Introduction
La mortalité infantile est un indicateur clé de la santé d'une population et reflète la qualité des soins obstétricaux et pédiatriques, ainsi que les facteurs socio-économiques et environnementaux. En France, la Protection Maternelle et Infantile (PMI), créée en 1945, joue un rôle crucial dans la prévention et l'accompagnement des familles, des femmes enceintes et des jeunes enfants. Cependant, malgré ses 80 ans d'existence, la PMI est confrontée à des défis croissants, notamment une augmentation de la mortalité infantile et des inégalités territoriales.
La PMI : Un pilier de la santé infantile depuis 1945
Née dans un contexte de forte mortalité infantile après la Seconde Guerre mondiale, la PMI a été créée pour lutter contre ce fléau. En 1945, les décès infantiles dépassaient les 100 ‰, l'accès aux soins était inégal et la nutrition des nourrissons était incertaine. La réponse publique a été ambitieuse, avec des visites à domicile, des consultations gratuites, un accompagnement de la grossesse, une surveillance des modes d'accueil et des bilans en école maternelle.
Au fil des décennies, la PMI a évolué pour s'adapter aux besoins changeants de la population. Après la loi de décentralisation de 1982, les activités de PMI sont exercées par les Départements, et le service de PMI est en charge des missions de santé publique. La circulaire de 1983 transforme l’objectif de lutte contre la mortalité infantile en celui de la promotion de la santé telle qu’elle est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé. La lutte contre le handicap et les inadaptations de tous ordres est aussi inscrite comme une priorité.
Aujourd'hui, la PMI offre une gamme étendue de services, notamment :
- Des consultations et actions de prévention médico-sociale en faveur des femmes enceintes et des enfants de moins de 6 ans.
- Des bilans de santé en écoles maternelles.
- La délivrance d'agréments aux assistants maternels et familiaux.
- Un espace d’écoute et d’information pour que chacun puisse faire des choix éclairés, à tout âge.
- L'Orientation vers les bonnes ressources.
- La surveillance et le contrôle des lieux d’accueil petite enfance (assistantes maternelles et familiales, crèches).
Les équipes de la PMI, composées de médecins, sages-femmes, infirmières-puéricultrices, infirmières, orthoptistes, conseillères conjugales et familiales, psychologues et agents administratifs, interviennent sur de nombreux sites délocalisés sur le territoire.
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Une dégradation silencieuse de la santé infantile
Malgré les efforts de la PMI, la France connaît une dégradation silencieuse de la santé des plus jeunes. La mortalité infantile repart à la hausse, des enfants dorment dehors, d'autres souffrent de carences nutritionnelles que l'on croyait disparues, et les troubles du langage, du comportement ou du sommeil explosent.
Depuis 2015, la mortalité infantile en France est supérieure à la moyenne européenne. Alors que les chiffres français de la mortalité infantile se situaient en 3e position en Europe en 1996, la France décroche progressivement et se retrouve en 22e position en 2022. En dix ans, la mortalité infantile française a augmenté de 3,5 à 4,1 décès d’enfants de moins d’un an pour 1 000 naissances - une des pires moyennes de l’Union européenne. En 2024, le taux de mortalité infantile a atteint 0,41 %, représentant 2 700 bébés décédés.
Cette situation est d'autant plus préoccupante que la mortalité infantile est un événement sentinelle qui reflète tant le fonctionnement du système de soins que l’ensemble des facteurs qui interviennent en amont des prises en charge ou interagissent avec elles.
Les causes de la mortalité infantile en France
Plusieurs facteurs peuvent expliquer l'augmentation de la mortalité infantile en France.
Facteurs liés à la prématurité et aux anomalies congénitales
L’excès de mortalité attribuable à la seule distribution des âges gestationnels est minime en France (9,2 %). La prématurité et les anomalies congénitales sont les principaux contributeurs de cet excès de décès attribué aux disparités économiques. L’analyse comparative de la mortalité néonatale indique un excès spécifique de mortalité pour chaque âge gestationnel par rapport aux pays vertueux, qui interroge sur les prises en charge de la grossesse et de la naissance, particulièrement dans le contexte d’inégalités sociales de santé.
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Mort inattendue du nourrisson et syndrome du bébé secoué
En Europe de l’Ouest, la France présente l’un des plus forts taux de mort inattendue du nourrisson (MIN) et les chiffres stagnent. Avec 215 victimes de moins de 1 an en 2022 (la moitié d’entre eux avant l’âge de 4 mois), chiffre le plus élevé depuis 2016, la MIN constitue en France la première circonstance de décès chez les nourrissons âgés de 1 mois à 1 an, sans diminution notable depuis une vingtaine d’années. Le syndrome du bébé secoué (SBS), ou traumatisme crânien non accidentel par secouement (TCNA), est en cause dans 50 à 100 décès par an dans la première année de vie en France. Pour les nourrissons plus âgés, les chiffres concernant la mort inattendue du nourrisson ne diminuent pas, et le syndrome du bébé secoué (ou traumatisme crânien non accidentel par secouement) est une cause, par définition, totalement évitable.
Facteurs environnementaux et socio-économiques
L’exposition à la pollution de l’air durant la grossesse pourrait jouer un rôle dans l’incidence de la prématurité, du faible poids à la naissance, de la mortinaissance et sur certaines malformations congénitales, via des mécanismes de stress oxydatif et d’inflammation touchant le placenta (ou directement le fœtus pour les particules fines). Les avantages indirects dont peuvent bénéficier les enfants (par exemple un mode d’accueil) sont également distribués inéquitablement en France. Une recherche récente en attente de publication expose que « les caractéristiques socio-économiques de la commune de résidence sont fortement associées avec le risque de décès néonatal en France. Les disparités socioéconomiques semblent avoir augmenté depuis 2001 - 2008. Les territoires défavorisés portent seuls l’augmentation de la mortalité néonatale en France ». Les taux de familles monoparentales, immigrées, non propriétaires sont des caractéristiques associées à davantage de mortalité néonatale, qu’elle soit liée à la prématurité ou concerne un enfant né à terme. Être pauvre dans un territoire lui aussi défavorisé serait davantage péjoratif.
Dégradation de la PMI
Depuis vingt ans, les alertes s’accumulent. Les consultations diminuent, les effectifs s’amenuisent, les postes médicaux restent vacants, les inégalités territoriales s’accentuent. Dans certains départements, les retours à domicile après la naissance ne bénéficient plus d’une visite systématique. Dans d’autres, les bilans de maternelle sont repoussés ou supprimés. Le rapport de la députée Michèle Peyron de 2019 alertait déjà sur une possible « extinction de la PMI d’ici une décennie » en raison principalement de la réduction de ses moyens.
Le rôle essentiel des infirmières de PMI
L’atout majeur de la PMI est son modèle relationnel. L’infirmière, qu’elle soit IDE ou IPDE, prend le temps d’observer, d’écouter, de comprendre ce qui se joue dans un foyer. Elle voit les signaux faibles : un nourrisson qui ne suit plus sa courbe, une mère qui s’isole, un tout-petit qui ne répond pas au regard, un environnement surchargé de facteurs de risque. Ce travail clinique, discret et patient, protège des milliers d’enfants chaque année. Il repose sur un cadre éthique : respect, non-jugement, soutien à la parentalité, capacité à intervenir au bon moment.
Les infirmières généralistes (IDE) assurent l’essentiel des consultations et des visites à domicile. Elles observent les interactions parent-enfant, accompagnent les premiers jours de vie, soutiennent l’allaitement, repèrent la dénutrition et les troubles de développement, orientent les familles vers les acteurs sociaux et médicaux. Les infirmières puéricultrices (IPDE) ajoutent à cette mission une expertise spécifique de la petite enfance. Leur formation approfondie en pédiatrie, développement et parentalité en fait des professionnelles clés pour les bilans de santé en maternelle, l’évaluation des modes d’accueil, l’accompagnement des nourrissons fragiles, la prévention des accidents domestiques, le dépistage précoce des troubles neurosensoriels ou psycho-affectifs.
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Cependant, la présence des infirmières puéricultrices recule dans plusieurs départements, remplacées par des professionnels moins formés aux enjeux du 0-6 ans.
Revitaliser la PMI : Un impératif pour l'avenir
Face à ces défis, il est impératif de revitaliser la PMI et de lui donner une nouvelle jeunesse. Plusieurs mesures peuvent être envisagées :
- Réinvestir dans la formation IPDE, sécuriser leurs postes et reconnaître leur expertise. Le pays doit réinvestir dans la formation IPDE, sécuriser leurs postes et reconnaître leur expertise. Il faut élargir le champ d’intervention des puéricultrices pour leur permettre un suivi autonome des nourrissons.
- Renforcer les moyens de la PMI. La PMI est l’un des rares dispositifs capables d’agir en amont, sans condition de ressources, sans avance de frais, sans barrière administrative. Il faut donner une nouvelle jeunesse à la protection maternelle et infantile (PMI).
- Mettre en place des registres des naissances et de décès dans les hôpitaux. Fin mars, la ministre de la Santé, Catherine Vautrin, a ordonné la mise en place « de registres des naissances et de décès dans les hôpitaux » afin d’élucider les facteurs précis.
- Améliorer la prise en charge périnatale. Ce 21 mai, la Haute Autorité de santé a formulé dix recommandations pour « une prise en charge périnatale plus sûre ».
- Lutter contre les inégalités socio-économiques et environnementales. Les territoires défavorisés portent seuls l’augmentation de la mortalité néonatale en France.
- Reconnaître les infirmières de PMI comme pivot entre les acteurs. Les infirmières de PMI doivent être pleinement reconnues comme pivot entre les acteurs.
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