La paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) est une affection neurologique qui touche les nouveau-nés à la suite d'un accouchement difficile. Cette condition résulte d'un étirement ou d'une rupture des nerfs du plexus brachial, un réseau complexe de nerfs qui part de la moelle épinière et contrôle les mouvements et la sensibilité du bras et de la main. La POPB peut entraîner une faiblesse ou une paralysie du bras affecté, ce qui peut avoir un impact significatif sur le développement moteur de l'enfant.
Comprendre la paralysie obstétricale du plexus brachial
La POPB est une atteinte nerveuse du bras chez le nouveau-né, due à un accouchement difficile. Elle survient généralement suite à un accouchement difficile. La paralysie obstétricale du plexus brachial est la conséquence d’un traumatisme par étirement des racines nerveuses à leur origine, consécutif à une traction excessive lors de l’accouchement.
D’un point de vue anatomique, le plexus brachial est un réseau de nerfs complexe issu de la moelle épinière.
Types de lésions nerveuses
Lors d'une POPB, les nerfs du plexus brachial peuvent subir différents types de lésions :
- Étirés : Les fibres nerveuses sont cassées, mais la gaine est conservée.
- Rompues : Les fibres nerveuses et la gaine sont sectionnées.
- Arrachées : Le bulbe, départ des fibres et de la gaine, est arraché de la moelle épinière.
Diagnostic de la POPB
Le diagnostic d’une paralysie obstétricale du plexus brachial est généralement facile, car le nourrisson dispose d’un membre inerte, en rotation interne. L’observation des symptômes à la naissance constitue la base du diagnostic. En examinant le nouveau-né, le pédiatre constate un bras inerte, sans mouvement et tourné vers l’intérieur.
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Le diagnostic est en général évident, et ceci dès la naissance : après l’accouchement laborieux d’un gros bébé, ayant nécessité des manœuvres importantes, le membre supérieur est flasque, ballant. Cette atonie n’a pas besoin d’être explorée très en détail à ce moment ; par contre, il faut examiner le membre opposé et les membres inférieurs à la recherche de la redoutable tétraplégie néonatale dont le pronostic est fâcheux.
Une fois le diagnostic posé, un bilan est fait afin de déterminer plus précisément les fibres nerveuses endommagées sans toutefois pouvoir connaître la nature exacte des atteintes.
À ce moment-là, des examens complémentaires sont envisageables :
- La radiologie peut mettre en évidence des lésions associées (clavicule cassée…).
- L’électromyogramme, après la fin du premier mois, évalue l’activité électrique des nerfs et localise les lésions.
- La myélographie examine le canal rachidien et la moelle épinière, elle recherche des signes caractéristiques de lésions des nerfs. Pour les atteintes graves, cet examen permet de localiser et d’évaluer la nature des dommages.
Tableau clinique
Il est très variable :
- En cas de paralysie haute (75 % des cas) : l’épaule est inactive, le bras est inerte le long du corps, le poignet peut être touché, la main fonctionne correctement. La paralysie touche alors les racines nerveuses C5 - C6 (appelée paralysie de Erb - Duchenne) et parfois C7.
- En cas de paralysie basse (25 % des cas) touchant C8 et D1, en plus du bras, la main est touchée partiellement ou en totalité.
- Les paralysies totales (C5 à D1) définitives sont très rares.
- D’autres troubles sont possibles : troubles sensitifs, vasomoteurs (membre pâle), fracture associée (clavicule, humérus), atteinte du diaphragme (si C4 set atteinte cela peut entraîner des difficultés respiratoires), syndrome de Claude Bernard Horner (= atteinte de l’œil).
Prise en charge de la POPB
La prise en charge d’une paralysie obstétricale du plexus brachial est primordiale dès que les premiers symptômes apparaissent. L’enfant doit être suivi dès les premières semaines suite à l’accouchement.
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Kinésithérapie
Dans tous les cas, la prise en charge kinésithérapique doit être la plus précoce possible. Elle a pour buts de surveiller la récupération nerveuse et surtout de préserver la mobilité articulaire pour permettre l’action complète des muscles qui vont récupérer. Ce travail de rééducation est primordial et devra être poursuivi la plupart du temps pendant plus d’un an. Il consiste à entretenir les amplitudes articulaires par des assouplissements, à renforcer les muscles qui sont fonctionnels et à stimuler les muscles qui ne fonctionnent pas en utilisant de l’électrostimulation.
La rééducation précoce (mobilisations, stimulations, immobilisations et adjuvants) permet de conserver les qualités du système articulaire et musculaire, dans l’attente de la récupération de la commande nerveuse.
Stimulations musculaires
Stimulation des muscles du membre supérieur automatique ou par réflexe (caresses, grattage…).
Chirurgie
L’absence de récupération à 3 mois témoigne d’une rupture ou d’un arrachement. Dès lors, la chirurgie peut être indiquée. Le temps est compté ! Un muscle qui ne fonctionne plus (conséquence du nerf paralysé) va dégénérer de manière irréversible au bout de 1 à 2 ans. Le temps qu’une réparation nerveuse soit efficace, il faut réaliser ces chirurgies entre 3 et 6 mois après le traumatisme initial.
À la fin de cette période d’observation et lorsque la récupération est insuffisante, on peut recourir à certaines chirurgies de réparations nerveuses.
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L’intervention consiste en une exploration et greffe nerveuse permettant d’associer une réparation du plexus brachial lorsque les racines sont rompues, à une neurolyse pour les racines voisines.
Techniques de réparation nerveuse
- La résection du névrome et la greffe c’est-à-dire le retrait de la zone où le nerf est lésé puis le remplacement de cette zone par une greffe nerveuse, prélevée en général au niveau de la jambe. Les techniques de greffe nerveuse visent à « ponter » la zone de nerf endommagée en utilisant un nerf prélevé ailleurs sur le corps.
- Le transfert nerveux ou « neurotisation » c’est-à-dire l’utilisation d’un nerf destiné à un muscle fonctionnel qui sera « rebranché » sur le muscle déficitaire.
Le choix de la technique de réparation est fonction du patient et des paralysies qu’il présente.
Si la prise en charge est effectué à distance du traumatisme, plusieurs années par exemple, il est impossible de réaliser une réparation des nerfs. On fait alors appel à d’autres techniques chirurgicales. Les techniques envisagées sont principalement les transferts musculaires et les arthrodèses. Lorsqu’ils sont réalisables, les transferts musculaires permettent parfois de regagner de la mobilité sur des articulations souples.
Récupération post-chirurgicale
La récupération dans les suites de la chirurgie nerveuse est longue. Durant ce délai, une prise en charge multidisciplinaire est essentielle. Lors des 3 premières semaines post opératoire, une immobilisation stricte du membre supérieur est nécessaire. La prise en charge en rééducation aura pour objectif le maintien des amplitudes articulaires, le renforcement musculaire et le travail par électrostimulation des muscles dénervés. Cette rééducation est intensive, soutenue et prolongée plusieurs années après la prise en charge. Un séjour en centre de rééducation pour assurer cette rééducation de manière quotidienne est nécessaire. La prise en charge doit comporter également le traitement des douleurs neuropathiques qui sont souvent présentes dans les traumatismes des nerfs périphériques.
Orthèse
Le bandage du bras ou la pose d’une attelle, complétés par des séances de kinésithérapie, font partie des premiers traitements à mettre en place. Entre les séances, ce travail moteur est complété par une immobilisation du bras du bébé, grâce à des bandes élastiques. En général, il faut compter 6 mois de rééducation.
Le port d'attelles de poignet, quelques heures par jour, dans les poignets tombants est régulièrement efficient. Des attelles de nuit sont utiles dans les rétractions du pouce en flexion-adduction.
Autres approches
- Les stimulations musculaires : stimulation des muscles du membre supérieur automatique ou par réflexe (caresses, grattage…).
- La rééducation précoce (mobilisations, stimulations, immobilisations et adjuvants) permet de conserver les qualités du système articulaire et musculaire, dans l’attente de la récupération de la commande nerveuse.
Facteurs de risque et prévention
Les paralysies obstétricales du plexus brachial, POPB, survenant lors des accouchements naturels font suite à une élongation du plexus brachial pendant les manœuvres d’extraction du nouveau-né. Des tractions très importantes distendent les nerfs et entraînent des lésions nerveuses de trois sortes : l’étirement, la rupture ou l’arrachement.
L’origine est donc obstétricale. Il s’agit le plus souvent d’un gros bébé (en moyenne 4 kg 300) qui se présente soit par le siège soit en présentation céphalique (dans 88 % des cas).
- Présentation céphalique : Il s’agit généralement de gros poids (> 4 kg) ; c’est après le passage de la tête qu’il y a une dystocie des épaules ce qui entraîne souvent l’utilisation des forceps ou à des manœuvres d’hyperextension de la tête pouvant exercer une traction sur le plexus (traction pas toujours évitable mais peut être minimisée par la fracture de la clavicule).
- Présentation par le siège : Il s’agit généralement de petit poids, le moment dangereux est l’extraction de la tête en dernier. Les lésions, après accouchement par le siège sont plus sévères que les lésions lors de la présentation céphalique. Le taux d’arrachement radiculaire est très élevé, surtout sur les racines hautes.
En conclusion, des tractions très importantes distendent les nerfs et entraînent des lésions nerveuses de trois sortes.
Évolution et pronostic
Dans 80% des cas, une récupération spontanée est obtenue vers l’âge de 3 mois. Si on ne constate aucune amélioration passé ce délai, cela signifie que la lésion nerveuse est importante (rupture ou arrachement).
Dans les premiers jours, il est très difficile de faire un pronostic. Dans les premières semaines l’électromyogramme est inutile. La surveillance sera donc clinique et l’objectif principal est de conserver la souplesse articulaire en attendant la récupération musculaire. Il faut donc pour cela effectuer des manipulations douces (kinésithérapeute et famille) en traction.
La récupération spontanée (par repousse des nerfs) dépend des lésions. De nombreuses P.O.P.B. vont récupérer dans les premières semaines, ce sont celles causées par étirement. Les récupérations massives se voient avant l’âge de 3 mois.
Après 6 mois, les muscles qui n’ont pas récupéré totalement ne deviennent jamais normaux. L’handicap final dépend des récupérations. Pour les cas les plus graves, ni les bras, ni la main, ne pourront servir. Dans la majorité des cas, seule la main pourra fonctionner normalement avec un bras ayant une mobilité et une force plus ou moins réduite. Et si la paralysie persiste, elle ne s’aggrave pas.
Mais des séquelles dues à des complications peuvent s’installer :
- Rétraction musculaire,
- Contraction,
- Déformation ostéo-articulaire,
- Membre « oublié ».
Il faut donc prévenir les rétractions musculaires, le déséquilibre musculaire de l’épaule et conserver la mobilité des articulations grâce à la kinésithérapie.
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