Introduction
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) est un service public essentiel en France, dédié à la protection de la santé des femmes enceintes, des jeunes mères et des enfants jusqu'à l'âge de 6 ans. Créée dans un contexte de forte mortalité infantile après la Seconde Guerre mondiale, la PMI a connu une évolution significative au fil des décennies, s'adaptant aux enjeux de société et aux besoins des familles. Cet article explore l'histoire de la PMI, ses missions, son organisation, les défis auxquels elle est confrontée et les perspectives d'avenir.
Genèse et Contexte Historique de la PMI
Les services de protection maternelle et infantile ont été créés en France juste après la Seconde Guerre mondiale, à une époque où le pays connaissait une très importante mortalité infantile. L'ordonnance du 2 novembre 1945 officialise la création des services de « Protection Maternelle et Infantile ». Celle-ci a pour objectif de protéger les femmes enceintes, les jeunes mères ainsi que les enfants jusqu’à 6 ans.
Cependant, l'intérêt pour la santé infantile et maternelle ne date pas de cette période. Déjà dans les années 1920, plusieurs centres de Protection maternelle et infantile (PMI) sont inaugurés, doublant les deux établissements hospitaliers que sont la maternité et l’hôpital pédiatrique. Ces institutions témoignent de l'essor de la PMI dans l'entre-deux-guerres, d'abord sous l'égide du gouvernement, puis avec une délégation progressive à d'autres acteurs.
Au fil des années, la PMI a vu ses missions et ses pratiques évoluer. En 1960, on assiste à une modernisation des PMI et une diversification des professionnel·les avec l’intégration des infirmières puéricultrices. Le taux de mortalité diminue de plus en plus rapidement. Passant 114 pour 1000 naissances en 1945 à 22 pour 1000 en 1965. La loi du 22 juillet 1983 marque un nouveau tournant avec la réforme de décentralisation. Les compétences du service public sont alors réparties entre l’État, les régions, les départements et les communes. Ainsi, les conseils généraux récupèrent la responsabilité des missions du service public dans le domaine de l’action sociale, de la PMI et de l’aide sociale à l’enfance. L’aide sociale et la santé seront finalement confiées aux départements en 1989.
Missions et Organisation de la PMI
Décentralisée depuis 1983, à la croisée du sanitaire et du social, la PMI, dont les missions sont définies par le Code de la santé Publique (CSP), mobilise au sein des départements des effectifs pluridisciplinaires (médecins, infirmières puéricultrices, sages-femmes, psychologues…) à hauteur de 10 000 Equivalent Temps Plein. Ces services sont gérés par le Conseil Départemental.
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Le positionnement des professionnels de PMI s’ancre dans une approche préventive centrée, dès la grossesse, sur le processus long du développement de l’enfant, de la parentalité. C’est ainsi que le dialogue institué dès la période prénatale et qui se poursuit dans les premières semaines de vie de l’enfant permettra l’expression des préoccupations parentales, sur les aspects somatiques, psychologiques, sur les déterminants sociaux et environnementaux, sur l’accueil socialisé de l’enfant. Les questions sur la santé somatique constituent le plus souvent le souci qui vient en premier du côté des parents et qui permet, en s’y appuyant, d’aborder l’ensemble des dimensions, et ce dans la durée. Cette prise en compte de la santé conjugue l’approche médicale ou de puériculture au sens large et l’approche relationnelle du soin.
Les professionnels de la PMI incluent :
- L’assistant(e) administratif qui accueille, informe et oriente vers le travailleur social ou le partenaire adéquat.
- La sage-femme qui suit, sur le plan médical, les femmes enceintes pendant leur grossesse et après l’accouchement, lors de consultations ou en visite à domicile.
- La puéricultrice qui suit le développement des enfants dans ses toutes premières années en participant aux consultations de pédiatrie préventive, en effectuant des visites à domicile et des permanences.
- Le médecin qui assure les consultations de pédiatrie nourrissons et assure le suivi médical des enfants jusqu’à 6 ans.
Défis et Enjeux Actuels de la PMI
Malgré son rôle crucial, la PMI est confrontée à de nombreux défis. Un rapport parlementaire intitulé "Pour sauver la PMI, Agissons maintenant !" souligne une grande disparité entre les territoires et un déficit croissant de médecins.
L’offre de services de PMI est donc fragilisée dans de nombreux départements : beaucoup de consultations de nourrissons et de femmes enceintes ou de planification familiale, de bilans de santé en maternelle sont supprimés ; sinon les délais de rendez-vous s’allongent, le suivi d’enfants après 2 ans se restreint, les visites à domicile en pré et post-natal se raréfient. On ne compte plus les postes vacants, s’agissant notamment des médecins : - 26% en janv. 2022 sur 49 départements (enquête SNMPMI).
Le périmètre de la PMI est réduit dans un nombre croissant de départements à certaines missions (protection de l’enfance, modes d’accueil) en délaissant le champ global de la prévention, les équipes de PMI sont en outre souvent dispersées, unité territoriale par unité territoriale sans aucune coordination en tant que service départemental de PMI.
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Un service au public insuffisant et très inégalement réparti, les normes minimales conçues pour le garantir sont très diversement respectées et devraient être révisées. En tout cas, le rapport Peyron indiquait une diminution de 45% des consultations infantiles entre 1995 et 2016, de 50% des visites à domicile des puéricultrices et de 30% de celles des sages-femmes.
Le problème crucial de la démographie des professionnels de PMI : une étude du CNFPT prévoyait que la part des titulaires au 31/12/2006 qui devaient atteindre l’âge moyen de départ en retraite en 2020 serait de 66% pour les médecins, 47% pour les psychologues, 69% pour les sages-femmes, 43% pour les puéricultrices. Sans oublier de mentionner les récentes alertes sur la remontée depuis 10 ans du taux de mortalité infantile en France dont les hypothèses renvoient à la fois à la dégradation des conditions de vie et de santé d’une partie de la population et également du système de soins et de prise en charge sociale et psychologique…
Les préconisations sur la santé de l’enfant, issues de divers rapports récents (cour de comptes 2021, IGAS 2020) posent de nombreuses questions et éludent l’articulation entre pédiatrie de ville, hospitalière et de PMI : exemple le rapport de la cour des comptes ignore pour l’avenir la place des médecins de PMI dans la réalisation des examens obligatoires des enfants en proposant de les confier aux seuls “médecins traitants” de l’enfant.
D'autres défis incluent :
- Une hausse de la demande de soutien à la parentalité de la part des parents.
- Une difficulté à prendre contact avec les (futures) mères.
- Le financement mal assuré par l’État (pas de fléchage dans la Dotation de décentralisation - DGD) et par la Sécurité sociale (absence de remboursement pour le travail des puéricultrices, des psychologues notamment, insuffisance pour les médecins par ex. pour consultations complexes…).
Initiatives et Perspectives d'Avenir
Face à ces défis, des initiatives sont mises en place pour renforcer la PMI. Par lettre de mission datée du 26 juillet 2018, le Premier ministre a confié à Madame Michèle Peyron, députée de Seine-et-Marne, une mission sur la protection maternelle et infantile (PMI). La mission s’est rendue dans quatorze départements et a organisé une cinquantaine d’auditions et de réunions. La lettre de mission dresse un constat de la société actuelle et propose ses recommandations.
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Quelques unes des 43 recommandations du rapport sont reproduites ci-dessous :
- Recommandation n° 15 : faire des inégalités dès la petite enfance la priorité des politiques publiques et de renforcer la lutte contre les inégalités d’accès aux EAJE dans le cadre du SPPE.
- Recommandation n° 16 : augmenter la production de logements sociaux, et notamment très sociaux.
- Recommandation n° 17 : évaluation de l’état du logement social en France, en particulier en matière d’accès et de rotation des bénéficiaires.
- Recommandation n° 27 : inciter, dans le cadre des schémas départementaux de soutien aux familles, tous les acteurs identifiés intervenant dans le champ de l’éducation à renforcer l’implication des parents.
- Recommandation n° 28 : renforcer le rôle de prévention des PMI, en généralisant le premier contact systématique avec les mères qui est actuellement réalisé par la PMI de Paris à toutes les PMI du territoire, en les déchargeant d’un certain nombre d’autres missions.
- Recommandation n° 29 : évaluation des besoins du budget des PMI pour leur permettre d’accomplir les missions qui leur sont attribuées.
- Recommandation n° 30 : définir des priorités en matière de prévention des inégalités dès le plus jeune âge et de les décliner en plan d’action national et local impliquant les PMI.
L’enveloppe annoncée par le gouvernement est de 100 millions d’€ pour la contractualisation État-départements, c’est-à-dire 0,05% de la dépense nationale de santé. * 100 millions d’€ pour mettre en œuvre les priorités de l’engagement n°1 de la stratégie de prévention et de protection de l’enfance.
Aujourd’hui, l’Agence Kalia poursuit le développement de la démarche « Petits pas, grands pas » auprès des services de PMI. Accompagner et soutenir les professionnel·les dans la réalisation de leurs missions de prévention, leur fournir les bons outils pour contribuer à réduire les inégalités sociales de santé.
La PMI en Côte-d'Or : Un Exemple Local
En Côte-d'Or, la PMI emploie une centaine de personnes et dispose de 35 lieux d'accueil répartis aussi bien en ville qu'en milieu rural. Le département a mis en œuvre des efforts pour inciter les candidats, comme une revalorisation des salaires votées en juin dernier par les élus, l'accueil d'internes pendant six mois pour leur faire découvrir les services, ou encore un compagnonnage mis en place lorsqu'un nouveau médecin arrive. Il a revalorisé le régime indemnitaire des médecins en juin 2019 de manière à être plus attractif pour les jeunes médecins sortant d'étude. L'an passé en Côte-d'Or, ce sont plus de 4200 enfants qui ont été ainsi suivis dans les 35 centres de PMI du département.
Deux recrutements de nouveaux médecins sont intervenus cette année, en 2019. Grace à une réorganisation du service permettant de recentrer les médecins sur des tâches médicales d'une part, et de conseils techniques aux élus et aux professionnels d'autre part, le département a transformé deux postes de médecins en deux postes d'infirmières puéricultrices. Ces dernières accompagnent des médecins de la PMI dans le suivi. Elles coordonnent aussi l'agrément des assistantes maternelles dans le département.
Malgré ces efforts, la Côte-d'Or est confrontée, comme toutes les institutions qui emploient des médecins, à une raréfaction de la ressource médicale. Le numerus clausus qui a, pendant des années, limité le nombre d'étudiants dans les facultés de médecine, a créé une pénurie. Elle touche tous les services, dont ceux évidemment de la PMI. Pour autant, la Côte-d'Or a de la chance car nous avons encore 18 médecins qui œuvrent au quotidien sur l'ensemble du territoire.
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