La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution pour les couples hétérosexuels, les couples formés de deux femmes ou les femmes non mariées désirant avoir un enfant. Elle vise à reproduire en laboratoire les premières étapes de la fécondation qui se déroulent normalement dans les trompes.
Qu'est-ce que la Fécondation In Vitro (FIV) ?
La FIV consiste à réaliser, en dehors de l’organisme (in vitro), la rencontre de l’ovocyte et du spermatozoïde, la fécondation puis les premiers jours du développement embryonnaire. À l’issue de la tentative de FIV, un embryon sera transféré dans la cavité utérine. La FIV existe dans le monde depuis 1978.
Programmation de la Tentative de FIV
Avant de commencer une tentative de FIV, chaque couple ou femme non mariée bénéficie d'au moins deux consultations avec un médecin, rencontre la psychologue du service et assiste à une réunion d’information. Le mois prévu pour la réalisation de la tentative est précisé par le médecin. En moyenne, la tentative intervient cinq à six mois après le premier rendez-vous, mais la programmation varie selon l’importance des examens complémentaires à réaliser et leur délai de mise en œuvre.
Examens Préalables
Le mois précédant la tentative, des examens bactériologiques sont réalisés pour s’assurer de l’absence de germes dans le sperme et les urines de l’homme, ainsi qu’au niveau du vagin et du col de l’utérus de la femme. Ces examens permettent de réduire au maximum le risque de contamination des milieux de culture lors de la mise en fécondation au laboratoire et le risque de contamination de l’embryon lors du transfert intra-utérin.
Lors de cette consultation, les ordonnances du traitement de stimulation ovarienne et le planning des examens de surveillance sont remis.
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Stimulation Ovarienne et Surveillance
La stimulation ovarienne permet le développement de plusieurs follicules lors du cycle de stimulation et, en conséquence, le recueil ultérieur de plusieurs ovocytes et l’obtention de plusieurs embryons. Une sélection du ou des 2 meilleurs embryons pour le transfert intra-utérin est alors possible, ce qui optimise les chances de succès.
Le nombre de follicules recrutés lors d’un cycle de FIV est le plus souvent compris entre 6 et 20 follicules de plus de 12 mm. Lorsque le nombre de follicules recrutés est très faible (moins de 5 follicules), les chances de succès diminuent considérablement, ce qui peut amener à annuler le cycle de traitement, voire à reconsidérer l’opportunité d’une tentative de FIV. À l'inverse, un nombre très important de follicules (plus de 20) peut entraîner un risque accru d’hyperstimulation ovarienne, nécessitant un ajustement du traitement et une surveillance accrue, voire un arrêt de traitement.
Il est donc essentiel d’adapter le protocole de stimulation en fonction du profil de réponse individuelle de chaque patiente, afin d’augmenter les chances de grossesse et limiter les risques médicaux. Les examens complémentaires demandés lors du bilan prennent alors toute leur importance.
Protocoles de Stimulation
Plusieurs protocoles de stimulation existent. Ils utilisent tous des injections sous-cutanées qui peuvent être réalisées par une infirmière ou par la patiente elle-même. L’horaire d’injection est le plus souvent entre 18h00 et 20h00 (exceptionnellement, une injection supplémentaire est ajoutée le matin entre 7h00 et 9h00). La durée du protocole de stimulation est variable, allant de 2 à 4 semaines.
Quelques effets secondaires sont possibles (maux de tête, vertiges, bouffées de chaleur, troubles du sommeil) en début de protocole, mais ils restent en général modérés et n’empêchent pas les activités journalières habituelles. Au cours de la stimulation, la montée du taux sanguin d’œstradiol peut occasionner une tension mammaire. Si des nausées ainsi qu’une gêne abdominale croissante apparaissent au fur et à mesure de la stimulation, il faut le signaler à l’équipe médicale, car il peut s’agir d’un début d’hyperstimulation ovarienne qu’il convient de maîtriser.
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La période de stimulation se termine lorsqu’un nombre suffisant de follicules matures est recruté. Une injection est programmée pour déclencher l’ovulation. Cette dernière injection est faite entre 21h00 et minuit.
Surveillance du Traitement
Il est nécessaire de réaliser des examens de surveillance du traitement de stimulation pour adapter les doses afin de donner les meilleures chances de succès et d’éviter une hyperstimulation ovarienne. La surveillance est le plus souvent faite au CHRU au sein même du service. Un arrêt de travail pourra être délivré pour la durée du suivi. Il est quelquefois possible de réaliser le début de surveillance près du domicile si vous habitez loin ou si vous voulez continuer à travailler. Cela sera discuté avec le médecin en consultation.
Pendant la surveillance, une prise de sang et une échographie sont réalisées de façon régulière (tous les jours ou tous les deux jours) par une sage-femme qui pourra répondre à vos questions. Si cela est nécessaire, l’avis d’un médecin sera demandé.
Ponction Ovarienne
La ponction folliculaire a lieu le surlendemain de la piqûre de déclenchement de l’ovulation. La présence des deux membres du couple est obligatoire dans tous les cas. Il faut se présenter à 7h00 dans le secteur d’hospitalisation. La patiente doit être à jeun (c’est-à-dire ni manger, ni boire, ni fumer) depuis la veille au soir minuit.
Une analgésie par prémédication médicamenteuse (voie orale et intra musculaire) est assurée dans 75 à 80% des ponctions. Une anesthésie générale (AG ou Rachianesthésie) est programmée dans 20 à 25% des ponctions. Cette dernière est décidée par le médecin en fonction de la situation clinique (accessibilité des ovaires, nombre de follicules). Le choix de la procédure d’anesthésie est de la compétence de l’anesthésiste.
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La ponction s’effectue par voie transvaginale sous contrôle échographique le matin. Elle dure en moyenne 10 minutes. Tous les follicules sont ponctionnés.
Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire s’effectue 5 ou 6 jours après la ponction (stade blastocyste). Le transfert est réalisé en fin de matinée. Le blastocyste à transférer est placé dans une goutte de milieu puis monté à l’extrémité d’un cathéter de transfert. Le geste du transfert est simple, rapide et indolore. Le médecin dépose le blastocyste à l’intérieur de la cavité utérine en passant par le col de l’utérus.
Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide.
Après le Transfert
Après le transfert embryonnaire, il faut vivre normalement en évitant les efforts violents. Un arrêt de travail n’est nécessaire que si la situation clinique le justifie. Contrairement à certaines idées reçues, les secousses ou les tremblements occasionnés par les moyens de transport n'ont pas d'effet sur la nidation. Le succès de la FIV est principalement lié à la qualité des embryons transférés.
Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) d’Angleterre recommande d’informer les patientes qu’un repos de plus de 20 minutes après un transfert d’embryon n’améliore pas les taux de succès.
Suivi Post-Transfert et Test de Grossesse
Le premier dosage sanguin de bhCG détermine s’il y a une grossesse débutante. Il est à faire dans un laboratoire d’analyses médicales près du domicile environ 7 jours après le transfert. La date est précisée sur l’ordonnance et il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour la prise de sang.
Si le premier dosage est supérieur à 10 UI/l, le dosage peut être considéré comme positif. Il doit être confirmé par deux autres dosages effectués 48h00 après le premier puis 7 jours après. Si le taux du 3ème dosage atteint 1000 UI/l, la progression est considérée comme satisfaisante et une échographie est programmée 5 à 6 semaines après le transfert du ou des embryons pour confirmer l’évolutivité et la localisation de la grossesse. Cette échographie peut être effectuée chez votre gynécologue ou dans un cabinet de radiologie ou d’échographies. Si la grossesse est évolutive, les complications sont équivalentes à celles rencontrées dans une grossesse démarrée naturellement. La surveillance obstétricale est la même.
Si le premier dosage est compris entre 5 UI et 10 UI/l, le dosage est faiblement positif. Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’un début de grossesse, il faut réaliser un deuxième dosage 48h00 plus tard. Le nouveau dosage doit alors avoir doublé.
Si le premier dosage est inférieur à 5 UI/l, le dosage est considéré comme négatif. La grossesse n’a pas débuté. Les règles surviennent dans la semaine et il faut arrêter les ovules de progestérone. Si les règles n’arrivent pas dans la semaine ou semblent anormales, il est prudent de refaire un deuxième dosage.
Complications Possibles
La complication principale de la FIV est le syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Il survient le plus souvent après le transfert embryonnaire et plus fréquemment en cas de démarrage de grossesse. Il peut s’amorcer quelquefois avant le transfert ou même pendant la période de stimulation.
Les symptômes ressentis sont plus ou moins importants et douloureux. Ils comprennent un gonflement abdominal avec douleurs pelviennes, des troubles digestifs comprenant nausées, vomissements ou diarrhée, une gêne respiratoire. Il faut alors prévenir l’équipe médicale. Un examen clinique, un bilan sanguin et une échographie apprécieront la gravité de l’hyperstimulation et orienteront vers la prise en charge thérapeutique la plus appropriée.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications, bien que cela soit rare.
Congélation Embryonnaire
Certains embryons surnuméraires peuvent être congelés au stade blastocyste. Ils doivent répondre à une certaine exigence en terme d’aspect morphologique pour résister au mieux aux contraintes physiques des étapes de congélation/décongélation : c’est pourquoi la congélation embryonnaire concerne seulement 40 à 50% des couples réalisant une FIV. Cette congélation est réalisée uniquement si vous avez donné votre accord pour le faire (consentement).
Quand une congélation embryonnaire est possible, cela signifie pour le couple une chance supplémentaire de succès pour la tentative de FIV qui vient de se dérouler, car le transfert d’embryons congelés n’est pas comptabilisé comme une nouvelle tentative, mais fait partie de la tentative initiale. Depuis janvier 2014, les blastocystes sont systématiquement congelés par vitrification.
Démarches pour un Transfert d'Embryons Congelés
Après la tentative qui a permis d’obtenir des embryons congelés, vous avez reçu du laboratoire un contrat de congélation. Votre gynécologue vous a remis les ordonnances de traitement et une autorisation de décongélation et consentement en vue d’un transfert d’embryon(s) congelé(s). Seule la première partie est à signer pour autoriser la décongélation du ou des embryons.
Lors du début de votre traitement, prévenez votre gynécologue. En fin de traitement visant à préparer l’endomètre, votre gynécologue vous donnera le jour théorique de votre transfert d’embryon, en général vers le 15-17ème jour du cycle traité. Le jour du transfert, les deux membres du couple se présentent au laboratoire d’AMP avec leurs pièces d’identité à l’heure indiquée le matin même par le secrétariat du médecin, l’accueil des consultations ou le laboratoire. Une vessie pleine peut faciliter le transfert.
Une prise de sang pour dosage d’hCG (test de grossesse) est systématiquement réalisée au 11ème jour après le transfert (le lundi si ce jour est un dimanche) ou au 1er jour de saignements.
Assistance Médicale à la Procréation (AMP) : Informations Générales
L'assistance médicale à la procréation (AMP) peut permettre à un couple hétérosexuel ou à un couple formé de 2 femmes ou à une femme non mariée d'avoir un enfant. Elle vise à répondre à un projet parental. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial. Il existe différentes techniques. Elles sont prises en charge de la même façon pour tous. La gestation pour autrui (GPA) est interdite.
Conditions d'Âge
Les conditions d'âge ne sont pas les mêmes pour le bénéfice d'un prélèvement ou du recueil de ses gamètes et pour la réalisation d'une AMP. Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire. Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 60e anniversaire.
L'AMP peut être réalisée jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme, non mariée ou au sein du couple, qui a vocation à porter l'enfant et jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.
Techniques d'AMP
Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation : insémination artificielle, fécondation in vitro ou accueil d'embryon.
- Insémination artificielle: La fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule.
- Fécondation in vitro (FIV): La fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère.
- Accueil d'embryon: L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme.
Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants : risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant, infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur, AMP chez une femme seule.
Démarches pour Bénéficier d'une AMP
La demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
En cas de don de sperme, d'ovules ou d'embryons, les entretiens portent également sur la procédure liée à l'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don.
Accord, Report ou Refus de la Demande d'AMP
L'équipe médicale clinico-biologique confirme son accord pour poursuivre le parcours de l'AMP si la probabilité de succès de la démarche d'AMP est suffisante et si les conditions sont propices à l'accueil d'un enfant dans de bonnes conditions. Les motifs du report ou de refus de la part du centre d'AMP sont communiqués par écrit aux demandeurs dès lors qu'ils en font la demande auprès du centre.
Prise en Charge Financière
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) et 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
Accès aux Origines pour les Personnes Nées d'un Don
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