Introduction
Cet article explore le modèle d'expertise psychiatrique, en particulier dans le contexte des troubles psychiques liés à la guerre, en s'appuyant sur les principes généraux de l'expertise psychiatrique et la classification des infirmités. L'objectif est de fournir une compréhension claire et structurée de l'évaluation et de la réparation des préjudices psychiques subis en raison de conflits armés ou d'événements traumatisants similaires.
Principes Généraux de l'Expertise Psychiatrique
Terminologie et Évitement des Clichés
Dans le domaine de l'expertise psychiatrique, il est crucial d'éviter l'utilisation de termes vagues, moralisateurs ou péjoratifs tels que "dystonie neurovégétative", "pithiatisme" ou "sinistrose". De même, les entités nosologiques archaïques ou potentiellement injurieuses comme "néurasthénie", "psychasthénie", "spasmophilie", "hystérie", "paranoïa", "débilité" ou "folie intermittente" doivent être proscrites. Il est impératif de tenir compte du fait que le sujet est détenteur du libellé de son diagnostic et peut être amené à le divulguer à des tiers.
Démarche Logique et Rigoureuse
Une expertise ne doit pas se limiter à de simples données d'examen ou à des conclusions diagnostiques. Elle doit s'appuyer sur une démarche logique, rigoureuse et claire, accessible à tous. Le dossier antérieur et les allégations de toutes origines doivent faire l'objet d'une étude approfondie et critique. Les erreurs antérieures manifestes doivent être signalées et rectifiées.
Classification Internationale des Maladies (CIM)
La classification internationale des maladies de l'Organisation Mondiale de la Santé (CIM) est un outil de base pour l'expert. Il doit s'y référer pour la conformité de ses conclusions diagnostiques. Le glossaire de la CIM permet de définir sans ambiguïté la terminologie sémiologique et syndromique.
Imputabilité au Service
Une erreur inacceptable consiste à attribuer à un état antérieur des désordres psychiques qui ne sont pas entièrement expliqués par le service. Il convient de décrire l'état, de préciser en quoi il est pathologique et comment il a évolué, et de démontrer le mode exact de relation avec le trouble présenté (aggravé ou nouveau) par un raisonnement pathogénique. Dans certains cas, il n'existe aucun état pathologique antérieur, ou une vulnérabilité préexistante n'a aucun rapport avec la survenue d'un syndrome psycho-traumatique. La notion d'une causalité directe et déterminante avec les faits de service suffit à établir l'imputabilité au service. La discussion doit s'appuyer sur une véritable argumentation. La négation de l'existence d'un trouble ne saurait uniquement reposer sur le caractère subjectif de l'expression des plaintes, ni la négation d'un lien avec le service se fonder seulement sur le délai écoulé jusqu'à l'apparition des troubles ou sur l'absence de documents médicaux contemporains des faits évoqués.
Lire aussi: Implications du salbutamol sur le fœtus
Classification des Infirmités
Syndromes et Troubles Psychiques
Sous le terme de désordres psychiques, la CIM décrit des syndromes, c'est-à-dire l'ensemble des symptômes existant conjointement et constituant un état pathologique reconnaissable. Les symptômes doivent être groupés en syndromes car ils ne constituent pas chacun une infirmité distincte. Un sujet peut présenter plusieurs syndromes, car ceux-ci ne sont pas exclusifs. Il faut éviter les amalgames hétéroclites qui obscurcissent l'expertise et sont préjudiciables à une juste réparation.
Conditions d'Examen du Sujet en Expertise
Importance de l'Accueil et de l'Attitude de l'Expert
Les conditions d'examen du sujet sont extrêmement importantes pour assurer la validité de l'évaluation clinique des conclusions et l'optimisation de la réparation. L'accueil du postulant et les conditions matérielles de l'examen doivent faire l'objet d'une grande attention, permettant au sujet d'être considéré avec le respect dû à tout citoyen. L'attitude de l'expert doit être bienveillante, empreinte d'une certaine neutralité, et dépourvue de suspicion a priori. L'expertise doit être strictement individualisée. Lors des examens médicaux, l'expert accomplit une tâche qui comporte indirectement une dimension thérapeutique.
Durée de l'Examen et Recueil d'Informations
Un examen psychiatrique est nécessairement long, d'une durée qui ne saurait être inférieure à trois quarts d'heure. Il existe parfois plusieurs entretiens, sans compter les examens psychologiques souvent nécessaires et les examens paracliniques éventuels. Les témoignages des proches et/ou du médecin traitant seront éventuellement demandés par les moyens autorisés par la législation. Il peut être utile d'indiquer à l'intéressé, sans pour autant lui lire les documents, le sens des conclusions, même si elles lui sont défavorables. Ceci permet d'éviter très souvent des griefs ultérieurs.
Conclusions et Preuve d'Imputabilité
Difficultés d'Établissement de la Preuve
En matière d'établissement de la preuve d'imputabilité par expertise psychiatrique, il n'est pas toujours possible en pratique de réunir les preuves classiques qui permettent d'affirmer sans ambages l'imputabilité. Dans les cas des névroses traumatiques de guerre, les difficultés pour l'établissement de la preuve peuvent résulter du fait que les sujets se confient parfois très difficilement à autrui, et parce que le constat se fait avec des délais d'apparition assez souvent retardés. L'expertise médicale peut accéder au rang d'élément parfois décisif de preuve, fondée sur la rigueur de l'argumentation.
Explicitation des Enchaînements Causal
L'expert doit expliciter clairement les différents types d'enchaînement causal affirmables pour tel ou tel trouble, afin d'être compris de tous. Ses conclusions doivent être étayées par une argumentation médicale qui en justifie les termes. Les autorités seront ainsi à même d'apprécier si, de l'ensemble des éléments du dossier, se dégage une force probante suffisante pour former leur conviction et de décider, en motivant leur décision sur ce point, que la preuve d'imputabilité est établie.
Lire aussi: Gestion de la délivrance
Aspects Cliniques
Psychosyndrome Traumatique (Névrose Traumatique)
La névrose traumatique de guerre (ou en relation avec des catastrophes naturelles ou tout autre événement exceptionnel à caractère individuel ou collectif) doit être considérée comme une blessure et ne peut être assimilée, d'un point de vue structural, aux états névrotiques au sens classique attribué à ce terme en psychopathologie. Elle constitue un état pathologique consécutif à des situations particulières ou lié à l'exposition à des situations de danger, soit exceptionnelles, soit apparemment banales, mais comportant toujours des répercussions psychologiques pour le sujet.
Évolution et Manifestations de la Névrose Traumatique
Le mode évolutif de la névrose traumatique et le rapport très particulier que le malade y entretient avec ses symptômes ont deux conséquences : le point de départ des troubles est rarement mentionné dans les documents médico-administratifs contemporains de l'événement traumatisant ; le moment où il fait l'objet de plaintes de la part du patient peut être très tardif, après des années d'évolution. L'événement traumatisant a souvent été minimisé par l'intéressé ou est passé inaperçu. Le délai qui sépare l'événement traumatisant de l'apparition du syndrome de répétition peut être de plusieurs années : c'est la classique période de latence. Les sujets ne viennent se confier au médecin que lorsque les troubles entraînent pour eux une gêne ou une souffrance majeure, c'est-à-dire, dans de nombreux cas, longtemps après leur installation. La gêne fonctionnelle résulte de la conjonction de l'importance relative des symptômes spécifiques (syndrome de répétition) avec d'autres manifestations éventuelles. Le taux d'invalidité est à évaluer en fonction de l'intensité du syndrome de répétition, notamment des troubles du sommeil et de la gêne provoquée par les autres symptômes.
Troubles Névrotiques
Ces troubles sont constitués de syndromes généralisés (états anxieux) ou plus limités (symptômes de conversion) dont l'apparition ou l'aggravation peut être contemporaine ou succéder à des faits de service ayant ou non entraîné, à l'époque où ils sont survenus, des manifestations psychiques aiguës. D'évolution généralement labile, ils persistent et se fixent durablement dans certains cas. Les troubles phobiques (agoraphobie, phobies sociales, phobies spécifiques), les troubles anxieux (crises d'angoisse paroxystique, troubles anxieux généralisés, troubles anxio-dépressifs), les troubles obsessionnels et les manifestations de conversion sont autant de catégories de troubles névrotiques à considérer. L'hypocondrie névrotique est également à prendre en compte, en évaluant l'intensité et la fixité de la plainte.
Troubles de la Personnalité
Des événements à caractère traumatique, l'exposition à des situations prolongées pénibles, mais aussi des atteintes à l'intégrité corporelle sont susceptibles d'entraîner des modifications durables de la personnalité sans tableaux névrotique ni psychotique apparents. Ces manifestations expriment alors une rupture avec le style d'existence antérieure. De telles manifestations se font le plus souvent dans le sens d'une restriction, d'une réduction des capacités du sujet qui, au sein d'un vécu presque toujours douloureux, concourent à l'accentuation progressive de son inadaptation sociale. L'examen de la personnalité retiendra alors principalement les attitudes régressives et de dépendance affective, une humeur de tonalité dépressive plus ou moins permanente, et une répétition des situations d'échec. L'éventualité d'un psychosyndrome chronique, lié à diverses affections organiques, essentiellement cérébrales, sera envisagée en l'absence de critères de démence. Des investigations neuro-psychologiques permettront la mise en évidence d'anomalies parfois non décelables par la clinique.
États Schizophréniques et Délires Non Schizophréniques au Long Cours
Les affections indemnisables étant supposées séquellaires et fixées, elles sont le plus souvent représentées par des tableaux cliniques issus du groupe des psychoses chroniques (schizophrénies dans leurs aspects classiques ou hallucinatoires). Les thérapeutiques bio-psycho-sociales ont fragmenté les évolutions qui peuvent s'observer : sur un mode discontinu, avec des manifestations épisodiques, sur un mode hétérogène, avec alternance ou succession dans le temps de différents tableaux symptomatiques, ou sur un mode périodique, dans certaines formes individualisées sous l'appellation de troubles schizo-affectifs ou schizophrénie à forme dysthymique. On les classera comme suit au point de vue de leur évaluation fonctionnelle : psychoses avec conservation de l'activité sociale, ou psychoses entravant manifestement le fonctionnement intellectuel et l'activité. La continuité du traitement est évidemment l'un des facteurs qui entrent en jeu dans les modalités évolutives. L'expert devra tenir compte du fait que, souvent, l'irrégularité, voire l'absence de traitement ne sont pas liées à une simple négligence de la part du malade mais sont inscrites dans sa symptomatologie même.
Lire aussi: Délivrance tardive : causes et traitements
tags: #pmi #accord #de #libération #modèle