Introduction
La Procréation Médicalement Assistée (PMA) et les marqueurs sériques jouent un rôle crucial dans le diagnostic prénatal, notamment pour le dépistage de la trisomie 21 et d'autres anomalies chromosomiques. Cet article explore la définition de ces termes, leur importance dans le contexte du dépistage prénatal, et les enjeux éthiques et pratiques qui y sont associés.
Définition des Termes Clés
PMA (Procréation Médicalement Assistée)
La PMA englobe un ensemble de techniques médicales visant à aider les couples infertiles à concevoir un enfant. Ces techniques incluent, entre autres, l'insémination artificielle (IAC) et la fécondation in vitro (FIV). La mise en œuvre de la PMA est indiquée lorsqu'une infertilité est diagnostiquée chez le couple, et elle se pratique dans des établissements autorisés par des praticiens compétents.
Marqueurs Sériques Maternels
Les marqueurs sériques maternels sont des substances mesurées dans le sang de la femme enceinte, utilisées pour évaluer le risque que le fœtus présente certaines anomalies, notamment la trisomie 21, la trisomie 13 et la trisomie 18. Le dosage de ces marqueurs est réalisé sur le plateau technique de laboratoires agréés.
Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)
Le DPNI est une technique de dépistage prénatal qui permet de détecter précocement des anomalies des chromosomes chez le fœtus. À partir d’une simple prise de sang chez la femme enceinte, le test DPNI permet d’analyser des fragments de l’ADN du fœtus qui circule dans le sang maternel pendant la grossesse. Le DPNI est un test très fiable.
Le Dépistage de la Trisomie 21 : Marqueurs Sériques et DPNI
Dépistage Combiné du Premier Trimestre
Le dépistage de la trisomie 21 est proposé en France depuis 1997 à toutes les femmes enceintes. Il s’effectue au 3ème mois de grossesse (soit entre 11 semaines et 13 semaines et 6 jours d’aménorrhée). Il s’agit du calcul d’un risque et non d’un diagnostic. Ce dépistage combiné repose sur deux éléments :
Lire aussi: Analyse des marqueurs sériques
- La mesure de la clarté nucale de l'embryon : Il existe en effet, chez tous les embryons et de façon transitoire, entre la 11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée, un œdème dans la partie postérieure du cou, entre la peau fœtale et les tissus rétro-cervicaux. Aucun texte de loi n'a été rédigé à propos de la mesure échographique de la clarté nucale (C.N.) et de son utilisation pour évaluer le risque de grossesse trisomique.
- Le dosage des marqueurs sériques maternels : Plusieurs marqueurs sériques sont utilisés, notamment la PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A) et la chaîne bêta libre de l'hCG (hormone chorionique gonadotrope). Les différents marqueurs sériques ne sont pas utilisés au cours des mêmes périodes de la grossesse. La PAPP-A est plus discriminatoire autour de la 10ème SA (completed week), la chaîne ß libre de l'hCG plutôt vers la 14ème SA. En 2020, 660 590 dosages des marqueurs sériques maternels ont été effectués.
Dépistage d'Aneuploïdie par ADN Libre Circulant (DPNI)
Le DPNI est proposé à l’issue du dépistage combiné quand le risque est supérieur à 1/1000 et inférieur à 1/50. Ce dépistage prénatal non-invasif (DPNI) a commencé en 2013 en France et il est remboursé depuis le 18 janvier 2019. Quand le risque est supérieur ou égal à 1/50, « la réalisation d’un caryotype fœtal est d’emblée proposée ». En 2020, 16,9% des dépistages des marqueurs sériques ont indiqué un risque supérieur à 1/1000. 117 756 dépistages d’aneuploïdie à partir d’ADN libre circulant dans le sang maternel ont été effectués cette même année. Et 1,2% des DPNI étaient « positifs ».
Interprétation et Suivi des Résultats
Si le risque estimé est élevé, un DPNI est proposé. Si le DPNI révèle un risque élevé, une amniocentèse est réalisée pour confirmer le diagnostic.
Fiabilité et Limites du DPNI
Bien que le DPNI soit vendu comme un dépistage fiable à 99%, les chiffres de l’agence montrent une toute autre réalité. Ainsi, dans 14,4% des cas, le DPNI est un « faux positif ». Ce qui souligne pour l’ABM « l’importance de la réalisation d’un diagnostic prénatal invasif de confirmation du dépistage utilisant l’ADN libre circulant ». A l’inverse, l’ABM indique qu’aucun enfant porteur de trisomie 21 n’est né, après un DPNI négatif. L’agence recense pourtant 6 faux négatifs, c’est-à-dire que pour 1% des DPNI « négatifs », le fœtus était porteur de trisomie 21.
Évolution des Pratiques et Privatisation
L’agence de la biomédecine explique que « l’activité prénatale évolue progressivement » avec « une augmentation du nombre d’examens non invasifs », c’est-à-dire réalisés à partir du prélèvement de sang maternel, et « l’utilisation plus importante de technologies ayant une résolution diagnostique plus précise comme l’ACPA ». En ce qui concerne le DPNI, l’activité a « considérablement augmenté au cours des dernières années ». L’agence indique par ailleurs que 30 laboratoires réalisent des DPNI en France. Mais parmi eux, plus des deux-tiers des examens sont effectués par deux laboratoires privés seulement. Une « privatisation » de cette activité de dépistage qui donne des indices quant à sa rentabilité.
Infertilité Féminine : Causes et Exploration
Causes de l'Infertilité Féminine
L’infertilité féminine relève de deux grandes étiologies :
Lire aussi: Marqueurs sériques du deuxième trimestre
- Les troubles de l’ovulation : ils sont d’origine multiple : insuffisance ovarienne prématurée, diminution de la réserve ovarienne, anomalie chromosomique, trouble hormonal, syndrome des ovaires polykystique, séquelle de chimiothérapie, de radiothérapie ou de chirurgie ;
- Les causes obstructives ou mécaniques : lésions d’endométriose, obstruction tubaire, totale ou partielle, secondaire à une salpingite, notamment après une infection à Chlamydiae, séquelles chirurgicales ; obstacles mécaniques utérins : séquelles après conisation pour cancer du col de l’utérus, anomalies de la glaire cervicale, polypes ou fibrome utérins, malformation congénitale.
Exploration de l'Infertilité : Bilan et Examens
Un bilan d’infertilité est initié en cas d’absence de grossesse clinique évolutive après un an de rapports sexuels réguliers sans contraception si la femme a moins de 35 ans, et après 6 mois si la femme a plus de 35 ans. Il doit être le plus complet possible pour gagner un temps parfois précieux ; il a une valeur diagnostique, mais aussi pronostique. Les examens radiologiques recommandés en première intention chez la femme infertile sont une échographie pelvienne 3D par voie endovaginale, pour le diagnostic des malformations utérines et le dépistage des pathologies endocavitaires, et une hystérosalpingographie pour explorer la perméabilité tubaire, en l’absence d’antécédents qui pourraient faire suspecter une pathologie tubaire ou pelvienne. Dans le bilan de première intention d’une femme infertile, les examens biologiques recommandés sont un dosage de l’AMH avant prise en charge en AMP et un prélèvement vaginal pour évaluation microbiologique à la recherche d’une vaginose bactérienne.
Estimation de la Réserve Ovarienne
La réserve ovarienne correspond à la quantité de follicules présents dans les ovaires : elle est évaluée précisément par le compte anatomopathologique des follicules primordiaux sur chaque ovaire. Mais en pratique, son évaluation repose sur la clinique (âge de la patiente), l’échographie (CFA) et les dosages biologiques de FSH, E2 et AMH qui sont un reflet indirect des follicules en croissance.
- FSH (follicle-stimulating hormone) : En dépit de ses variations importantes au cours du cycle et entre les cycles, est dosée à J3 et prise en compte dans le cadre d’une AMP. Si elle est élevée, elle est indicative d’une mauvaise réponse à la stimulation ovarienne, mais non prédictive des chances de grossesse.
- Estradiol (E2) : Dosé à J2 ou J3 du cycle, n’est utile qu’en association avec la FSH : s’il est élevé, il permettrait de « rattraper » certaines FSH faussement rassurantes (« normales ») dans le cas d’un recrutement folliculaire qui aurait commencé trop tôt (rétrocontrôle de l’E2 qui a abaissé la FSH). Comme la FSH, l’E2 ne prédit pas les chances de grossesse.
- AMH (hormone anti-müllerienne) : Est très utile car sa concentration plasmatique suit la décroissance folliculaire qui se produit avec l’avance en âge chez les femmes. De plus, elle est constante au cours du cycle et entre les cycles (ou subit de faibles variations, sans impact) ; elle serait toutefois diminuée par une prise de contraceptifs au long cours. L’AMH ne permet pas de prédire les chances de grossesse spontanée (ni en AMP).
Anomalies Génétiques et Infertilité Féminine
Chez la femme, les anomalies génétiques à l’origine d’infertilité sont le plus souvent des anomalies du chromosome X : monosomies X ou syndrome de Turner (45,X) et formes associées au syndrome de Turner (mosaïque 45,X/46,XX ou 46,X isoXq), triple X à l’origine d’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) et des translocations X/autosomes, également parfois associées à une infertilité ; elles sont recherchées en cytogénétique, par la réalisation d’un caryotype.
Prise en Charge de l'Infertilité : Aspects Pratiques
Mesures Hygiéno-Diététiques
Les mesures hygiéno-diététiques sont proposées pour le couple infertile: Arrêt du tabac, cannabis et de l’alcool (< 5 U/semaine) Réduire la consommation de café à moins de 5 tasses quotidiennes Correction d’un surpoids Régime méditerranéen Activité physique régulière.
Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
La prise en charge spécialisée de l’infertilité après un an relève du centre d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP, annuaire). Les bilans et les soins pour infertilité peuvent être pris en charge à 100 %. Lors de cet entretien une information loyale, claire et appropriée est délivrée au couple lui permettant de participer à la prise en charge de son infertilité.
Lire aussi: Dosages PAPP-A et HCG
tags: #pma #et #marqueurs #seriques #définition