L'infertilité touche un couple sur cinq, et les causes peuvent être multiples, incluant des problèmes d'ovulation chez la femme. L'un des problèmes fréquemment rencontrés est la présence d'un nombre excessif de follicules, souvent associé au syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Cet article explore les causes de cet excès de follicules, les méthodes de diagnostic, les traitements disponibles, y compris la procréation médicalement assistée (PMA), et les perspectives pour les femmes concernées.
Comprendre le cycle ovarien et les follicules
Au cœur des ovaires, les follicules abritent chacun un ovocyte. Durant la phase folliculaire du cycle ovarien, plusieurs follicules entrent en croissance. Normalement, un seul follicule libère un ovocyte mature lors de l’ovulation, prêt à être fécondé. Les autres follicules dégénèrent. Le cerveau, via le complexe hypothalamo-hypophysaire, régule ce processus par la sécrétion d’hormones.
L'ovaire multifolliculaire : une production excessive
Dans le cas d'un ovaire multifolliculaire (OMF), l'ovaire produit un nombre excessif de follicules. Cependant, ces follicules ne parviennent pas à maturité et ne libèrent pas d'ovule, entraînant une absence d'ovulation (anovulation) et, par conséquent, une impossibilité de grossesse.
Causes de l'excès de follicules
Les causes de l'excès de follicules sont multifactorielles, impliquant des aspects génétiques, épigénétiques, métaboliques et environnementaux. Un lien évident existe entre le surpoids, une alimentation riche en sucres chez les jeunes filles et la fréquence du SOPK.
Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
Le SOPK est une pathologie fréquente touchant environ 10% de la population féminine. Il se caractérise par un excès de follicules immatures. L’échographie pelvienne révèle des ovaires micro polykystiques, avec des ovaires de dimensions augmentées (jusqu'à 50mm ou plus) et de multiples microfollicules (4-8mm) répartis sous la surface. Le bilan hormonal est essentiel pour le diagnostic, montrant des taux élevés de testostérone plasmatique, de delta 4 androsténédione plasmatique et de LH.
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Aménorrhée hypothalamique
L'aménorrhée hypothalamique, caractérisée par l'absence de règles, peut également entraîner un excès de follicules. Elle peut être liée à des troubles alimentaires (boulimie, anorexie), une perte de poids importante, une hyperactivité, un stress ou des chocs émotionnels. Ces facteurs perturbent l'hypothalamus, qui ne sécrète pas l'hormone lutéinisante (LH) nécessaire à la maturation des follicules. Le diagnostic repose sur un bilan hormonal révélant de faibles taux d'œstrogènes et de progestérone.
Diagnostic de l'excès de follicules
Le diagnostic repose sur :
- Échographie pelvienne : Révèle la présence d'ovaires micro polykystiques.
- Bilan hormonal : Mesure les taux de testostérone, d'androsténédione et de LH.
- Comptage des follicules antraux (CFA) : Évalue la réserve ovarienne par échographie endovaginale. Une réserve ovarienne est considérée comme faible si le comptage est inférieur à 6 follicules.
Traitements pour favoriser l'ovulation
Stimulation ovarienne simple
La stimulation ovarienne simple est proposée en cas de troubles de l’ovulation liés à un dysfonctionnement hormonal. L’objectif est de réguler le cycle de la femme pour permettre une ovulation normale.
Le traitement peut se faire par voie orale, avec du citrate de clomifène, ou par injections quotidiennes. Un contrôle de l’ovulation avec échographies pelviennes et dosages hormonaux est mis en place. L’objectif est de récupérer 1 à 3 ovocytes matures qui pourraient être fécondés.
Induction de l'ovulation
En cas d'ovaire multifolliculaire, un inducteur de l'ovulation comme le clomifène peut être prescrit pour stimuler l'ovulation cycle après cycle. Il faut compter en moyenne au moins trois mois de traitement avant une grossesse.
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Procréation Médicalement Assistée (PMA)
Lorsque l’infertilité est avérée, la procréation médicalement assistée (PMA) peut être envisagée.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
L’insémination intra-utérine (IIU) peut être proposée en cas d’échec de la stimulation ovarienne simple ou en cas d’anomalie modérée au niveau du sperme. 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, le sperme est préparé et replacé directement dans l’utérus.
Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est utilisée en cas d’échec des traitements précédents ou en première intention en cas d’infertilité d’origine tubaire. La stimulation ovarienne est réalisée avec des doses d’hormones plus élevées. La surveillance est réalisée par des dosages hormonaux et des échographies plus fréquentes. 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, la ponction d’ovocytes est réalisée sous anesthésie générale.
Il existe deux techniques de FIV :
- FIV classique : Les spermatozoïdes sont mis en contact directement avec les ovocytes au laboratoire.
- FIV-ICSI : Le spermatozoïde est injecté directement dans l’ovule.
Le développement embryonnaire se fait en laboratoire pendant 2 à 5 jours, puis l’embryon est réintroduit dans l’utérus.
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Stimulation ovarienne en PMA
La stimulation ovarienne en PMA vise à encourager la production d’ovocytes, afin d’avoir plus d’un ovocyte par cycle, et de multiplier ainsi les chances de fécondation. Dans le cadre d’une PMA, il peut être proposé en amont de la stimulation ovarienne de bloquer l’ovulation spontanée par la prise d’un analogue LH-RH.
Risques et complications de la stimulation ovarienne
- Grossesse multiple : Il y a alors trop de follicules arrivés à maturité dans l’ovaire.
- Hyperstimulation ovarienne : Anomalie désignant une augmentation conséquente du volume des ovaires, liée à une stimulation de l’ovulation. Elle peut s’accompagner d’un passage de protéines et de liquides des vaisseaux sanguins jusqu’à la cavité abdominale. Dans ses formes les plus sévères, elle peut représenter des risques conséquents pour la santé. Elle augmente aussi le risque de thrombose.
- Prise de poids transitoire : Car hormonale.
- Autres effets indésirables : Problèmes digestifs, nausées, maux de tête, douleurs abdominales ou dans les seins.
Hyperstimulation ovarienne : prévention et gestion
Pour prévenir l’hyperstimulation ovarienne, les médecins surveillent le risque lors d’une fécondation in vitro. Pour déclencher l’ovulation, ils injectent de l’hormone chorionique gonadotrope humaine (hCG), responsable de l’hyperstimulation ovarienne.
La prévention passe par :
- La prise d’anticoagulants pour prévenir la thrombose.
- Le dépistage des patientes à risque (ovaires micropolykystiques, follicules antraux à l’échographie, dosage élevé de l’hormone anti-müllérienne).
- La diminution des doses de stimulants.
- La surveillance de la réponse ovarienne (dosages sanguins, échographies régulières).
- La congélation systématique des embryons en cas de FIV présentant des risques d’hyperstimulation ovarienne. Le transfert des embryons aura lieu dans un second temps, lorsque le risque sera écarté.
Facteurs influençant le succès de la nidation
Plusieurs facteurs influencent le succès de la nidation :
- L'âge de la femme : Le taux de grossesse par ponction diminue avec l'âge.
- La cause de l'infertilité : Dans les infertilités masculines, le taux de nidation est plus élevé.
- La durée de l'infertilité : Plus la durée d'infécondité est longue, plus les chances de nidation sont réduites.
- La présence de grossesse(s) antérieure(s) : Le taux de nidation est plus important chez les femmes ayant déjà eu auparavant une ou des grossesse(s).
- Le rang de la tentative : Plus le rang de la tentative s'élève, plus les chances de nidation diminuent.
Qualité des ovocytes et fécondation in vitro
La fécondation in vitro (FIV) a un taux de succès de 20 à 25% par tentative. Plusieurs facteurs peuvent influencer ce taux :
- Anomalies chromosomiques : 25 à 30% des ovocytes sont porteurs d’anomalies chromosomiques.
- Maturité des ovocytes : Une ponction contient un lot hétérogène d’ovocytes : certains sont parfaitement matures, d’autres le sont incomplètement, d’autres enfin sont totalement immatures.
- Anomalies chromosomiques des spermatozoïdes : Environ 10% des spermatozoïdes sont porteurs d’anomalies chromosomiques.
- Pouvoir fécondant du sperme : Il exprime le pourcentage de spermatozoïdes fécondants.
- Qualité de l'embryon : La présence d'anomalies chromosomiques chez l'embryon peut compromettre son développement et sa nidation.
- Qualité de l'utérus : L'aptitude de l'utérus à la nidation est essentielle pour le succès de la grossesse.
Réserve ovarienne faible : perspectives
Une réserve ovarienne faible ne signifie pas nécessairement l’infertilité. Si une femme a moins de 35 ans et qu’elle ovule régulièrement, ses chances d’être enceinte sont similaires à celles d’une femme ayant une réserve d’ovules normale. Les progrès techniques offrent des méthodes pour aider à augmenter les probabilités de grossesse, notamment la stimulation hormonale et la réalisation de plusieurs cycles de FIV. La congélation des ovules est également une option pour les femmes souhaitant reporter leur maternité.
L'importance du soutien psychologique
Les traitements et les échecs peuvent être difficiles à supporter. Un soutien psychologique peut s’avérer nécessaire.
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