Placenta Praevia : Tout Comprendre sur son Étymologie, Symptômes et Traitements Essentiels

Le placenta, organe vital formé durant la grossesse, assure les échanges entre la mère et le fœtus. Le placenta praevia, une condition où le placenta se positionne anormalement bas dans l'utérus, peut entraîner des complications. Cet article explore l'étymologie de ce terme, les facteurs de risque, le diagnostic, la gestion et l'évolution historique de la compréhension de cette condition.

Étymologie et Histoire du Terme

Le terme "placenta praevia" trouve son origine dans le latin, "praevia" signifiant "qui va devant" ou "qui précède". Cette dénomination reflète la position du placenta qui, dans cette condition, se trouve devant le fœtus, obstruant potentiellement le col de l'utérus. Historiquement, la compréhension et la gestion du placenta praevia ont considérablement évolué, passant de pratiques obstétricales risquées à des approches diagnostiques et thérapeutiques plus sûres.

Facteurs de Risque et Incidence

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de placenta praevia :

Grossesse multiple : Les grossesses gémellaires ou multiples sont associées à un risque accru.
Antécédents de grossesse : Avoir été enceinte à plusieurs reprises peut augmenter le risque.
Tabagisme et consommation de cocaïne : Ces habitudes sont liées à un risque plus élevé.
Âge maternel avancé : Les femmes plus âgées ont un risque accru.
Antécédents de césarienne : Les femmes ayant déjà subi une césarienne ont un risque plus élevé de placenta praevia lors des grossesses suivantes.

L'incidence du placenta praevia est d'environ 0,5 % des grossesses.

Diagnostic

Le diagnostic du placenta praevia repose principalement sur l'échographie. L'échographie transvaginale est particulièrement précise pour déterminer la position du placenta. Il est possible de diagnostiquer l'affection par une échographie qui montre la position du placenta. S'il est détecté à la fin du premier trimestre ou au début du deuxième trimestre, la position du placenta changera souvent avec l'augmentation du volume de l'utérus. On peut suivre ce phénomène par des échographies en série. Il se peut même que chez certaines personnes, le placenta prævia ne soit pas diagnostiqué avant l'accouchement, en particulier le placenta prævia marginal. Dans de nombreux cas, un diagnostic de placenta prævia pendant les premières semaines (habituellement avant la vingtième semaine) peut se corriger spontanément au cours de la progression de la grossesse.

Symptômes et Complications

Le symptôme le plus courant du placenta praevia est le saignement vaginal indolore, souvent de sang rouge vif. Des légers saignements occasionnels peuvent se produire au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse. Le sang peut être rouge vif et le saignement peut commencer, s'arrêter, puis recommencer après plusieurs jours ou semaines. Le saignement n'est pas habituellement accompagné de douleur, bien qu'il soit possible que certaines femmes ressentent des crampes utérines en même temps qu'elles constatent un saignement. Le saignement se produit parce que, avec la progression de la grossesse, le placenta se détache des parois de l'utérus. Pendant le troisième trimestre, les parois utérines s'amincissent et s'étirent pour faire de la place au fœtus en croissance. Les complications peuvent inclure :

Hémorragie : Des saignements abondants peuvent mettre en danger la mère et le fœtus.
Accouchement prématuré : Le placenta praevia est une cause fréquente d'accouchement prématuré.
Restriction de la croissance fœtale : Dans certains cas, le placenta praevia peut affecter la croissance du fœtus.
Nécessité d'une césarienne : La plupart des cas de placenta praevia nécessitent une césarienne pour assurer un accouchement sûr.

Gestion et Traitement

La gestion du placenta praevia dépend de la gravité de la condition, de l'âge gestationnel et de la présence de saignements. On ne peut prévenir l'incidence du placenta prævia. Le traitement du placenta prævia vise habituellement à minimiser les symptômes et à s'assurer que la grossesse atteindra 36 semaines. L'objectif du traitement est un accouchement par césarienne sans danger pour le fœtus, à une date aussi proche que possible du terme de la grossesse. Une fois la présence d'un placenta prævia diagnostiquée, il est possible d'éviter d'autres saignements et complications en s'assurant que le parent biologique reste toujours couchée, parfois à l'hôpital. Une fois la grossesse arrivée à terme, ou si le saignement est excessif, on accouchera le bébé par césarienne, tout particulièrement s'il s'agit d'un placenta prævia complet. L'accouchement par voie vaginale peut provoquer des déchirures du placenta et de l'hémorragie, ce qui est dangereux pour le parent biologique et le bébé.

Évolution Historique de la Compréhension du Placenta et du Placenta Praevia

L'étude du placenta a une longue histoire, remontant à l'Antiquité. Les anciens Égyptiens et Grecs avaient déjà des notions sur le rôle et la formation du placenta.

Conceptions Antiques

Dans cette partie, j’ajouterai pour finir l’étude anatomique et physiologique ancienne du placenta [1], une courte étude comparative historique faisant suite aux pages historico-lexicographiques et historico-iconographiques produites dans les articles précédents [2], avec des éléments grecs très probablement connus des érudits égyptiens de l’époque ptolémaïque [3], et surtout par ceux qui se déplaçaient pour étudier à Alexandrie. En effet, il faut tenir compte également des échanges culturels qui ne pouvaient pas manquer d’avoir lieu depuis des temps encore plus anciens entre les savants égyptiens et d’autres érudits du monde méditerranéen [4]. Et ceci, de la même façon que les voyageurs lettrés, grecs, puis romains, qui n’étaient pas sans connaître les acquis égyptiens, surtout ceux rassemblés dans la grande bibliothèque. Il ne faut pas oublier non plus les échanges commerciaux et diplomatiques établis d’encore plus longues dates entre tous les peuples du Moyen Orient et de l’Égypte, ainsi que la curiosité et la sagacité des intellectuels de toutes ces époques charnières qui enrichirent le plus naturellement du monde tous les espaces culturels dans tous les domaines, y compris à propos de l’art de guérir.

Pour les auteurs de l'École hippocratique, le placenta, comprenant des membranes appelées χωρίον / χόριον, se forme parallèlement à l'embryon. Ainsi pratiquement, le sperme mâle retenu dans la matrice se mêle à celui de la femelle, et caillent ensemble comme du lait dans l’esprit grec de cette époque [5], puis, cette semence mixte gonfle et s’organise en commençant à former une membrane comme une croûte légère à la surface du pain qui cuit (Nat. enf., XII,6) [6], et ensuite, « le reste de la semence forme une sphère dans la membrane » (αὓτη δὲ ἡ ἄλλη γοὴ στογγύλη ἐστὶν ἐν ὑμένι) (Nat. enf., XII,6 fin) [7]. Et enfin, le souffle et le sang menstruel se trouvent attirés, sang qui, après avoir formé de la chair en se « coagulant » (verbe πήγνυμαι) (Nat enf., XIV,1-2), se répartit dans les poches formées par les membranes ainsi appelées chorion (Nat enf., XVI,1). Il faut remarquer que le début de la formation des annexes transitoires est ici la résultante de l’union des deux liqueurs germinatives. Car c’est seulement après cette première étape, que le sang cataménial se trouve aspiré en compagnie du souffle pour construire de la chair permanente qui donnera le fœtus lui-même : « comme le sang descend de la mère et se coagule, la chair se forme » (κατιόντος τοῦ αἵματος ἀπὸ τῆς μητρὸς καὶ πηγνυμένου σὰρξ γίνεται) (Nat enf., XIV,2). À la suite de cela, soit dans une troisième étape, le sang servira également à la croissance concomitante et nécessaire du placenta et des membranes (Nat enf., XIV,1) [8].

Les Hippocratiques (Nat enf., XIII,3-4, et XXIX) [10], Aristote (Gén. Anim., III, 2, 752 b 2 sqq., et VII) [11], et Soranos (MF, I, XIX, 57-58) [12], comme les Égyptiens, ont comparé le développement embryonnaire humain avec tout ce qui se déroule dans un œuf d’oiseau avant son éclosion. Il me semble, pour le moment, que les savants égyptiens pharaoniques ont épargné la notion antique grecque, de « cuisson » [13], à la formation du fœtus et des annexes. Le dieu Khnoum se contentant, comme dans la Bible, de façonner la glaise. Les médecins se permettront ensuite, pour leur part, d’ajouter plutôt une nature dynamique de double origine initiale (horienne et isiaque), progressivement distillée par la mère et se communiquant à l’enfant, et aussi, de compléter le processus charnel selon un « patron divin », mais dont la conception est, nous l’avons déjà entrevu, corporellement toute pragmatique et calquée sur les besoins de renaissance [14]. Aussi, quand une notion de chaleur apparaît à ces moments, et cette fois dans les textes strictement médicaux, elle dénote alors un problème pathologique. Le souffle grec, reste, à ce niveau, mécanique.

Soranos d’Éphèse, en tant que praticien qui a fait ses études à Alexandrie et exercé à Rome sous Trajan et Hadrien, évite plusieurs erreurs que Galien commettra (Cf. infra). Il écrit que le placenta est composé de « nerfs », de veines, d’artères, et de chairs. Il le compare à « une feuille de nénuphar, épaisse là où elle s'implante au fond de l’utérus, puis membraneuse et fine ailleurs » (C.f. infra). Il en donne même une étymologie physiologique : l’organe global se nomme « ‘Chorion’, ‘récipient’, ‘seconde’ ou ‘suivante’, enfin ‘prorregma’ (= latin preruption « qui se rompt d’abord ») (χόριον και ἀγγεῖον και δεύτερον και ὔστερον και πρόρρηγμα). « Le mot chorion exprime que cette membrane ‘sert d’enceinte’ à l’embryon et à ses annexes, ou - selon d’autres - qu’elle est faite de nombreux composants, comme un ‘chœur’ (χορός) ; ‘recipient’ signifie qu’elle protège et entoure l’embryon, à peu près comme pourrait le faire un vase (παραπλησίως) ; ‘seconde’ ou ‘suivante’ font allusion au fait qu’elle vient après l’extraction du fœtus (= secondines ou arrière-faix) ; ‘prorregma’ suggère qu’elle se déchire avant l’accouchement et répand le liquide qu’elle contient pour rendre plus douce la mise au monde du fœtus (= rupture de la poche des eaux) » (MF, I, 57 = I, 19. Comme les autres auteurs anciens nous l’avons vu dans la page précédente (Égyptiens [16], Hippocrate, Aristote), Soranos reprend la très ancienne comparaison de l’œuf humain avec l’œuf de l’oiseau.

Les contributions de Galien

Gallien écrira en effet, que le cordon est composé de quatre vaisseaux séparés de l'ouraque (De Usupartium, XV,5). En fait, nous savons maintenant que cette description, issue de la dissection des animaux mammifères, convient principalement à l'embryon du mouton et des bovins, et chez qui figurent au niveau de coupe (Fig. 4), deux veines, deux artères, et le canal de l’ouraque. Ce qui représente bien macroscopiquement cinq canaux visibles à l’œil nu (Fig. 3). En réalité, le pédicule allantoïdien n’est autre que le canal de l’ouraque qui relie le sinus urogénital à l’allantoïde. Galien essaiera de prolonger l’étude des anciens, mais il se limitera cependant à l’étude anatomique de l’animal [19].

Ainsi pour lui : « le sperme… visqueux, est épais (et quand il entre) en contact avec ces corps chauds, il se transforme facilement en membrane … il s'attache seulement aux endroits de la matrice où sa tunique est raboteuse : c'est-à-dire à l'embouchure des vaisseaux, où exclusivement il adhère » … « Il se procure les matériaux qui ont de l’affinité avec lui qu'il doit attirer de l'utérus, et qui sont le sang et le pneuma, à travers la membrane qui ne s’est pas durcie … Cette membrane devient ferme et continue … elle entoure entièrement tout le produit de la conception, qui est percée seulement aux endroits à travers lesquels les matières cheminent … et où il se forme pour se faire un vaisseau » (De Semine I, 4) [20].

Pour lui, « Le chorion adhère à l'utérus de la façon suivante : les vaisseaux de l'utérus qui se dirigent vers l’intérieur et par lesquels la femme est purifiée de ses règles, voient leurs abouchements s’ouvrir quand la femme va concevoir … L’adhérence se fait de la manière suivante : le vaisseau qui naît dans le chorion débute à l'extrémité de celui qui se jette dans l’utérus ; il semble alors que les deux en forment un seul car ils se réunissent à leur embouchure, et chacun reçoit de la part de l’autre la veine, le sang venant de la veine, l’artère, le ‘pneuma’ de l'artère. Ainsi, les intervalles entre les vaisseaux du chorion que la membrane laisse voir sont aussi grands que ceux qui séparent les vaisseaux qui s’abouchent dans l'utérus » (Anat. Ut. X, 4-7) [21].

« Les vaisseaux sont rattachés les uns aux autres par une membrane mince, mais forte, qui adhère extérieurement à tous les vaisseaux et s’insère sur les parties internes de la matrice. On appelle chorion cette radication formée d’une multitude de vaisseaux difficiles à compter, et qui sont rattachés par une membrane mince et double » (De Usupart, XV, 4-5) [22]. En effet, l’auteur compare les ramifications des vaisseaux aux racines d’un arbre, sans que veines et artères ne se mélangent jamais. Il fait ensuite, mais à tort, s’aboucher les vaisseaux du chorion dans ceux de l'utérus (Anat. Ut., X, 12-14) [23].

Différences entre les connaissances égyptiennes et grecques

Contrairement à Galien, les savants égyptiens ne confondaient pas les annexes embryonnaires issues de la femme et ceux issues des animaux. Cela leur était impossible, dans la mesure où les différents collèges évoluaient au sein des temples, et que, par exemple en ce qui concerne les prêtres de Sekhmet, il existait des hiérarchies médicales spécialisées (yeux, anus…), vétérinaire, et de laboratoire (pharmacie, parfumerie, rituels), un peu à la manière de nos actuels « ordres » professionnels. Et les médecins civils les côtoyaient largement [26]. Ces sociétés intellectuelles communiquaient sans cesse, non seulement en raison de la curiosité culturelle bien connue des Égyptiens, mais aussi par devoir envers la théocratie pharaonique par le biais des responsables religieux dûment mandatés. Ainsi, toute connaissance devait s’intégrer de façon à ne jamais causer de troubles politiques. Elles étaient rapportées, contrôlées, discutées, et si autorisées, consignées dans des canons scripturaires dédiés, non signés des découvreurs, mais mis à l’entière disposition de la communauté dans les grands centres religieux [27].

Pratiques à l'époque romaine

Pline l’ancien, qui a parcouru l’Égypte romaine au 1er siècle, rapporte l’utilisation du placenta de brebis dans les maladies des femmes (HN, XXX, XLIII. ‘14’ 1 = 123) [31], et ceci, localement et comme cicatrisant (sur : HN, XXX, XL, 119 à XLII, 122).

L’iconographie de quelques monuments funéraires du temps permet de préciser le champ d’activité des sages-femmes et des autres praticiens durant l’époque romaine. Sur les plaques en terre cuite ornant la très fameuse tombe commune de Scribonia Atticeet M. Ulpius Amerimnus dans la nécropole d’Ostie (Fig. 5), l’épouse, Scribonia Attice est immortalisée en train de procéder à un accouchement (Fig. 1), tandis que son époux, M. Ulpius Amerimnus intervient chirurgicalement face à son patient assis et un pied dans une cuvette. Cette scène est figurée juste avant la représentation d’une trousse d’instruments chirurgicaux montrée ouverte (Fig. 6). Ainsi, le chirurgien pouvait prendre le relais de la sage-femme si les choses se passaient trop difficilement, et les deux assuraient ensuite la surveillance.

Les cotylédons

En ce qui concerne plus précisément les κοτυληδόνες « cotylédons », les auteurs hippocratiques les citent déjà dans les Aphorismes (Aph. V 45) [39]. Voir aussi Praxagore (Des physiques, I). Pour plus de détail, Aristote décrit des réserves de sang nourricier, et dont la partie convexe est tournée vers l’utérus, et, la partie concave tournée vers l’embryon (H.A. VII, 8) [40]. Soranos (MF, I, 4, 120) [41] cite Dioclès de Caryste [42], qui parle au IVe siècle av. J.-C., mais en se trompant, des κοτυληδόνας « cotylédons », visiblement comparés à des πλεκτάνας « tentacules » ou des κεραίας « cornes » et comparés à des tétons de mamelles destinés à accoutumer l’embryon à téter le sein [43].

Version podalique

Les hippocratiques (MF 69 et 70) [54] et Galien s’obstinaient, dans un placenta prævia, un hématome rétroplacentaire, ou une présentation par le siège, à prescrire la version céphalique afin de tenter d’amener la tête au niveau de l’ouverture supérieure du bassin (détroit supérieur), et ces mauvaises manipulations se terminaient de fait, alors, par l'embryotomie et par l'embryulcie (avec des crochets). À Rome, l’accoucheur grec Soranos d’Éphèse, après avoir fait ses études à Alexandrie comme je l’ai déjà signalé, indiqua finalement que le fœtus était propulsé, non par ses propres efforts, mais par les contractions de l'utérus, puis proposera dans ses écrits, de pratiquer la « version podalique » qui consiste à saisir l'enfant par les pieds pour le retourner avant de l'extraire. Il mettait ainsi au monde des enfants bien vivants (MF IV,4) [55]. L’une des indications était aussi l’hématome rétroplacentaire (MF IV,2) [56]. Il fut suivi dans ces gestes par Moschion. Puis enfin en 1668, François Mauriceau [58] ordonna la version podalique dans toutes les présentations anormales, il précisa les différents temps de la manœuvre : retourne…

Formes anatomiques

Le placenta praevia, anomalie d'insertion du placenta sur le segment inférieur en totalité ou en partie, survient à une fréquence de 0,5 %. Il résulte, soit d'un étalement de l'organe vers le col utérin pour augmenter la surface d'échange maternofoetale, soit d'une nidation primitivement basse. Il existe quatre formes anatomiques de placenta praevia de gravité croissante : latéral, marginal, recouvrant partiel et recouvrant total.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit être fait avec l'hématome rétroplacentaire, le placenta circumvallata et la rupture utérine, en sachant que dans près de 50 % des cas l'origine d'une hémorragie de la deuxième moitié de la grossesse reste inconnue.

Traitement conservateur

Après l'hémorragie initiale, un traitement conservateur par le repos, la tocolyse, la corticothérapie prénatale et d'éventuelles transfusions sanguines permet le plus souvent une naissance vers la 36e semaine d'aménorrhée. Le choix du mode d'accouchement découle de l'échographie vaginale réalisée à ce stade, à la fin de la « migration » placentaire. La césarienne est recommandée dans les variétés recouvrantes, marginales et latérales à moins de 2 cm de l'orifice interne du col utérin et en cas de présentation pathologique quelle que soit la variété anatomique.

Complications néonatales

Les complications néonatales sont dominées par la prématurité, les détresses respiratoires, les retards de croissance intra-utérins et les malformations. À long terme, les morts subites du nourrisson sont plus fréquentes et les séquelles neurologiques touchent environ 3 % des enfants.

Morbidité maternelle

La morbidité maternelle consiste en une fréquence accrue d'anémies, d'endométrites et de thromboses.

Pertes marron pendant la grossesse

Les pertes brunâtres sont fréquentes durant les premiers mois de grossesse. Mais il est préférable d’avoir un avis médical pour s’assurer qu’il n’existe pas de problème sous-jacent. Avant toute chose, les pertes de couleur brune, brunâtre, marron, qu’elles soient claires ou plus foncées, ont toutes cette teinte à cause de la présence de sang. « Les pertes marron sont très courantes en début de grossesse, mais peuvent également apparaître tout au long des différents trimestres, pour différentes raisons », détaille l’obstétricien. Vous découvrez des pertes de couleur marron en allant aux toilettes alors que vous êtes enceinte depuis peu ? Respirez, et ne cédez pas à la panique tout de suite. Si les pertes sont minimes, marron au cours du tout début de grossesse, il est fort possible que vous fassiez ce qu’on appelle un léger saignement directement lié à la nidation en cours. Le médecin explique ce phénomène physiologique tout à fait normal, qui peut indiquer que tout se passe bien : « Lors de l’implantation de l’embryon dans l’endomètre, qui est vascularisé, le placenta en se 'connectant' aux vaisseaux de l’endomètre peut provoquer de petits saignements, totalement bénins ». Les saignements au premier trimestre de grossesse, surtout s’ils sont accompagnés de douleurs dans le bas-ventre, peuvent en revanche également évoquer une cause plus difficile, une grossesse extra-utérine, soit une grossesse qui ne se développe pas au bon endroit. Enfin, si la fausse couche n’est pas la première cause des pertes marron en début de grossesse, il convient tout de même de rappeler les faits et de rester vigilant. Selon le Dr Huissoud, « il existe toujours 10 à 15 % des grossesses qui à ce jour se soldent par une fausse couche dans les premières semaines de gestation. Si les pertes marron sont qualifiées de courantes au premier trimestre, certaines situations peuvent également entraîner de légères pertes sanguines tout au long de la grossesse comme en fin de grossesse. Là encore, il s’agit de veiller et de surveiller tout ce qui est nouveau sans pour autant paniquer. Quelles sont ces raisons ? Les relations sexuelles au cours de la grossesse n’ont pas à être particulièrement intenses ni violentes pour entraîner de petits saignements. « C’est même une des premières causes de pertes marron dans une grossesse avancée », prévient le Dr Huissoud. En cause, le col de l’utérus qui se modifie au fil de la grossesse et dont la muqueuse parfois externalisée peut être facilement irritée. Comme le dit l’étymologie de ce nom, un placenta praevia est un placenta qui se trouverait trop proche de la sortie, du « chemin ». Lorsqu’une veine située au pôle inférieur du placenta se rompt créant un décollement placentaire partiel, cela peut également entraîner un saignement faible et marron. Enfin, il serait difficile de comptabiliser toutes les raisons de présence de sang dans les pertes vaginales de la femme enceinte. Néanmoins, celles-ci peuvent évoquer également des irritations ou des infections (notamment si les pertes brunes sont accompagnées de mauvaises odeurs, de brûlures, de démangeaisons). S’il s’agit de pertes brunâtres liées à la nidation, le phénomène devrait cesser de lui-même après la 12e semaine de grossesse, soit à la fin du premier trimestre. Le médecin le répète : tout saignement vaginal nouveau (sauf s’il est minime et a été déjà vérifié auprès de votre obstétricien quelques jours plus tôt) doit vous amener à consulter et à procéder à un examen de contrôle. Ces signes peuvent également évoquer une menace sur la grossesse en cours.

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Placenta Praevia : Étymologie, Compréhension et Gestion