Introduction
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également connue sous le nom d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), soulève de nombreuses questions bioéthiques complexes. Ces questions touchent à la filiation, à la famille, à l'accès aux origines, à l'anonymat des donneurs, à la dignité humaine et à l'utilisation des technologies médicales. Cet article se propose d'explorer ces questions en profondeur, en s'appuyant sur les données disponibles et les débats actuels.
Qu'est-ce que la PMA/AMP ?
Que l’on parle de « procréation médicalement assistée » (PMA) ou d’« assistance médicale à la procréation » (AMP), cela désigne les techniques médicales consistant à manipuler spermatozoïdes et/ou ovules pour aboutir à une fécondation et concevoir un enfant. La PMA comprend deux techniques principales :
- L'insémination artificielle : introduction artificielle du sperme dans l’utérus de la femme pour féconder son ovule.
- La fécondation in vitro (FIV) : recueil d'ovules et de spermatozoïdes, fécondation artificielle en laboratoire, puis introduction des embryons obtenus dans l’utérus de la femme. La fécondation est réalisée en laboratoire. Les ovocytes prélevés après une stimulation et les spermatozoïdes sont mis en contact dans une éprouvette.
D'autres techniques sont également utilisées, comme le transfert d'embryons congelés (TEC) : Des embryons décongelés sont déposés dans l’utérus de la femme.
Cadre légal et accès à la PMA en France
En France, la PMA est légale, mais son accès est encadré par la loi. Actuellement, elle est réservée aux couples hétérosexuels dont l’infertilité est médicalement constatée. En 2015, ce dispositif a concerné 24 839 enfants, soit 3,1 % des naissances, selon le dernier rapport de l’Agence de biomédecine. Parmi ces naissances grâce à une PMA, 95 % proviennent d’une opération réalisée avec les moyens de reproduction du couple (seuls 5 % proviennent d’un don de spermatozoïde, d’ovule ou d’embryon).
L’ouverture de la procréation médicalement assistée à toutes les femmes pourrait faire l’objet d’une proposition de loi. L’ouverture de la PMA à toutes les femmes sera présentée au Parlement. Si cette évolution va dans le sens de l’avis du Comité consultatif national d’éthique (CCNE), elle risque de raviver le clivage, quatre ans après l’affrontement autour du mariage homosexuel.
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PMA pour toutes : Égalité et justice sociale ?
En ouvrant l’accès à la PMA à toutes les femmes, la loi française permettrait donc de procréer sans partenaire masculin grâce à un don de sperme. Pour les défenseurs de la PMA pour toutes, il s’agit d’égalité : entre les couples hétérosexuels, d’un côté, et les couples homosexuels et les femmes célibataires, de l’autre. La ministre parle d’ailleurs de « justice sociale » à ce propos. C’est l’une des revendications principales des associations LGBT (lesbiennes, gays, bi et transgenres) et Emmanuel Macron s’est engagé à la satisfaire pendant sa campagne électorale.
Cependant, l’argument de ces derniers, qui s’opposent à la « PMA sans père », est que cette évolution de la PMA constituerait une « inégalité » envers les couples d’hommes, qui seraient alors fondés à demander la légalisation de la GPA.
Anonymat du don de gamètes : Un débat éthique central
En France, le don de gamètes reste gratuit, volontaire et anonyme. Cet anonymat est un sujet de débat éthique important.
- Arguments pour l'anonymat : Il est parfois avancé que l'anonymat encourage le don de gamètes et protège les donneurs de potentielles pressions ou revendications futures.
- Arguments contre l'anonymat : De plus en plus de voix s'élèvent pour défendre le droit des enfants conçus par don de gamètes à connaître leurs origines. L’écoute clinique des enfants eux-mêmes, désormais adultes pour nombre d’entre eux, apporte de nouveaux questionnements. La demande de pouvoir accéder aux origines des personnes conçues par tiers donneur nous semble légitime. L’exemple des nombreux pays européens ayant modifié leur législation démontre que cela n’a pas perturbé leur mode de fonctionnement.
La loi de bioéthique de 2021 a modifié cette donne. Ainsi, elles peuvent, à leur majorité et si elles le souhaitent, accéder aux données non identifiantes et à l’identité des donneurs en contactant la Commission d’Accès des Personnes nées d’une Assistance médicale à la procréation aux Données des tiers Donneurs (CAPADD). Enfin, la loi de bioéthique prévoit que depuis le 1er septembre 2022, tout donneur et/ou donneuse consente à ce que la ou les personnes nées de son don aient accès à ses données identifiantes (DI) et non identifiantes (DNI). Les DNI et les DI seront stockées dans le registre des donneurs de gamètes de l’Agence de la biomédecine et sont strictement personnelles.
Devenir psychique des enfants conçus par PMA
Le devenir psychique des enfants conçus après de longs traitements d’infertilité - y compris après des PMA avec des dons de gamètes anonymes comme le dit la loi française actuelle - est éclairé par des éléments de clinique analytique sur plusieurs générations. “enfants de la dernière chance” sont clairement des enfants précieux et surinvestis par leurs parents, mais pour ces derniers, la page n’est pas définitivement tournée, la naissance d’un enfant étant en même temps source potentielle d’ambivalence dans le couple.
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PMA : Une PMA "thérapeutique" ou "sociale" ?
On présente parfois avec inquiétude l’ouverture de la PMA à toutes les femmes comme une fracture : le passage d’une PMA “thérapeutique” à une PMA “sociale”, voire “de convenance”. Or cette vision est factuellement fausse. La PMA avec tiers donneur est une PMA sociale, et elle a toujours existé. Certaines femmes à l’approche de la quarantaine, inquiètes de la baisse de leur fertilité, se décident à enfanter seules. En mal de conjugalité, elles choisissent d’avoir un enfant malgré leur célibat et demandent à la médecine de les aider dans ce projet hors norme. Comment en viennent-elles à emprunter cette voie iconoclaste ?
Aspects financiers et prise en charge par l'assurance maladie
Une question importante est celle du financement de la PMA. Qui financerait, et comment, ces interventions médicales ? La sécurité sociale ? A quelle hauteur ? Le CCNE estime par exemple que « les moyens humains comme financiers n’étant pas extensibles, ils nous paraissent devoir être concentrés prioritairement sur la réponse aux situations pathologiques et la réduction des inégalités de santé ».
Il est important de noter qu'une salariée bénéficie d’une autorisation d’absence pour se rendre aux examens médicaux obligatoires prévus par l’article L. Peut-on bénéficier d’une prise en charge financière de l’assurance maladie dans le cadre d’une AMP réalisée à l’étranger ?
Limite d’âge à 43 ans pour la femme uniquement pour une prise en charge par la sécurité sociale.
Conservation des gamètes et préservation de la fertilité
Une jeune femme qui choisirait de conserver ses ovocytes en prévention d’une baisse de fécondité future entrerait-elle dans ce cadre ? Avant un traitement susceptible d’altérer le fonctionnement des ovaires ou des testicules, on peut procéder à la préservation de la fertilité. Pour la femme le prélèvement des ovocytes dans le cadre de la préservation de la fertilité.
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La conservation de ses gamètes ne garantit aucunement le succès de l’AMP ni la naissance d’un enfant, particulièrement l’autoconservation des ovocytes. En l’absence de réponse aux relances pendant 10 ans, vos gamètes conservés pourront être détruits.
Embryons surnuméraires : Un statut éthique délicat
Sont désignés ainsi les embryons fécondés par une FIV mais non transférés dans l’utérus de la femme. Embryons surnuméraires : chosification de l’embryon dont on peut disposer, plus de respect de la vie de cet être humain in utero.
Tout en affirmant la reconnaissance de l’embryon ou du fœtus comme une personne humaine potentielle, le CCNE prône l’interdiction du clonage reproductif mais propose "l’ouverture contrôlée des possibilités de recherche sur les embryons surnuméraires qui ne font plus l’objet d’un projet parental". Il approuve la disposition de l’avant-projet de loi selon laquelle "les embryons ayant fait l’objet d’une recherche ne pourraient en aucun cas être ensuite transférés" dans un utérus. Trois catégories d’embryons sont susceptibles d’être utilisées pour la production de lignées de cellules souches : des produits d’avortements ; des embryons issus d’une fécondation in vitro qui ne font plus l’objet d’un projet parental ; des embryons issus du transfert d’un noyau somatique dans un ovule préalablement énucléé.
Risques et complications de la FIV
Il est important de considérer les complications possibles d’une FIV pour l’enfant : Risque de fausses couches, prématurité, faible poids à la naissance, malformations congénitales, troubles épigénétiques chez l’embryon (modification des gènes liée à son environnement).
Chronologie des lois et avis bioéthiques en France
- 29 juillet 1994 : Promulgation des lois n° 94-653 et n° 94-654 relatives au respect du corps humain et à l’assistance médicale à la procréation.
- 11 novembre 1997 : Adoption de la Déclaration universelle sur le génome humain et les droits de l’Homme par la Conférence générale de l’Unesco.
- 28 novembre 2000 : Présentation par le Premier ministre, Lionel Jospin, des grandes lignes de l’avant-projet de loi sur la bioéthique.
- 20 juin 2001 : Adoption par le gouvernement du projet de loi de révision des lois de bioéthique de 1994.
- 14 - 16 octobre 2003 : La Conférence générale de l’Unesco adopte la Déclaration internationale sur les données génétiques humaines.
- 25 septembre : Avis du Comité consultatif national d'éthique (CCNE) favorable à l’accès des couples de femmes et des célibataires à la procréation médicalement assistée.
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