La grossesse est une période de changements physiologiques importants pour la femme. Parmi les complications potentielles, le placenta praevia est une condition où le placenta s'insère anormalement bas dans l'utérus, pouvant entraîner des saignements et nécessiter une césarienne. Cet article explore le placenta praevia, ses causes, son diagnostic, et les approches ostéopathiques potentielles pour gérer les symptômes et améliorer le confort de la femme enceinte.
Comprendre le Placenta Praevia
Le placenta est un organe vital qui assure le lien entre la mère et le bébé pendant la grossesse, en filtrant le sang maternel apporté au fœtus. Dans moins de 5 % des grossesses, le placenta s’insère trop bas dans l’utérus, une condition appelée placenta praevia.
Causes et Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette insertion basse du placenta. La forme de l’utérus, la présence de fibromes empêchant une implantation plus haute, ou encore le tabagisme sont des causes potentielles. L’âge est également un facteur de risque : les femmes de plus de 35 ans sont plus concernées. Le risque augmente aussi en cas de grossesse multiple. De plus, comme dans le cas d’un placenta accreta, le fait d’avoir subi une chirurgie utérine (curetage, césarienne) engendrant une cicatrice peut conduire à une insertion placentaire basse.
Diagnostic et Précautions
Le placenta praevia se détecte le plus souvent par échographie, dès le premier trimestre. Des contractions peuvent augmenter les saignements, avec un risque hémorragique pouvant conduire à un accouchement prématuré. Une période de repos est donc vivement conseillée, ainsi qu’un arrêt des rapports sexuels et des activités physiques intenses. Un suivi rapproché par échographies peut être mis en place à partir du 3e trimestre pour surveiller l’évolution du placenta.
Traitement et Accouchement
Il n’existe aucun traitement contre le placenta praevia. Lorsque le terme se rapproche, l’équipe médicale doit décider de la marche à suivre. Un placenta praevia recouvrant, c’est-à-dire qui couvre totalement le col de l’utérus, aboutira à une césarienne obligatoire, sans quoi le risque d’hémorragie de la délivrance est plus important. Cependant, le placenta peut être amené à bouger légèrement durant la grossesse.
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Rôle de l'Ostéopathie Pendant la Grossesse
L'ostéopathie est une approche thérapeutique manuelle douce qui peut apporter un soulagement et un confort significatifs pendant la grossesse. Elle est généralement recommandée, et un ostéopathe spécialisé peut accompagner la femme enceinte pour soulager les douleurs (dos, sciatique, ligaments), améliorer la mobilité et préparer le corps à l’accouchement.
Sécurité et Précautions
L’ostéopathie pour femme enceinte est toujours douce et s’effectue sans aucune pression sur le ventre. Les ostéopathes recommandent d’éviter toute manipulation pendant le premier trimestre par mesure de précaution. Une consultation peut être envisagée avec l’accord du gynécologue ou de la sage-femme en cas de douleurs importantes ou de blocages aigus empêchant toute activité quotidienne.
Bénéfices de l'Ostéopathie
Le poids du ventre modifie la posture et accentue la cambrure lombaire. La sciatique touche 30% des femmes enceintes. Les ligaments ronds, qui soutiennent l’utérus, provoquent des douleurs en coup de poignard. Les remontées acides sont fréquentes au 3ème trimestre. L’accouchement, même physiologique, est un événement traumatique pour le corps. L’ostéopathie pendant la grossesse est une approche douce, sécuritaire et efficace pour vivre ces 9 mois avec plus de confort. Il est conseillé de consulter dès l’apparition des premiers inconforts.
Ostéopathie et Menace d'Accouchement Prématuré (MAP)
La menace d’accouchement prématuré (MAP) survient entre la 22e semaine d’aménorrhée (SA) et la 35e SA incluse. Claudine Ageron Marque, ostéopathe DO et sage-femme DE, pratique l’ostéopathie en cabinet et au CHU de Libourne. Elle souligne que certaines MAP sont d’aspect plus « fonctionnel », pour lesquelles l’approche ostéopathique est d’un réel intérêt.
Prise en Charge Ostéopathique
La prise en charge ostéopathique portera sur l’équilibration cranio-sacrée, la libération des charnières L5/S1, D12/L1, C7/D1 qui ont des incidences sur le système orthosympathique, la mobilité sacrée par rapport au système parasympathique et orthosympathique, et la mobilité utérine par rapport à la vascularisation utérine et l’échange fœto-maternel. Au niveau viscéral, l’ostéopathe cherchera à libérer toutes les dysfonctions du système viscéral parfois à l’origine des pathologies obstétricales et de leurs conséquences pour la mère et le fœtus.
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Ces dysfonctions peuvent aussi provoquer, via la boucle viscéro-somatique, des restrictions pour certains groupes vertébraux qui, à leur tour, seront responsables d’informations nociceptives sur les chaînes latéro-médianes orthosympathiques.
Étude de Cas et Expériences Cliniques
Claudine Ageron Marque a mené une pré-étude sur un groupe de femmes hospitalisées pour des MAP sévères et qui ont bénéficié, quelle que soit l’étiologie de la MAP, d’un traitement ostéopathique. Les traitements ostéopathiques ne sont pas toujours évidents à mettre en œuvre dans ces conditions, car les lits sont souples et les patientes sont perfusées et limitées dans leurs déplacements.
Pour la majorité de ces patientes, il y avait eu une plainte de lombalgie ou dorsalgie précédant la mise en place des contractions utérines. C’est pourquoi, une dorsalgie ou une lombalgie pendant la grossesse doit être un signe d’appel à traiter avant l’apparition de la MAP. De plus, il y a souvent des restrictions L5/S1, des charnières D12/L1, des torsions sacrées et des rotations d’iliaques. Viennent ensuite les dysfonctions viscérales avec des conséquences sur la MAP, mais aussi des pathologies typiquement obstétricales comme les infections urinaires, les constipations, les œsophagites, etc., avec une zone dorsale fixée de D4 à D8.
Une diminution de la mobilité de l’utérus par rapport aux systèmes viscéraux mais aussi par rapport au péritoine et son système de suspension est retrouvée dans la majorité des MAP. Des dysfonctions cranio-sacrées et des dysfonctions des tensions de membranes réciproques étaient également présentes.
Dans cette pré-étude, les traitements médicamenteux et ostéopathiques n’ont pas suffi pour arrêter les contractions pour cinq patientes. Néanmoins, la plupart ont pu rentrer chez elles dans la semaine qui a suivi et bénéficier d’une surveillance de grossesse à domicile.
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Il ne faut cependant pas tirer la conclusion qu’un traitement ostéopathique peut être efficace à lui seul. En effet, cette étude porte sur la prise en charge totale de la patiente par une hospitalisation et un traitement médicamenteux adaptés, avec un traitement ostéopathique complémentaire. Il est néanmoins intéressant de constater que la majorité des patientes ont été soulagées après le traitement ostéopathique.
La Contraction Utérine : Un Mécanisme Complexe
La commande neurovégétative de la contraction utérine est encore mal comprise. La pharmacologie et l’anesthésiologie ont néanmoins permis d’avancer dans le traitement des MAP et sur la sensibilité utérine. De nombreuses hypothèses ont été formulées mais il y a peu de certitudes sur les causes du déclenchement réel des contractions utérines.
Au niveau du col, il y a une concentration importante de récepteurs parasympathiques. Ces fibres sont issues de la partie terminale de la moelle épinière et émergent au niveau des trous de conjugaison sacrés S2/S3/S4. Le corps utérin reçoit aussi probablement des informations des fibres parasympathiques qui seraient capables de provoquer des contractions. Pour les fibres orthosympathiques, elles dépendent des myélomères correspondant à T9 ou T10 suivant les auteurs. Elles émergent le long de la colonne lombaire et sacrée (nerf pré-sacrés et sacrés) et agissent sur la tonicité et la vasomotricité. Selon les types de récepteurs, alpha ou bêta et le taux hormonal circulant, elles auraient une action d’inhibition ou d’activation des contractions.
Mobilité Utérine et Ostéopathie
La musculeuse utérine est très particulière, avec une interdépendance entre les ligaments de soutien, d’orientation et de stabilisation de la musculeuse utérine et les attaches à la structure osseuse périphérique. L’organisation des différentes couches de la musculeuse utérine réalise une véritable armature dont l’élément essentiel n’est pas la fibre mais l’organisation des fibres en faisceaux bien individualisés les uns par rapport aux autres et anastomosés à chaque extrémité. Ils glissent les uns par rapport aux autres grâce à la présence entre eux d’un tissu interstitiel. Le travail de l’ostéopathe sur la mobilité utérine aura donc pour objectif de faciliter les glissements des faisceaux les uns sur les autres.
Autres Facteurs Hormonaux et Physiologiques
L’ocytocine joue aussi un rôle dans la contraction de la musculeuse utérine. C’est un nanopeptide formé au niveau des noyaux supra-optiques et paraventriculaires de l’hypothalamus, et transporté puis stocké par la posthypophyse qui le libère ensuite dans la circulation sanguine. Le contrôle hormonal stéroïdien de la contraction utérine est aussi réalisé entre autres par le placenta et le fœtus. Le placenta fabrique des progestérones qui inhibent les récepteurs alpha de l’orthosympathique et le fœtus fabrique des œstrogènes qui stimulent les récepteurs alpha du système orthosympathique et qui induisent des contractions.
La grossesse, malgré les modifications importantes dues à la croissance du bébé dans la cavité abdominale, reste physiologique et demande au corps une grande adaptabilité. Elle se fera grâce au jeu hormonal et par une série d’accommodations articulaires, vasculaires et neurovégétatives. En effet, la croissance de l’utérus dans le bassin puis dans l’abdomen déséquilibre le corps de la femme enceinte vers l’avant, qui compensera alors par des adaptations postérieures, si tous les éléments sollicités ne sont pas en restriction de mobilité.
L’ensemble du système viscéral est bien évidemment malmené par l’intrusion de l’utérus dans la cavité pelvienne. L’intestin grêle est chassé au-dessus et latéralement de l’utérus, le gros intestin est repoussé en haut et en arrière, le diaphragme est limité dans sa descente, le foie et l’estomac voient leur mobilité modifiée, le pancréas est plaqué en arrière de l’utérus, la vessie quitte sa situation pelvienne pour venir se situer au niveau abdominal et les reins sont refoulés en arrière et en haut.
Chaque perte de mobilité viscérale entraîne des réponses viscéro-somatiques qui, à leur tour, génèrent des informations nociceptives. Ce bombardement d’influx afférents entraîne une réaction d’hypertonie des muscles paravertébraux.
Autres Considérations Importantes Pendant la Grossesse
Outre la gestion du placenta praevia et la prise en charge ostéopathique, il est crucial de considérer d'autres aspects de la santé pendant la grossesse.
Prévention des Infections
La grossesse rend la femme plus vulnérable à certaines infections, ce qui nécessite des précautions spécifiques.
- Toxoplasmose: Si le bilan sanguin indique une immunisation (sérologie positive), il n'y a pas d'inquiétude à avoir. Sinon, il est essentiel de se laver soigneusement les mains, manger de la viande bien cuite, éviter la charcuterie crue, fumée ou salée, ainsi que le lait cru de fromage ou de chèvre, rincer bien les crudités, éviter les mollusques crus, laver les surfaces et ustensiles de cuisine après chaque utilisation, porter des gants pour jardiner, et si vous avez un chat, sa litière doit être changée tous les jours.
- Rubéole: La sérologie rubéole fait partie du bilan sanguin prescrit. Une surveillance particulière est mise en place pour celles qui ne seraient pas immunisées (sérologie négative).
- Varicelle: Il est recommandé aux femmes désirant un enfant et n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle de se faire vacciner.
- Listériose: La listeria monocytogène est une bactérie présente dans le sol, la végétation et l’eau. Chez la femme enceinte, la listériose se traduit par une fièvre plus ou moins élevée, accompagnée de maux de tête et parfois de troubles digestifs.
- Infections Urinaires: La grossesse provoque une baisse générale des défenses immunitaires et une dilatation de l’urètre, ce qui facilite la remontée des germes jusqu’à la vessie. Les infections urinaires peuvent entraîner un accouchement prématuré si l’infection gagne les reins (pyélonéphrite).
Gestion du Diabète et de l'Hypertension
- Diabète de Grossesse: Il apparaît habituellement pendant le 2e ou le 3e trimestre. Dans 90 % des cas, il disparaît dans les quelques semaines suivant l’accouchement. Toutefois, il augmente le risque de diabète chez les femmes par la suite.
- Hypertension Artérielle: Une hypertension peut apparaître au cours de la grossesse, appelée hypertension artérielle gravidique ou pré-éclampsie (autour du 3e trimestre). Un examen médical permet de la détecter. Dans certains cas, la femme enceinte peut ressentir des maux de tête, des troubles de la vue, ou des bourdonnements d’oreille.
Activité Physique et Sport
La pratique du sport pendant une grossesse a de multiples vertus pour le bébé mais aussi pour la maman. Cependant, l'activité physique ne doit pas être pratiquée si la femme enceinte présente des contre-indications médicales. Des études montrent que le sport n'augmente pas le risque de mort prématurée, de fausse couche, ni de rupture prématurée des membranes, de bébés à poids faible et n'augmente pas non plus le risque de prématurité.
La pratique d'une activité physique pour la femme enceinte entraîne la réduction des risques de prématurité, césarienne, prise de poids excessif, douleurs lombo-pelviennes, accouchement avec instruments, incontinence urinaire, pré-éclampsie, hypertension gestationnelle et diabète gestationnel.
Soins Post-Césarienne
La césarienne étant une opération, il est normal d’avoir des douleurs, au niveau de la cicatrice et de la zone autour, qui peuvent persister de plusieurs jours à plusieurs semaines. Masser la cicatrice peut permettre d’améliorer l’élasticité et la souplesse de la peau, mais également de diminuer les douleurs et les adhérences. L’ostéopathie peut travailler en mobilisations sur les cicatrices et sur les différentes structures autour de la cicatrice afin de les rendre plus souples, plus mobiles, moins adhérentes et moins douloureuses.
Facteurs de Risque d'Accouchement Prématuré
Les principales causes d’accouchement avant 33 semaines d’aménorrhée sont l’hypertension artérielle et ses complications, les hémorragies, la rupture prématurée des membranes, le travail prématuré spontané et le retard de croissance intra-utérin.
- Hypertension Artérielle Maternelle (HTA): On parle d’hypertension lorsque la pression artérielle systolique est supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou la pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg.
- Hémorragies: Elles correspondent à des saignements abondants qui mettent en danger la mère et l’enfant.
- Rupture Prématurée des Membranes (RPM): Il s’agit d’une rupture de la poche des eaux qui se produit avant le terme normal de la grossesse (37 SA) et avant le début du travail.
- Travail Prématuré Spontané: Il correspond à un début de travail avant le terme normal de la grossesse (37 SA), les membranes étant intactes.
- Retard de Croissance Intra-Utérin: Il correspond à un poids de naissance trop petit pour l’âge gestationnel.
Immaturité du Nouveau-Né Prématuré
Les nouveau-nés prématurés peuvent présenter plusieurs problèmes liés à l’immaturité de leurs organes, notamment l’immaturité pulmonaire, les apnées, la persistance du canal artériel, l’immaturité digestive, l’immaturité hépatique et l’immaturité rénale.
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