L'assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), est un parcours complexe qui nécessite une évaluation approfondie des deux partenaires. Chez l'homme, un certain nombre d'examens sont obligatoires pour évaluer sa fertilité et s'assurer de l'absence d'infections. Cet article détaille les examens essentiels pour l'homme dans le cadre d'une PMA, en mettant l'accent sur leur importance et leur déroulement.
Bilan Masculin : Évaluation de la Fertilité Masculine
Le bilan masculin est une étape cruciale dans l'évaluation de l'infertilité d'un couple. Il vise à identifier les facteurs de risque potentiels et à évaluer la qualité du sperme.
Facteurs de Risque d'Infertilité Masculine
Plusieurs facteurs peuvent altérer la fertilité masculine. Il est important d'en être conscient et d'adopter un mode de vie sain pour optimiser les chances de conception.
- Âge: Les paramètres du sperme s'altèrent avec l'âge, bien que cette altération soit moins systématique et importante que chez la femme.
- Obésité et Troubles Métaboliques: L'obésité et les perturbations métaboliques associées peuvent entraîner des altérations de la fonction spermatique.
- Tabac, Drogues et Alcool: Ces substances altèrent la fertilité masculine et leur arrêt est fortement recommandé.
- Diabète: Un diabète mal surveillé peut entraîner des troubles de l'éjaculation.
- Exposition Professionnelle: Certains environnements professionnels peuvent être à l'origine d'une altération de la fertilité. Il est important de se renseigner auprès de son médecin du travail.
- Médicaments: Certains médicaments peuvent altérer la libido ou la production de spermatozoïdes.
- Traitements Médicaux: Une chimiothérapie et radiothérapie après la puberté peuvent altérer la spermatogenèse de façon plus ou moins définitive. Une conservation des spermatozoïdes avant traitement est alors proposée.
- Cryptorchidie: La cryptorchidie de l'enfance (testicule(s) non descendu(s) dans les bourses) s'accompagne plus fréquemment d'altérations du sperme et nécessite une surveillance testiculaire régulière.
- Infections Uro-génitales: Les infections uro-génitales peuvent être à l'origine d'altérations du sperme.
Examens Clés Pour L'Homme
L'Examen de Sperme (Spermogramme)
L'étude du sperme, ou spermogramme-spermocytogramme, est l'examen de base pour évaluer la fertilité masculine. Il permet d'étudier le nombre, la mobilité, la vitalité et la morphologie des spermatozoïdes. Des variations importantes de ces valeurs sont observées chez tous les individus d'un examen à l'autre, justifiant la répétition de cet examen.
Comment se préparer pour un spermogramme?
Avant votre examen, respectez une période de 2 à 7 jours sans éjaculation. Vous devrez préciser lors de votre venue tout épisode de fièvre, la prise de médicament ou tout autre événement de santé intervenu dans les trois mois précédant l’examen.
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Comment se déroule le recueil?
Le recueil du sperme se fait par masturbation, dans une pièce isolée. Des mesures d'hygiène vous seront expliquées afin de faire le recueil le plus stérilement possible. Vous pouvez être accompagné de votre compagne.
Interprétation des résultats
Cette analyse du sperme vise à connaître les caractéristiques des spermatozoïdes : leur nombre, leur mobilité, leur aspect (présence d’anomalies de la tête ou du flagelle). Par ailleurs, l’examen du spermogramme doit être réalisé à distance d’épisodes de fièvre ou de prises de certains médicaments : ils pourraient interférer avec la fabrication des spermatozoïdes et orienter de manière erronée vers un diagnostic d’infertilité masculine, alors que l’anomalie du sperme ne serait que transitoire. Sachez enfin que le nombre des spermatozoïdes est très variable d’un spermogramme à l’autre, ce qui peut vous amener à devoir répéter l’examen.
Examens Complémentaires au Spermogramme
Le spermogramme peut être associé à d'autres examens complémentaires pour affiner le diagnostic.
- Spermoculture: Cette analyse bactériologique du sperme recherche une infection microbienne, à l’origine des anomalies constatées. Les chlamydiae et les mycoplasmes sont des germes très répandus, qui n’entrainent pas forcément de signes cliniques, mais sont sexuellement transmissibles. Ils peuvent avoir des conséquences sur la qualité du sperme.
- Recherche d’anticorps anti-spermatozoïdes: Un test de dépistage évalue alors le pourcentage de spermatozoïdes mobiles agglutinés, soit par la tête, soit par le flagelle, à un support particulier. Un test de confirmation n’est réalisé et remboursé que si le test de dépistage est positif.
- Test de séparation des spermatozoïdes: Un test de séparation des spermatozoïdes peut compléter le spermogramme afin de choisir l’orientation thérapeutique ultérieure (Insémination ou Fécondation In Vitro).
- Test de décondensation de la chromatine: La stabilité de la chromatine est évaluée in vitro par des méthodes cytochimiques et biochimiques.
Bilan Hormonal Sanguin
Le bilan hormonal sanguin comprend le dosage sanguin de FSH, LH, testostérone et l’inhibine B. Il est prescrit surtout en cas de diminution du nombre de spermatozoïdes et doit être réalisé le matin étant donné la chute physiologique de la testostérone en milieu de journée. Ce bilan apprécie le fonctionnement testiculaire. D’autres paramètres hormonaux peuvent être étudiés selon l’indication médicale. Les bilans hormonaux permettent de mieux apprécier le fonctionnement des testicules.
Échographie des Voies Génitales
- Échographie Testiculaire: Elle est systématiquement réalisée lorsqu’il existe une altération des paramètres spermatiques et particulièrement en cas d’antécédent de cryptorchidie. En effet, le risque de survenue d’un cancer testiculaire est plus important dans ces deux situations. L’échographie de l’appareil génital permet de visualiser les testicules, la prostate et les vésicules séminales.
- Échographie des Glandes Annexes (Prostate, Vésicules Séminales): Cet examen réalisé par voie endorectale à l’aide d’une petite sonde échographique doit être pratiqué par un opérateur expérimenté. Il permet de rechercher des séquelles inflammatoires des glandes annexes et des malformations congénitales. L’échographie transrectale (ETR) est aussi appelée sonogramme de la prostate et consiste à insérer une sonde fine dans le rectum pour observer la prostate, les vésicules séminales et les canaux déférents.
Bilan Génétique
Le bilan génétique est réalisé par une prise de sang.
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- Caryotype: Cet examen est prescrit lorsque la numération des spermatozoïdes est inférieure à 5 millions/ml. Il a pour but d’étudier la formule chromosomique d’un individu en cas de diminution sévère du nombre de spermatozoïdes ou d’anomalies importantes de la morphologie des spermatozoïdes. Pour réaliser cet examen un consentement signé du patient est nécessaire. La formule normale d’un individu de sexe masculin est 46 XY. Des anomalies touchant le nombre de chromosomes sexuels ou des anomalies de structure des autres chromosomes sont retrouvées dans 5 à 10 % des cas. Le caryotype est réalisé à partir d’un simple prélèvement sanguin.
- Recherche d’une Microdélétion du Chromosome Y: Cet examen est prescrit lorsque la numération des spermatozoïdes est inférieure à 1 million/ml. En cas de microdélétion, il manque des gènes importants pour une production normale de spermatozoïdes. Cette anomalie se transmet obligatoirement à un garçon puisqu’il hérite du chromosome Y paternel et jamais à une fille.
Biopsie Testiculaire Exploratoire
Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui est pratiquée en cas d’absence totale de spermatozoïdes (azoospermie) dans l’éjaculat. Elle a pour but de déterminer s’il est possible de retrouver des spermatozoïdes au niveau testiculaire. L’intervention s’effectue le plus souvent sous anesthésie générale quelquefois sous rachianesthésie dans le service de gynécologie. Elle nécessite une hospitalisation d’une journée suivie d’un arrêt de travail d’environ 8 jours. Un fragment testiculaire est prélevé sur chaque testicule et conservé dans un milieu de survie. Une partie du fragment est étudiée dans la journée par le laboratoire de FIV tandis qu’une autre partie est envoyée pour étude histologique. Si un nombre suffisant de spermatozoïdes est retrouvé, une congélation des spermatozoïdes sera effectuée et une FIV sera envisageable ultérieurement.
Déroulement du Parcours PMA
Première Consultation
Au cours de cette première consultation d’infertilité, votre gynécologue interrogera les deux conjoints sur la durée d'infertilité, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les antécédents familiaux.
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
La réunion de concertation pluridisciplinaire réunit les équipes clinique et biologique. A l'issu de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier. Lisez le bien pour préparer vos questions.
Examens Complémentaires Pour La Femme
Avant de pouvoir débuter un parcours de PMA, des examens médicaux doivent être réalisés chez l’homme et la femme. Dans un premier temps, il faut que la puberté ait eu lieu et que les hormones soient bien sécrétées au niveau cérébral et ovarien.
- Prise de sang: Cette prise de sang peut être faite dans un laboratoire de ville et ne nécessite pas d’être à jeun. Il s’agit d’une prise de sang à faire au 3ème 4ème jour du cycle au laboratoire d’analyse du centre de PMA. Cet examen n’est pas systématique.
- Échographie Pelvienne: Afin d’explorer la réserve ovarienne, une échographie pelvienne avec comptage des follicules antraux est aussi nécessaire en première partie du cycle. Cet examen indique si la réserve ovarienne est normale, modérée ou basse. Il s’agit d’une échographie endovaginale pouvant être faite par une sage-femme ou un médecin échographiste. Lors de cet examen, l’endomètre est aussi étudié. Il s’agit de la muqueuse au sein de laquelle viendra s’implanter l’embryon.
- Hystérosalpingographie: Enfin, il faut s’assurer que les trompes soient perméables. Pour ce faire, l’hystérosalpingographie est le gold standard. A l’aide d’un produit de contraste injecté dans la cavité utérine et les trompes, on s’assure que celles-ci ne soient pas bouchées ou endommagées. Cependant, c’est un examen relativement douloureux lors du passage du produit de contraste dans les trompes. Une échographie des ovaires. un examen vérifiant la perméabilité des trompes (hystérosalpingographie).
Stimulation Ovarienne
En effet, en temps normal, une femme ovule d’un seul ovocyte mature à chaque cycle menstruel. Ce n’est pas le cas grâce à la stimulation, réalisée à l’aide d’hormones. Elle permet d’augmenter le nombre de follicules contenant des ovocytes susceptibles d’être recueillis lors d’une ponction ovarienne. La stimulation est réalisée à partir d’hormones qui miment l’action physiologique de la FSH, grâce à des injections sous-cutanées. Les formes galéniques peuvent être des stylos ou des solutions à reconstituer. Ce traitement hormonal prend généralement une dizaine de jours. Une échographie et une prise de sang sont alors à faire tous les deux à trois jours en moyenne (2 à 3 contrôles) pour suivre les taux hormonaux et la croissance folliculaire.
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Déclenchement de l'Ovulation
Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
Ponction Ovocitaire
La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés.
Transfert d'Embryons
S’il est possible, le transfert d’embryon a lieu deux à six jours après la ponction. Le choix du ou des embryons pour le transfert est réalisé par un des biologistes spécialisés du centre. Il est adapté à chaque couple ou la femme célibataire. Toutefois, le consentement des deux membres du couple est nécessaire pour la réalisation de l’acte dans le cas d’une prise en charge en couple. Le transfert a lieu en unité d’AMP par un médecin de l’équipe. Il n’y a pas de contrôle échographique en systématique.
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