Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA), également désignée par l'acronyme AMP (assistance médicale à la procréation), représente un ensemble de techniques médicales visant à aider les individus et les couples à concevoir un enfant. Ces techniques impliquent la manipulation d'ovules et de spermatozoïdes pour induire une grossesse. Depuis la loi relative à la bioéthique du 2 août 2021, communément appelée « PMA pour toutes », l'accès à la PMA a été élargi en France, ouvrant de nouvelles perspectives tout en soulevant des questions éthiques et sociétales importantes.
Éligibilité à la PMA : Un Droit Élargi
Autrefois réservée aux couples hétérosexuels confrontés à des problèmes d'infertilité médicalement constatés, la PMA est désormais accessible à toutes les femmes ayant un projet de maternité, qu'elles soient en couple avec un homme, une femme ou célibataires. La loi précise qu'aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple ou de la femme non mariée est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs, la procédure liée à l'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don, les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple ou la femme non mariée bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
L'équipe médicale clinico-biologique confirme son accord pour poursuivre le parcours de l'AMP. Cet accord résulte de la probabilité de succès de la démarche d'AMP et de la réunion des conditions propices à l'accueil d'un enfant dans de bonnes conditions.
Techniques de PMA : Un Aperçu Détaillé
Plusieurs techniques de PMA sont disponibles, chacune adaptée à des situations spécifiques :
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L'Insémination Artificielle (IA)
C'est la technique la plus ancienne et la plus simple. Elle consiste à déposer le sperme du conjoint ou d'un donneur directement dans l'utérus ou le col de l'utérus de la femme au moment de l'ovulation. L'insémination reproduit donc les conditions d'un rapport sexuel « classique », mais sous assistance médicale. Elle est précédée d'une stimulation ovarienne de la femme, afin d'augmenter sa fécondité. Cette stimulation peut être sous forme orale (comprimés hormonaux) ou d'injections hormonales. L'insémination artificielle se déroule sans anesthésie ni hospitalisation, à l'aide d'un cathéter très fin. Avec l'insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule (également appelé ovocyte). L'insémination artificielle peut se faire avec l'une des techniques suivantes : Sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin) ou sperme congelé d'un donneur.
La Fécondation In Vitro (FIV)
Cette technique consiste à provoquer la fécondation hors de l'utérus de la femme, en laboratoire. La FIV démarre aussi par une stimulation ovarienne. Une fois l'ovulation planifiée, la ponction folliculaire est effectuée par voie vaginale, sous contrôle échographique et anesthésie locale ou générale. Les follicules prélevés partent en laboratoire afin de sélectionner ceux qui contiennent un ovocyte. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un liquide nutritif, puis déposés dans un incubateur mis à température corporelle (37°C). Les embryons ainsi conçus sont transférés dans l'utérus de la femme 2-3 jours plus tard. Contrairement à l’insémination artificielle, la fécondation in vitro (FIV) a lieu dans un laboratoire. Les spermatozoïdes et ovocytes peuvent soit venir de l’un des membres du couple, soit d’un donneur. Dans certains cas, ovocytes et spermatozoïdes peuvent provenir de donneurs pour une FIV. Avec une Fiv, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale. La FIV peut être réalisée avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur, ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse, ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse.
L'Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI)
Cette technique est une fécondation in vitro plus précise et donc plus efficace. L'ovocyte (sélectionné au préalable) est manipulé : la « couronne » de cellules qui l'entoure est retirée, afin de visualiser la zone où aura lieu la micro-injection du spermatozoïde. Tout s'effectue sous contrôle microscopique : une micropipette permet au biologiste de maintenir l'ovocyte et d'aspirer puis d'y injecter le spermatozoïde. L'opération se renouvelle pour chaque ovocyte fécondable. Puis, l'ovocyte est placé dans une boîte de culture et dans un incubateur, comme pour la FIV classique. Une autre étape est possible pour sélectionner les spermatozoïdes : les prélever directement dans les voies génitales masculines ou dans les testicules, en cas d'azoospermie.
Le Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Cette technique s'effectue à partir d'embryons congelés qui n'ont pas fait l'objet d'un transfert immédiat après la FIV.
L'Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants : Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant ou infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur ou AMP chez une femme seule. L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme receveuse seule ou au sein d'un couple.
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Le Don de Gamètes : Un Acte Essentiel
Quelle que soit la technique d'AMP utilisée, elle est susceptible d'utiliser des ovocytes ou des spermatozoïdes provenant d'une donneuse ou d'un donneur. Donner ses ovocytes et ses spermatozoïdes est essentiel pour les couples ou femmes seules désirant concevoir un enfant mais ne le pouvant pas. Le processus pour donner ses gamètes commence de la même manière pour les hommes et les femmes : un premier rendez-vous avec l'équipe médicale du centre de dons pour s'informer et donner son consentement. Pour les hommes, 3 à 5 jours d'abstinence sexuelle sont requis avant de recueillir les spermatozoïdes par masturbation au centre de dons. Un test pour évaluer la qualité des gamètes et leur résistance à la congélation est effectué. Plusieurs recueils de spermatozoïdes provenant d'un même donneur doivent être effectués. Un entretien médical a lieu 6 mois après le dernier recueil pour une prise de sang effectuée afin de contrôler les tests sérologiques (hépatites, VIH…), avant que le don de spermatozoïdes ne soit utilisé.
Aspects Légaux et Éthiques
Anonymat du Don
L'action en recherche de paternité du donneur est impossible puisque le principe est l'anonymat des personnes ayant fait don de gamètes : aucun lien de filiation entre l'auteur du don et l'enfant conçu n'est possible. De même, l'action du couple d'accueil en contestation de filiation est écartée. En effet, le couple bénéficiant d'une AMP avec tiers donneur doit exprimer son consentement au juge ou au notaire et reçoit alors une information sur les conséquences de leur acte au regard de la filiation. Par exception, seule la preuve apportée que l'enfant n'est pas issu d'une AMP (adultère) et un consentement privé d'effet par décès, ou cessation de la vie commune ou révocation avant la réalisation de la procréation, peuvent permettre de légitimer une telle action.
Filiation
La filiation maternelle est établie par l'accouchement. Pour le père, deux possibilités sont à envisager en fonction du lien existant entre le couple. Si le couple receveur est marié, il existe une présomption automatique de paternité du mari vis à vis de l'enfant. Le principe reste le même. L'anonymat étant la règle, le couple donneur ne peut pas en-gager une action.
Reconnaissance Conjointe Anticipée
Lorsque le couple est composé de deux femmes, en plus de l’acte constatant le recueil des consentements, le couple de femmes reconnaît conjointement l’enfant dans un acte de reconnaissance conjointe devant un notaire. Cet acte est reçu en même temps que le consentement à la PMA. La filiation est établie, à l’égard de la femme qui accouche par l’inscription de son nom sur l’acte de naissance de l’enfant. Cette reconnaissance conjointe anticipée constitue une véritable révolution du droit français qui reconnaît désormais l’existence d’une filiation maternelle détachée de toute vraisemblance biologique, exclusivement fondée sur la volonté parentale commune.
Consentement
L’acte de consentement à la procréation médicalement assistée (PMA) garantit de manière certaine le lien de filiation qui unira l’enfant à naître et ses futurs parents. En outre, l’acte de consentement peut toujours être révoqué par l’un des futurs parents postérieurement à sa conclusion mais préalablement à la réalisation de la procréation médicalement assistée. Le consentement est privé d’effet en cas de décès, de dépôt d’une requête en divorce ou en séparation de corps ou de cessation de la communauté de vie, survenant avant la réalisation de la procréation.
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Aspects Financiers
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse et 4 tentatives de Fiv pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
Limites d'Âge
Ces conditions d'âge ne sont pas les mêmes pour le bénéfice d'un prélèvement ou du recueil de ses gamètes et pour la réalisation d'une AMP. Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire. Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 60e anniversaire. L'AMP peut être réalisée jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme, non mariée ou au sein du couple, qui a vocation à porter l'enfant et jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.
Risques et Difficultés
Les différentes techniques de PMA ne fonctionnent pas toujours. Tomber enceinte pourra aussi bien être immédiat (première tentative réussie) que prendre plusieurs mois, voire plusieurs années. Pour chaque cycle de FIV, une femme âgée de moins de 37 ans a 25,6 % de chances de tomber enceinte selon l’Agence de Biomédecine. De nombreux facteurs biologiques ainsi que des facteurs extérieurs peuvent expliquer un échec de PMA. Enfin, il est important de noter qu’un échec n’est pas synonyme d’incapacité complète à réussir une PMA. Les douleurs ressenties lors d’une PMA concernent principalement les femmes qui nécessitent une stimulation ovarienne. Pour un couple, le parcours PMA peut être une véritable épreuve dans laquelle il est souvent important d’être accompagné.
PMA et la Question de la Paternité
La loi autorisant les femmes seules ou en couple homosexuel à « procréer » des enfants sans père remet en cause et abolit la dualité fonctionnelle parentale, au profit d’une vie de famille plus équilibrée quant au rôle de chacun des deux sexes, au partage des tâches entre eux, et surtout, dans l’intérêt même des enfants. Quand la société accorde à la mère un congé maternel, c’est la reconnaissance d’un double droit : celui de l’enfant à être reçu dans la vie et à recevoir ses premiers soins de sa mère ; celui de la mère à pouvoir s’occuper de son enfant. Quand la société accorde un congé paternel, c’est aussi un progrès pour les trois : le père, la mère, l’enfant, qui en bénéficient tous les trois. C’est aussi un progrès pour les hommes en général, car c’est leur reconnaître socialement (et pas seulement juridiquement) une fonction paternelle bien loin de se limiter à leur seule fonction séminale. C’est aussi un progrès pour les femmes en général. Car c’est admettre que la fonction parentale, les soucis et les tâches d’élevage et d’éducation des enfants, les soins et l’affection qui leur sont prodigués, peuvent et doivent être partagés entre père et mère, homme et femme, bref, entre les deux sexes.
Cependant, certains soulignent que la société fait de ces enfants, nés d’une mère connue, physiquement présente, et d’un géniteur anonyme, totalement absent, des enfants sans père, des orphelins de naissance. Et ce n’est certes pas le droit, qui leur est théoriquement reconnu à partir de leurs dix-huit ans, de s’enquérir de l’identité de leur géniteur (si tant est qu’il ne s’y oppose pas), qui leur rendra ce père déclaré manquant dès la naissance. Dans le cas des enfants sans père issus de la PMA, c’est peut-être moins dramatique, mais c’est encore pire : ils sont nés orphelins, non pas par accident, mais avec l’approbation, la programmation et la bénédiction de toute la société.
La loi remet en cause le rôle spécifique et nécessaire de l’homme en tant que père, contributeur et facteur d’équilibre au sein de la famille. Elle ne fait plus de l’homme qu’un « donneur de sperme », un étalon en somme.
Conséquences Sociétales et Évolutions Futures
L'ouverture de la PMA à toutes les femmes marque une évolution significative des conceptions de la famille et de la parentalité. Cependant, elle soulève également des questions quant à la place du père, aux droits de l'enfant et aux limites éthiques de la procréation médicalement assistée. Comment se transmettra encore la « loi du Père », la loi des pères, dans ces nouvelles procédures de procréation ? Si un enfant est toujours le symptôme de ses parents (car il est le fruit de l’union de deux manques à être, de deux incomplétudes), comment vont circuler les désirs, les fantasmes, la jouissance, le manque, l’altérité et la mêmeté dans le couple ou chez la femme seule ?
La question de la GPA (Gestation Pour Autrui) reste également un sujet de débat. Avec la GPA à venir, inexorablement, la question ne sera plus qu’est-ce qu’un père, mais aussi qu’est-ce qu’une mère ? ou qui est ma mère ?
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