que possible dans les 24 heures.

Principes généraux

La prise en charge médicale initiale d’une plaie de cornée commence par le parage de première ligne. Dans les abrasions épithéliales simples, le pansement de cornée n’a pas fait la preuve de son efficacité antalgique ou cicatrisante, bien qu’il soit généralement proposé dans le but d’éviter une surinfection ou un sur-accident. La détersion superficielle et l’ablation de CE superficiel cornéen peuvent s’effectuer à la lampe à fente.

Traitement médical

Antibioprophylaxie locale : Bien qu’aucune étude prospective contrôlée ne soit disponible sur le sujet, l’utilisation d’une antibioprophylaxie systémique paraît justifiée actuellement en cas de plaie transfixiante. En effet, sur 36 cas d’endophtalmies post-traumatiques, Alfaro et al. ont dénombré pas moins de 25 % de plaies impliquant la cornée en zone 1 et 36 % en zone 2. Les germes les plus fréquents étaient le staphylocoque (1/4), suivi du streptocoque (1/5) puis des bacilles (1/7).
Lentille de contact pansement : Elle permet la contention d’une lacération lamellaire, sous couverture antibiotique.

Traitement chirurgical

La réparation chirurgicale peut être nécessaire pour les plaies cornéennes profondes, les plaies transfixiantes, les plaies avec perte de substance importante et les plaies compliquées de corps étranger intraoculaire ou de lésions associées. L’objectif de la chirurgie est de restaurer l’intégrité de la cornée, de prévenir les complications infectieuses et inflammatoires, et de préserver la vision. Éviter de placer des points de suture cornéens dans l’axe visuel. L’emploi de colles biologiques peut être utile transitoirement. La cicatrisation du stroma cornéen prend plusieurs mois : ne pas ôter les sutures trop tôt.

Transfert du patient

Le transfert d’une plaie de cornée doit être médicalisé lorsqu’elle s’associe à un traumatisme crânien. L’examen initial d’urgence ophtalmologique détermine si la plaie de cornée peut être prise en charge en consultation externe, lorsqu’elle ne nécessite pas d’être suturée et qu’elle est circonscrite en zone 1, non transfixiante. Dans ce cas, un acte technique médical peut être requis, comme la pose d’une lentille pansement ou l’ablation d’un CE cornéen superficiel. Dans les autres cas, le patient est acheminé vers un établissement de soins spécialisé sans délai.

Terminologie

L’usage d’une terminologie commune permet d’optimiser les transmissions sanitaires et la prise en charge d’urgence. La classification internationale Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT) peut s’adapter aux plaies de cornée. Par extrapolation à la cornée, une plaie de cornée peut être décrite selon ce système terminologique.

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Plaies cornéennes : diagnostic, prise en charge et perspectives