La fécondation in vitro (FIV) est une technique de reproduction assistée (AMP) qui se déroule dans un laboratoire d’embryologie. Son objectif principal est d’obtenir des embryons viables à partir de gamètes féminins (ovules) et masculins (spermatozoïdes). Avant de s'engager dans ce processus, une série d'examens préalables est indispensable pour évaluer la fertilité du couple ou de la femme non mariée, identifier d'éventuels obstacles et personnaliser l'approche de traitement.
Importance des Examens Préalables
Ces examens permettent de :
- Évaluer la fertilité: Déterminer la capacité reproductive de chaque partenaire.
- Identifier les causes de l'infertilité: Détecter les problèmes spécifiques qui empêchent la conception naturelle.
- Personnaliser le traitement: Adapter le protocole de FIV aux besoins individuels de chaque patient, maximisant ainsi les chances de succès.
- Minimiser les risques: Prévenir les complications potentielles associées à la FIV.
- Informer les patients: Fournir des informations claires et détaillées sur les chances de réussite et le parcours de la PMA.
Bilan Initial : L'Entretien Médical
L'étude initiale commence par un entretien médical approfondi avec les patients. Cette rencontre permet de rassembler des données importantes sur le dossier clinique personnel et familial de la femme ou du couple. Le médecin du centre d’AMP réalise un bilan destiné à choisir la solution la mieux adaptée pour le couple ou la femme non mariée. Cet entretien aborde généralement :
- Les antécédents médicaux et chirurgicaux des deux conjoints.
- Les antécédents familiaux pertinents.
- La durée de l'infertilité.
- Les habitudes de vie (tabagisme, consommation d'alcool, etc.).
Suite à cet entretien, et selon le cas concret, des examens complémentaires plus spécifiques seront prescrits.
Examens Gynécologiques pour la Femme
Ces examens visent à évaluer la santé reproductive de la femme et à identifier d'éventuelles anomalies.
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Examen Gynécologique avec Cytologie et Échographie Vaginale
L'examen gynécologique de routine comprend une cytologie (frottis) pour dépister les anomalies cellulaires du col de l'utérus et une échographie vaginale. L'échographie permet de visualiser :
- Les ovaires : Organes féminins de la reproduction, au nombre de deux, situés de chaque côté de l’utérus. Encore appelés « gonades féminines », les ovaires fabriquent les cellules reproductrices féminines (ovocytes) et les hormones féminines (œstradiol et progestérone principalement). L'échographie ovarienne permet de faire le décompte des follicules antraux. Chaque femme naît avec des centaines de milliers de follicules au sein de ses ovaires. Ils sont invisibles à l’œil nu et sont nommés les follicules pré antraux. Chaque premier jour du cycle menstruel, un certain nombre de ces petits follicules, va se détacher du pool de follicules ovariens et apparaîtra à la surface de l’ovaire. Ils seront alors visibles en échographie. Ces follicules vont alors grossir au fur et à mesure que les jours passent. Un follicule va devenir plus gros que les autres, c’est le follicule dominant.
- L'utérus : Évaluation de la qualité de l’endomètre, le volume utérin s’évaluent par une hystéroscopie.
- La perméabilité des trompes : L’ovule est alors expulsé dans la trompe, dans sa portion terminale, le Pavillon. L’embryon ainsi formé doit alors remonter la trompe et s’installer confortablement dans l’utérus vers J5-J6, c’est le moment de l’implantation. L’embryon est alors un blastocyste qui va s’implanter dans la paroi interne de l’utérus, l’endomètre. La perméabilité des trompes est donc un élément indispensable à vérifier.
Test de Transfert
Ce test consiste à introduire une canule fine et flexible à travers le col de l’utérus afin de découvrir ses caractéristiques (longitude, dureté, orientation). C’est un examen indolore et rapide qui nous fournit une information précieuse pour la réalisation postérieure du transfert embryonnaire du traitement.
Hystérosalpingographie et Techniques Alternatives
L'hystérosalpingographie (HSG) est un examen radiologique qui permet de vérifier la perméabilité des trompes de Fallope. Elle est faite par un radiologue spécialisé. Il introduit un cathéter dans l’utérus et y injecte un produit iodé radio-opaque. Lorsqu’il ne rencontre pas d’obstacle, le produit injecté remplit la cavité utérine, diffuse jusqu’à l’extrémité de chacune des trompes et finalement se disperse autour de chaque ovaire dans la cavité péritonéale. Bien que l’hystérosalpingographie apporte quelques éléments sur la cavité utérine, ce n’est parfois pas suffisant.
Alternatives à l'HSG :
- Échographie Hyfosy : C’est une échographie au cours de laquelle on injecte un produit moussant dans la cavité utérine et on observe la façon dont il passe dans les trompes.
- Échographie en 3D avec hystérosonographie : Il s’agit d’une échographie par voie endovaginale, au cours de laquelle on introduit un cathéter dans l’utérus après passage du col. On y injecte alors de l’eau qui va décoller les deux feuillets endométriaux et ouvrir la cavité utérine.
- Hystéroscopie : C’est un examen assez objectif, une caméra est introduite dans l’utérus par les voies naturelles après ouverture de la cavité par injection d’eau ou de gaz. A lieu en début de cycle, nécessite une anesthésie générale.
Bilan Hormonal
Le dosage hormonal dans le sang permet d'évaluer la fonction ovarienne et de détecter d'éventuels déséquilibres. Les hormones couramment dosées sont :
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- Hormone Antimüllérienne (AMH) : Mesure relativement récente, elle permet d’apprécier la réserve ovarienne. Plus le nombre d’ovocytes en réserve est faible, plus l’AMH est basse. Une AMH basse inférieure à 1 ng est un mauvais pronostic. Les ovocytes de la réserve sont hébergés dans des petits follicules de quelques millimètres de diamètre appelés follicules antraux. Au cours de l’échographie réalisée en début de cycle, ces follicules antraux sont soigneusement répertoriés sur les deux ovaires.5 à 6 follicules antraux en moyenne apparaissent dans chaque ovaire.
- Hormones thyroïdiennes : Et autres (selon les données du dossier médical). Le dosage de ces hormones est effectué à partir d’une prise de sang le 3ème jour du cycle, sauf pour la progestérone, dosée en deuxième partie de cycle après l’ovulation.
- Progestérone: Toujours réalisé pendant la seconde moitié du cycle, le dosage de la progestérone renseigne sur le fonctionnement du corps jaune. Cette petite structure de l’ovaire a un rôle capital dans le maintien de la la grossesse.
Sérologie
La sérologie dans le sang permet de dépister les infections transmissibles qui pourraient affecter la fertilité ou la grossesse. Les tests obligatoires incluent :
- Virus de l’hépatite B (VHB)
- Virus de l’hépatite C (VHC)
- Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)
- Syphilis
Leur détermination est un prérequis légal pour pouvoir réaliser le traitement. Chez la femme, en plus, nous solliciterons une analyse de sang pour savoir si elle est immunisée contre la rubéole.
Mammographie
Une mammographie est recommandée pour les femmes à partir de 40 ans, sans antécédent de risques au niveau personnel et familial. Chez les femmes présentant des antécédents personnels ou familiaux à risque, une mammographie peut être recommandée à partir de 35 ans.
Examens pour l'Homme
Le principal examen pour l'homme est le spermogramme.
Spermogramme
Le spermogrammeAnalyse biologique du sperme évaluant le volume du recueil, le nombre, la mobilité, la viabilité et l’aspect morphologique des spermatozoïdes. BUT : Evaluer la qualité et la quantité des gamètes males et s’assurer de l’absence d’infection. Prendre RDV au laboratoire PMA (03 81 41 80 15). La technicienne vous expliquera alors les conditions à respecter.
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Examens Complémentaires
Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour affiner le diagnostic et personnaliser davantage le traitement. Ces examens peuvent inclure :
- Caryotype : Le généticien observe les 23 paires de chromosomes (lequel est composé d’ADN), en vérifie le nombre et leur composition.
- Autres examens génétiques : Selon les antécédents familiaux.
Déroulement de la FIV
La fécondation in vitro se déroule en plusieurs étapes clés :
- Stimulation ovarienne : Cette étape démarre en début de cycle (comme indiqué sur l’ordonnance). La stimulation est assurée par un traitement hormonal sous forme d’injections durant une période de 8 à 12 jours consécutifs le soir entre 18h00 et 22h00. Le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mn). Le déclenchement de l’ovulation est induit par l'injection d'une hormone (hCG recombinante) Ovitrelle® par voie sous cutanée. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00. Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I.
- Prélèvement d’ovules et recueil des spermatozoïdes : Ce recueil est réalisé par voie vaginale sous contrôle échographique. Le même jour, votre conjoint.e (si applicable) se rendra au laboratoire PMA situé au niveau 1 de l’hôpital pour le prélèvement de sperme ou décongélation de paillettes (certains patients peuvent rencontrer les difficultés à prélever leur sperme. Vous devrez vous présenter 1 heure avant l’heure convenue et être à jeun depuis la veille minuit (sans manger, boire ou fumer). La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés. SORTIE de la CLINIQUE l’après-midi. Le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire de PMA. Le sperme est alors préparé (lavage, sélection, capacitation des spermatozoïdes). La préparation de sperme est remise à la conjointe qui emmène celle-ci au cabinet du gynécologue.
- Fécondation des ovules par les spermatozoïdes en laboratoire : La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. L’ovocyte est alors placé dans un incubateur. Le lendemain, ils sont examinés pour savoir s’ils ont été fécondés.
- Transfert des embryons : Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire Drouot vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons. Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux). Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. -le choix du nombre d’embryons à transférer est discuter entre l’équipe clinico-biologique et le couple.
- Suivi de grossesse : En cas de test positif, la progéstérone est continué jusqu’à 2 mois de grossesse. En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'insémination intra-utérine ou IIU est pratiquée pour faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde dans trois principales circonstances :
- Anomalie du col de l'utérus ou de la glaire.
- Anomalie de la qualité du sperme
- Échecs répétés de stimulation simple de l'ovulation
Elle peut se faire avec le sperme du conjoint ou d'un donneur.
C'est une technique simple, non douloureuse et efficace : la patiente reçoit un traitement de stimulation de l'ovulation au préalable pour le développement d'un ou plusieurs follicules. Cette étape, appelée monitorage de l’ovulation, est suivie par des prises de sang pour dosages hormonaux et des échographies. L'insémination est programmée au moment de la maturation du ou des follicules. Le même jour, le recueil de sperme s'effectue par masturbation et celui-ci subit une préparation au laboratoire destinée à concentrer dans un milieu de culture les spermatozoïdes les plus mobiles et a priori les plus fécondants. Dans certains cas, il est possible de recueillir le sperme par ponction dans les voies génitales masculines (canal déférent de l'épididyme) ou dans le testicule.
NB: du sperme décongelé provenant d'une cryoconservation sous forme de paillettes peut être utilisé en cas de don de sperme ou autoconservation du sperme du conjoint (après recueil chirurgical ou avant traitement médical type chimiothérapie par exemple)
Ce traitement permet de déposer les spermatozoïdes mobiles directement dans la cavité utérine de la femme à l'aide d'un cathéter approprié. La fécondation aura lieu de manière naturelle in vivo, dans les trompes de la patiente
Bien que 6 cycles d’inséminations intra-utérines soient remboursés, il n’est pas toujours approprié d’aller jusqu’à 6 inséminations. La poursuite des IIU après 4 inséminations réalisées dans de bonnes conditions sans grossesse dépend de l’âge de la patiente, de la réserve ovarienne et du type d’infertilité.
Fécondation In Vitro (FIV) Classique
La fécondation in vitro ou FIV a pour but de faciliter la fécondation de l'ovocyte par le spermatozoïde en dehors de l'organisme. Le ou les embryons ainsi obtenus sont ensuite réimplantés dans l'utérus de la femme pour poursuivre leur développement.
Après stimulation hormonale de l'ovulation et déclenchement de celle-ci à maturation des follicules, une ponction folliculaire est effectuée sous anesthésie locale ou générale sous contrôle échographique. Le plus souvent, 5 à 10 ovocytes sont ainsi recueillis.
Comme pour l'insémination, le sperme est également préparé en laboratoire de façon à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. Puis, les deux types de gamètes sont placés dans un milieu de culture nutritif dans un incubateur à 37°C : la fécondation se déroule alors sans intervention extérieure. L'embryon ou les embryons obtenus sont transférés en général deux à trois jours après la ponction, sous contrôle échographique, au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus où ils vont se développer.
NB : quand la totalité des embryons obtenus ne sont pas tous transférés, ceux-ci dits surnuméraires peuvent être congelés. Ils pourront être décongelés par la suite en cas de nouvelle tentative.
Fécondation In Vitro avec Micro-Injection (ICSI)
Dans certains cas d'infertilité, la fécondation in vitro avec micro-injection ou ICSI est utilisée. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte in vitro en laboratoire. Le ou les embryons ainsi obtenus sont ensuite réimplantés dans l'utérus pour poursuivre leur développement.
Cette technique nécessite une préparation spéciale des ovocytes et des spermatozoïdes.
Risques Associés à l'AMP
Les complications au cours des traitements de l'AMP sont rares voir exceptionnelles pour certaines.
1/ risques à court terme
- Syndrome d'hyperstimulation ovarienne secondaire à une réponse excessive à la stimulation ovarienne : gonflement et douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, ovaires très gros, prise de poids brutale, gène respiratoire, nécessitant une consultation en urgence.
- Hémorragie abdominale secondaire à la ponction ovarienne
- Infection secondaire à la ponction ovarienne
- Risques anesthésiques
- Formation de caillots sanguins (embolie pulmonaire, phlébite, accident vasculaire cérébral)
- Torsion des ovaires et des trompes
- Allergie aux produits
- Grossesse extra-utérine
- Grossesse multiple et ses complications comme la prématurité
- Possibilité non exclue d’une altération du sperme, des ovocytes ou des embryons liée à la technique.
2/ risques à long terme
- Aucune étude n'a montré actuellement une augmentation du risque de cancer de l'utérus, du sein et des ovaires après stimulation ovarienne.
Cadre Légal et Éthique
La loi N° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique et l'arrêté du 03 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation encadrent strictement la pratique de l'AMP.
Les formalités indispensables sont :
- Au niveau administratif :
- Demande d'assistance médicale à la procréation signée par les deux membres du couple
- Consentement à la technique d'assistance médicale à la procréation signé par les deux membres du couple
- Photocopie de la pièce nationale d'identité pour chaque membre du couple
- Une copie du certificat de mariage ou de PACS ou du livret de famille ou une attestation de vie commune.
- Au niveau biologique :
- Des sérologies : HIV, Hépatite B (antigène HBS, anticorps anti-HBS et anticorps anti-HBC), Hépatite C et Syphilis pour les deux membres du couple.
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
La réunion de concertation pluridisciplinaire réunit les équipes clinique et biologique. A l'issu de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier. Lisez le bien pour préparer vos questions.
Consultation de Suivi de Stimulation
Cette consultation doit avoir lieu entre le 1er et le 3ème jour de vos règles. Le but est de délivrer le traitement de stimulation ovarienne et de vous en expliquer le fonctionnement. Cette consultation peut avoir lieu directement après les entretiens auprès de la sage-femme et du biologiste.
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