Le placenta, organe éphémère et autonome, joue un rôle essentiel durant la grossesse. Il sert de plateforme d’échange entre la mère et le bébé via le cordon ombilical, assurant ainsi le développement correct du fœtus. Cependant, des anomalies placentaires peuvent survenir, suscitant des inquiétudes légitimes. Cet article vise à fournir des informations détaillées sur le placenta bas, en particulier à 23 semaines de grossesse, ainsi que sur les autres anomalies placentaires possibles, leurs causes, leurs symptômes et leur prise en charge.
Rôle et Positionnement Normal du Placenta
Le placenta est un organe fascinant qui se forme dès l'implantation de l'embryon et devient pleinement fonctionnel au cours du troisième mois de grossesse. Il assure la nutrition et l'oxygénation du fœtus, sécrète des hormones essentielles comme l'HCG, les œstrogènes et la progestérone, et joue un rôle de protection contre certaines infections. Le placenta se présente sous la forme d'un disque d'environ 20 cm de diamètre et 35 mm d'épaisseur, pesant entre 500 et 600 grammes. Normalement, il s'insère au niveau de la muqueuse utérine, idéalement au fond de la cavité utérine.
On parle de placenta antérieur ou postérieur en fonction de sa position par rapport à l'utérus (avant ou arrière). Lorsque le placenta est situé au fond de l'utérus, on parle de placenta fundique.
Placenta Bas Inséré : Définition et Évolution
Un placenta bas inséré est un placenta implanté sur la partie inférieure de l'utérus. Jusqu’à la 18e semaine de grossesse, de nombreux placentas sont positionnés dans le bas de l’utérus, et cela ne pose aucun problème. La grande majorité « migre » vers le haut, au fur et à mesure que l’utérus grandit. Il est courant qu'un placenta soit près du col lors de la seconde échographie, vers 20 semaines, mais sa position évolue à mesure que l’utérus grandit. Dans la majorité des cas, il progresse naturellement vers le haut lorsque la naissance se rapproche. Recevoir un diagnostic de placenta inséré bas au deuxième trimestre n’est pas du tout préoccupant.
Une étude de 2014 a révélé que seul 1,6 % des placentas bas le restent. Donc, 98,4 % des femmes enceintes qui ont reçu un diagnostic précoce de placenta bas ont vu leur placenta remonter !
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Facteurs Favorisants
Plusieurs facteurs peuvent favoriser un placenta bas inséré, notamment :
- Antécédents de césarienne ou de curetage
- Grossesse gémellaire
- Présence de fibromes
- Endométriose
- Anomalies de la muqueuse utérine
Risques et Complications
Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse. Il faudra donc limiter au maximum les situations capables de déclencher des contractions utérines.
En début de grossesse, la grande majorité des saignements qui surviennent sont la conséquence d'un placenta bas inséré. A l'inverse, très peu de placenta bas inséré occasionnent des saignements.
Prise en Charge et Suivi
Si à votre première échographie, votre placenta semble partiellement ou totalement recouvrir le col de l'utérus, ne vous alarmez pas. Il y a de grandes chances pour qu'il remonte dans l'utérus au fil des semaines. Un placenta bas inséré ou un placenta prævia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse (34 SA). Cela n’est pas systématique.
Il est important de maintenir une approche positive et de se faire confiance. La nature fait bien les choses et le corps est conçu pour s'adapter. Il est conseillé de visualiser le placenta qui « remonte » pendant une séance « détente » (relaxation, méditation, massage, etc.). Il est également essentiel de rester informée à propos de son état de grossesse et de poser toutes les questions qui viennent à l’esprit.
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L’échographie du 3e trimestre évalue la position finale du placenta. Si elle reste inférieure à ce stade, la patiente sera surveillée plus étroitement. Gynécologue et sage-femme planifient avec elle la suite : imagerie supplémentaire, discussion pour envisager une césarienne, possibilité ou non d’accoucher par voie basse.
Conduite à Tenir en Cas de Saignement
En cas de saignement, il est impératif de se rendre d'urgence à la maternité, car celui-ci peut parfois être abondant.
Placenta Praevia : Une Complication Plus Sérieuse
On parle de placenta prævia lorsque le placenta recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus. Le placenta prævia correspond à une mauvaise position du placenta au sein de l'utérus. « Au cours de la grossesse, le placenta se déplace et se dirige vers le fond de l'utérus. Mais généralement, il remonte au fur et mesure, au fil des semaines de grossesse. En cas de placenta prævia, le placenta s'installe en bas, au niveau du col de l'utérus, » explique le Dr Michel Tournaire, gynécologue.
Il existe différents types de placenta praevia :
- Placenta praevia total (ou recouvrant) : Le placenta recouvre complètement le col de l'utérus.
- Placenta praevia partiel : Le placenta recouvre partiellement le col de l'utérus.
- Placenta praevia marginal : Le placenta est situé à proximité du col de l'utérus, sans le recouvrir.
Causes et Facteurs de Risque
Contrairement à d'autres problèmes de grossesse comme l'oligoamnios, le placenta praevia n'a pas d'origine précise. « Bien qu'on ait remarqué que les chances d'avoir un placenta prævia augmentaient avec l'âge de la maman et chez les femmes ayant auparavant subi un curetage, il n'y a pas de véritables causes expliquant le placenta prævia » déclare notre expert. Néanmoins, d'autres spécialistes affirment que le placenta praevia peut être lié à un tabagisme élevé, un antécédent d'accouchement par césarienne, ou encore aux grossesses multiples.
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Symptômes et Diagnostic
Le placenta praevia se manifeste généralement par des saignements indolores, survenant généralement au cours du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse. Le sang est frais et de couleur rouge vif. Les saignements sont causés par de petites lésions du placenta dues à la croissance et/ou aux mouvements du bébé.
Le diagnostic est confirmé par échographie, soit lors d'un rendez-vous prénatal de routine, soit après un épisode de saignement vaginal.
Risques et Complications
Le placenta praevia peut s'avérer très dangereux pour la santé des femmes enceintes et de leur bébé. En effet, puisqu'il se situe près du col de l'utérus, il peut être endommagé par les contractions. Sous l'effet des ces dernières, le col de l'utérus s'ouvre, et peut engendrer un décollement du placenta, qui provoque habituellement de forts saignements, découlant sur des hémorragies.
En cas d'hémorragies importantes, le corps médical décide généralement de déclencher l'accouchement, souvent par césarienne. L'accouchement par césarienne dépend de l'état d'urgence et l'état de santé de la maman et du foetus. L'enfant naît donc prématurément, voire très prématurément. En cas d'hémorragie, cette naissance prématurée est inévitable si l'on veut augmenter les chances de survie de la maman et de l'enfant.
La maman risque une hémorragie. Qui plus est, un placenta décroché signifie un petit non oxygéné. Afin d’assurer la sécurité de la mère et de l’enfant, la césarienne est, dans ce cas, la meilleure option.
Prise en Charge et Traitement
Il n'existe malheureusement pas de traitement miracle pour soigner le placenta prævia. L'explication : « Il n'est pas possible de déplacer le placenta à l'emplacement où il devrait se trouver » confirme le Dr. Tournaire.
Le placenta praevia étant particulièrement dangereux lors de contractions, « il est très important que la maman se ménage afin de les diminuer le plus possible » explique le Dr Tournaire. « Le repos est la principale mesure de précaution à conseiller aux futures mamans concernées ». Pour ce faire, certains médecins exigent une hospitalisation de la femme enceinte ou un repos à domicile jusqu'à l'accouchement, avec, en parallèle, un arrêt total des activités sexuelles. Il est également possible que des médicaments diminuant les contractions soient prescrits.
Autre réflexe à adopter si l'hospitalisation n'est pas imposée : « rester constamment, si possible, à proximité d'un hôpital où la femme enceinte pourra être prise en charge en cas d'hémorragies ». En effet, ce phénomène peut être soudain même lorsque les saignements se sont arrêtés. D'autre part, si à l'issue du repos (ou de l'hospitalisation), les saignements reprennent, la future mère doit se rendre de nouveau à la maternité. Les médecins ne prendront probablement pas de risque, et feront certainement le choix de l'hospitaliser jusqu'à l'accouchement.
Entre 34 et 37 SA, un accouchement par césarienne est pratiqué en cas de situation instable. Après 37 SA, cette intervention a lieu même si le saignement s'est arrêté, après un épisode isolé.
Si le placenta est recouvrant, c'est une indication de césarienne. Si le placenta est positionné latéralement, l'équipe médicale attendra le début naturel du travail. Il est possible qu'il y ait un début de saignement, mais le fait de percer la poche des eaux permettra de stopper cette perte de sang. Ou rupture de la poche des eaux.
Autres Anomalies Placentaires
Outre le placenta bas inséré et le placenta praevia, d'autres anomalies placentaires peuvent survenir, bien qu'elles soient moins fréquentes :
- Décollement placentaire : Le placenta se sépare prématurément de la paroi utérine, entraînant une interruption des échanges materno-fœtaux. Les premiers signes sont généralement caractéristiques : saignements et douleur abdominale brusque, très vite suivis d’une souffrance fœtale. Une fois le diagnostic posé, pas de temps à perdre !
- Placenta accreta : L’adhésion d’une partie ou de la totalité du placenta s’étend plus profondément qu’elle ne devrait dans l’utérus. Cette implantation heureusement rare (1/2 500 à 1/1 000 grossesses) peut se compliquer d’hémorragie au moment de la délivrance. Le principal facteur de risque est l'hypertension artérielle gravidique avec ou sans pré éclampsie.
- Môle hydatiforme : Ce type d’anomalie est rare, de l’ordre d’1 grossesse sur 1 000. On le rencontre dans les grossesses dites môlaires (ou môle hydatiforme). L’origine est chromosomique et survient dès la fécondation. Des saignements en début de grossesse, des nausées ou vomissements importants, et un utérus mou ou plus gros que la normale pour le terme, peuvent mettre la puce à l’oreille. Deux types de môles hydatiformes existent. Après l’évacuation par aspiration de la grossesse môlaire, des dosages réguliers de l’hormone de grossesse (hCG) sont prescrits durant plusieurs mois. En effet, ils sont généralement anormalement élevés dans ce type de maladie, mais doivent se négativer par la suite. Il arrive parfois qu’une môle hydatiforme persiste, ou s’étende à d’autres organes.
- Infections placentaires : Des germes maternels peuvent atteindre le placenta de différentes manières, par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus lui-même. Les microbes peuvent coloniser la masse du placenta ou siéger au niveau des membranes amniotiques. L’échographie montre parfois l’infection placentaire, mais ce n’est pas toujours évident.
- Anomalies de forme : De temps en temps, l'aspect du placenta est différent. Au lieu de ne former qu’une seule grosse masse, il est divisé en deux parties reliées par le cordon (placenta bi-partita). D’autres fois, c’est un petit lobe placentaire qui se trouve à distance de la masse principale (cotylédon aberrant).
Examen du Placenta Après l'Accouchement
Il est indispensable d'examiner le placenta une fois sorti. La première raison est de vérifier s'il est complet. En effet, il est possible qu'un bout de placenta soit resté à l'intérieur du corps de la mère. Ce morceau va donc continuer à saigner car il reliait la mère au bébé donc il relie la mère et plus particulièrement le sang de la mère à plus rien… C'est comme un tuyau mais qui n'est pas bouché. Il y a donc un gros risque d'hémorragie. C'est aussi la raison pour laquelle dans les heures qui suivent votre accouchement, les sages femmes vont plusieurs fois soulever vos draps pour vérifier que vous ne saigner pas. Dans le cas où un bout devait rester, il faut aller le chercher.
La révision utérine est une technique où le gynécologue ou la sage femme va placer sa main et son avant-bras dans la patiente et se balader partout dans l'utérus pour enlever le moindre petit morceau de placenta.
L'examen du placenta permet aussi d'expliquer certaines pathologies de grossesse, d'accouchement, d'infections ou encore certaines malformations.
Menace d'Accouchement Prématuré et Repos
La menace d'accouchement prématuré est une situation faisant craindre un accouchement avant terme. Les nouveau-nés prématurés doivent bénéficier d'une surveillance médicale accrue du fait de leur plus grande fragilité à la naissance et des conséquences possibles à long terme.
Devant les symptômes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme :
- des maux de ventre ou dans les reins : vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins. Une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps.
L'échographie, réalisée par voie vaginale, permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne. La valeur seuil n'est pas clairement définie, en général celle qui est retenue est 25 mm.
Lorsque vous consultez pour des contractions utérines et que l'examen clinique ainsi que l'échographie ne montrent aucune modification du col, il n'y a pas lieu de s'inquiéter. On peut néanmoins vous conseiller de vous ménager, et en particulier de vous arrêter de travailler si celui-ci est pénible ou si vous devez faire beaucoup de voiture (ou tout au moins passer en mi-temps thérapeutique).
Un alitement plus ou moins strict à domicile peut être prescrit. De la même façon, si votre médecin estime que le traitement et la surveillance à domicile ne sont pas suffisants, il peut prendre la décision de vous transférer vers une unité de soins qui possède un service de néonatologie (Maternité niveau II ou III en fonction de votre terme).
La longueur du col de l'utérus au fil de la grossesse : le col de l'utarus est long de 4 à 5 com environ en début de grossesse. Cette longueur moyenne diminue naturellement au fil de la grossesse. La béance du col est parfois connue avant la grossesse, et a été diagnostiquée par hystéroscopie ou hystérographie. Le cerclage consiste à placer un fil autour du col, afin de le maintenir fermé jusqu'à la fin du 8ème mois de grossesse.Il est réalisé en début de grossesse, en général après la 1ère échographie morphologique.
Vivre une situation de menace d'accouchement prématuré est angoissant. Ce n'est pas une situation qui trouve sa situation immédiatement. Les jours qui s'enchaînent sans savoir si les "choses" vont s'arranger, suspendue aux contrôles médicaux, contrainte à un repos forcé qui entraine des soucis d'organisation dans la vie quotidienne, tout cela rend la situation éprouvante. Même si "c'est pour le bien du bébé" comme on l'entend si souvent, et même si on le sait jusqu'au plus profond de soi, ces jours et, pour certaines, ces mois qui s'enchaînent restent difficiles à vivre. La solution … ne pas rester seule, se faire aider, consulter si besoin une psychologue et/ou partager ses états d'âme sur un blog.
Pas facile de passer sa grossesse allongée lorsqu'on y est contrainte pour éviter un accouchement prématuré. Rester 24 heures sur 24 dans son lit, il y a de quoi réveiller des douleurs ! Pour préserver votre dos, maintenez le bassin basculé vers l'avant, et la colonne aussi droite que possible. A plat dos : mettez un coussin sous les fesses. Sur le côté : glissez-en un entre les genoux et un sous le ventre. Bonne nouvelle : vos gambettes vont beaucoup moins gonfler que si vous piétiniez tout le temps. Reste à optimiser cet atout en les surélevant et en faisant quelques exercices.
Dormir, c'est tentant quand on passe le plus clair de son temps allongée et que les hormones de la grossesse vous y incitent. Un petit somme par-ci par-là et, à 11h du soir, impossible de fermer l'œil. Sans activité physique du tout, on brûle très peu de calories. Redoublez de vigilance pour garder le cap minceur. Evitez le grignotage. Pour en profiter sans vous ennuyer : commandez tout ce qu'il vous faut sur Internet, établissez un programme de lecture, échangez des DVD avec des copines (c'est le moment de vous faire l'intégrale de Desperate housewives !), organisez des dîners à la maison … On y prend goût très vite !
Rupture Prématurée des Membranes
La gravité de la rupture prématurée des membranes est fonction de l'âge gestationnel. La rupture prématurée des membranes (rupture avant le début du travail) concerne 5 à 10% des grossesses. Ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes.
L'anamnios : la rupture des membranes provoque la perte de liquide amniotique et donc un oligoamnios (manque de liquide). L'absence totale de liquide amniotique est appelée anamnios. Le liquide amniotique participe au développement du fœtus.
Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré.
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