Introduction
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), autrefois appelée Assistance Médicale à la Procréation (AMP), offre une solution aux couples hétérosexuels, aux couples de femmes et aux femmes non mariées désirant un enfant. Ce guide explore en détail les conditions d'accès à la PMA, les différentes techniques disponibles, le processus de remise d'ordonnance pour les traitements, et les aspects légaux et éthiques essentiels.
Conditions d'Accès à la PMA
Bénéficiaires
La PMA est destinée à répondre à un projet parental. Aucune discrimination d'accès n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial. Ainsi, peuvent bénéficier de la PMA :
- Les couples hétérosexuels
- Les couples de femmes
- Les femmes non mariées
Conditions Médicales et Légales
L'assistance médicale à la procréation est destinée à répondre à la demande parentale du couple ou de la femme non mariée. Elle a pour objet de remédier à l’infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué. Elle peut aussi avoir pour objet d’éviter la transmission d’une maladie d’une particulière gravité. Selon l'article L152-2, l’homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans et consentants préalablement au transfert des embryons ou à l’insémination.
Âge Limite
L'AMP peut être réalisée :
- Jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme, non mariée ou au sein du couple, qui a vocation à porter l'enfant.
- Jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.
Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire. Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 60e anniversaire.
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Démarches Préalables
Pour bénéficier d'une AMP, plusieurs étapes sont nécessaires :
- Évaluation de la demande: La demande du couple ou de la femme non mariée est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP.
- Entretiens: Plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe sont organisés. Ils portent sur les motivations, les informations sur les techniques d'AMP et leurs conséquences.
- Délai de réflexion: Après le dernier entretien d'information, un délai de réflexion d'un mois est accordé. Un délai supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l'enfant à naître.
- Confirmation écrite: Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Consentement Notarié
Le couple hétérosexuel ou le couple formé de 2 femmes ou la femme non mariée doivent préalablement donner leur consentement à un notaire.
Techniques de Procréation Médicalement Assistée
Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation :
Insémination Artificielle (IIU)
Avec l'insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule (également appelé ovocyte). L'insémination artificielle peut se faire avec le sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin) ou avec le sperme congelé d'un donneur. Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la plupart des cas sans hospitalisation. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne).
Fécondation In Vitro (FIV)
Avec une FIV, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale. La FIV peut être réalisée avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur, ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse, ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse. Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants : risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant, infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur, AMP chez une femme seule.
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Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants : risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant, infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur, AMP chez une femme seule. L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme : receveuse seule ou au sein d'un couple.
Stimulation Ovarienne et Remise d'Ordonnance
Consultation et Ordonnance
La consultation pour obtenir l'ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. Le but est de délivrer le traitement de stimulation ovarienne et d'en expliquer le fonctionnement. Cette consultation peut avoir lieu directement après les entretiens auprès de la sage-femme et du biologiste.
Traitements Médicamenteux
Les traitements médicamenteux principaux en PMA sont des hormones administrées en injection sous-cutanée le soir qui stimulent l’ovulation. Il s’agit principalement de folliculo-stimulating hormone (FSH).
Importance du Bon Déroulement de la Stimulation
Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones.
Suivi de la Stimulation
Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue.
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Déclenchement de l'Ovulation
Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
Aspects Financiers et Prise en Charge
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum :
- 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse
- 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse
Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée). Dans le cas d’une grossesse avec accouchement, ce compteur est remis à zéro. Le coût moyen d’un cycle de FIV complet pour la Sécurité sociale est estimé à environ 4100€. Il existe une prise en charge à 100% des traitements en France jusqu’à l’âge de 43 ans.
Cadre Légal et Éthique
Législation
Pour une information complète, il est souhaitable de se reporter à la loi du 29 juillet 1994 et à la loi du 6 Août 2004 N° 94-654, parue au Journal Officiel du 30 juillet 1994 et tous les autres depuis. La loi N° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique et l'arrêté du 03 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation encadrent strictement la pratique de l'AMP.
Points Majeurs de la Législation
- Art L 152-10: La mise en oeuvre de l’assistance médicale à la procréation doit être précédée d’entretiens particuliers des demandeurs avec les membres de l’équipe pluridisciplinaire du centre.
- Art L 151-1: L’assistance médicale à la procréation s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle, ainsi que toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel.
- Art L 152-2: L’assistance médicale à la procréation est destinée à répondre à la demande parentale du couple. Elle a pour objet de remédier à l’infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué.
- Art L 152-3: Un embryon ne peut être conçu in vitro que dans le cadre et selon les finalités d’une assistance médicale à la procréation telle que définie à l’article L 152-2.
- Art L 152-4: A titre exceptionnel, les deux membres du couple peuvent consentir par écrit à ce que les embryons conservés soient accueillis par un autre couple dans les conditions prévues à l’article L 152-5.
- Art L 152-5: A titre exceptionnel, un couple répondant aux conditions prévues à l’article L152-2 et pour lequel une assistance médicale à la procréation sans recours à un tiers donneur ne peut aboutir, peut accueillir un embryon.
Consentement et Information
La mise en œuvre de l’assistance médicale à la procréation doit être précédée d’entretiens particuliers des demandeurs avec les membres de l’équipe pluridisciplinaire du centre, qui doit :
- Vérifier la motivation de l’homme et de la femme formant le couple et leur rappeler les possibilités ouvertes par la loi en matière d’adoption.
- Informer ceux-ci des possibilités de réussite et d’échec des techniques d’assistance médicale à la procréation, ainsi que de leur pénibilité.
- Leur remettre un dossier guide.
La demande ne peut être confirmée qu’à l’expiration d’un délai de réflexion d’un mois à l’issue du dernier entretien. La confirmation de la demande est faite par écrit.
Soutien Psychologique et Accompagnement
Le parcours d’un couple ou d’une femme non mariée en AMP peut être plus long ou difficile que prévu. Pour vous aider à surmonter ces épreuves, des psychologues vous reçoivent en couple ou individuellement. Prenez rapidement rendez-vous auprès du professionnel de santé de votre choix. Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s’abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s’investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir.
Associations de Malades
Des associations de malades ou de proches de malades peuvent aussi intervenir à l’hôpital ou en dehors. Vous pouvez les contacter si vous en ressentez le besoin.
Groupes de Discussion
Un atelier de discussion autour du projet de parentalité solo est en place tous les derniers jeudis du mois à 17h au CMCO. Ce groupe a lieu tous les 2 mois.
Après l'Insémination ou le Transfert
Suivi Post-Traitement
Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
Test de Grossesse
Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse.
Première Échographie
Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Suivi de Grossesse
Votre grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Gardez en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées.
En Cas d'Échec
Après plusieurs échecs en parcours de FIV, il est nécessaire d’analyser les raisons de l’échec. Chez la femme, on tentera d’améliorer la stimulation ovarienne (changement de protocole ou de produit) pour recueillir plus d’ovocytes de bonne qualité. Chez l’homme, on explorera l’ensemble des facteurs pouvant améliorer la qualité des spermatozoïdes (traitement des fragmentations spermatiques augmentées, recherche de varicocèle). L’objectif est d’améliorer le dialogue immunitaire qui doit s’établir entre l’embryon et l’utérus lors de l’implantation et la fabrication du placenta. On estime qu’au-delà de 4 embryons transférés sans grossesse, il est nécessaire de faire ce bilan.
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale.
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