Le placenta est un organe essentiel qui assure les échanges vitaux entre la mère et le fœtus pendant la grossesse. Il se développe dans l'utérus et est relié au fœtus par le cordon ombilical. Normalement, le placenta s'insère dans la partie supérieure de l'utérus. Cependant, dans certains cas, il peut s'implanter plus bas, près du col de l'utérus. C'est ce qu'on appelle un placenta inséré bas. Cet article explore en détail la définition du placenta inséré bas, ses causes, son diagnostic, sa prise en charge et les implications pour l'accouchement.
Qu'est-ce qu'un Placenta Inséré Bas ?
Un placenta est dit "bas inséré" lorsque son insertion se situe dans la partie inférieure de l'utérus, à proximité du col utérin. Selon Bessis, un placenta bas inséré est défini comme un placenta dont l'insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu'à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l'utérus, centré par l'Orifice Interne (OI) du col.
Il est important de noter que la position du placenta peut évoluer au cours de la grossesse. Au fur et à mesure que l'utérus grandit, le placenta peut sembler "remonter".
Placenta Praevia : Une Forme Particulière de Placenta Bas Inséré
Le placenta praevia est une forme plus sévère de placenta bas inséré où le placenta recouvre partiellement ou totalement le col de l'utérus. On qualifie de « praevia » un placenta inséré trop bas et recouvrant partiellement ou totalement le col de l’utérus. Le placenta prævia peut être majeur (recouvrant complètement le col) ou mineur (recouvrant partiellement le col). Les médecins et les sages-femmes parlent également de placenta prævia "antérieur" ou "postérieur".
Diagnostic du Placenta Inséré Bas
La position du placenta est généralement évaluée lors des échographies de routine pendant la grossesse. L'échographie du premier trimestre permet de visualiser le trophoblaste, qui deviendra le placenta. On parle alors de trophoblaste à prédominance antérieure ou postérieure. Au deuxième et troisième trimestre, l'échographie permet de déterminer la position exacte du placenta : antérieur, postérieur, latéral droit ou gauche, ou fundique.
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L'échographie par voie endovaginale offre une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin. Elle permet de mesurer la distance entre le bord inférieur du placenta et l'orifice interne du col.
Causes et Facteurs de Risque
Les causes exactes du placenta inséré bas ne sont pas toujours connues. Cependant, plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de cette condition :
- Antécédents de césarienne : Une césarienne antérieure augmente le risque de placenta praevia, et favorise le risque de placenta accreta.
- Antécédents de curetage ou de chirurgie utérine : Les interventions chirurgicales sur l'utérus peuvent laisser des cicatrices qui interfèrent avec l'implantation placentaire normale.
- Grossesses multiples : Les grossesses gémellaires ou multiples sont associées à un risque accru de placenta bas inséré.
- Age maternel avancé : Les femmes de plus de 35 ans ont un risque plus élevé de placenta praevia.
- Tabagisme : Le tabagisme pendant la grossesse est un facteur de risque connu.
- Fibromes utérins : La présence de fibromes peut empêcher une implantation placentaire plus haute.
- Endométriose : L'endométriose est, de même, un facteur favorisant.
- Anomalies de la muqueuse utérine : C’est aussi le cas d’anomalies de la muqueuse utérine, comme des fibromes.
Symptômes et Complications Potentielles
Un placenta bas inséré peut être asymptomatique, en particulier en début de grossesse. Cependant, le symptôme le plus courant est la présence de saignements vaginaux indolores, généralement au cours du deuxième ou troisième trimestre. Le sang est souvent rouge vif.
Les complications potentielles d'un placenta bas inséré incluent :
- Hémorragie : Les saignements peuvent être abondants et mettre en danger la santé de la mère et du fœtus.
- Accouchement prématuré : Les saignements peuvent entraîner des contractions et un accouchement prématuré.
- Rétrécissement des échanges entre la mère et l’enfant : Pour le bébé : raréfaction des échanges via le placenta entre la mère et l’enfant (nutriments, oxygène).
- Insuffisance placentaire : Manque d'apport sanguin.
- Décollement prématuré du placenta
- Vasa praevia : Complication rare.
Prise en Charge et Conduite à Tenir
La prise en charge d'un placenta bas inséré dépend de plusieurs facteurs, notamment :
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- L'âge gestationnel
- La gravité des saignements
- La position du placenta par rapport au col
- L'état de santé de la mère et du fœtus
Dans de nombreux cas, un placenta bas inséré en début de grossesse se résout spontanément au fur et à mesure que l'utérus grandit. Une échographie de contrôle est généralement réalisée vers la 32e semaine de grossesse pour évaluer la position finale du placenta.
Recommandations générales
- Repos : Il est souvent recommandé de réduire l'activité physique et de se reposer davantage.
- Abstinence sexuelle : Les rapports sexuels peuvent provoquer des saignements et sont généralement déconseillés.
- Surveillance médicale : Des visites prénatales régulières et des échographies sont nécessaires pour surveiller la position du placenta et l'état de santé du fœtus.
- Hospitalisation : En cas de saignements importants, une hospitalisation peut être nécessaire pour surveillance et traitement.
Conduite à tenir en fonction de la distance placenta - orifice interne du col utérin (OI)
Les recommandations concernant la prise en charge des placentas insérés bas préconisent une césarienne lorsque la distance placenta - orifice interne du col utérin (OI) est inférieure à 10 mm. Une tentative d’accouchement par voie basse est encouragée lorsque celle-ci est à plus de 20 mm. Entre les deux situations, le choix appartient à l’obstétricien.
Une étude rétrospective réalisée au Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens entre janvier 2008 et décembre 2018, avait pour objectif d’évaluer les conséquences d’un accouchement par voie basse dans cette zone. Deux groupes de patientes ont donc été constitués : le premier groupe rassemblait les patientes dont le placenta était inséré entre 10 et 20 mm de l’OI (cas) et, le deuxième, les patientes dont le placenta se situait entre 20,1 et 40 mm de l’OI (témoin).
Les résultats de cette étude ont montré que : le groupe des cas comptait 49 patientes contre 25 patientes dans le groupe témoin. Vingt-trois patientes (47 %) du groupe des cas ont donné naissance par voie basse contre 13 (52 %) chez les témoins sans différence significative (p = 0,92). Il n’existait pas de différence significative en termes d’hémorragies de la délivrance entre les groupes (22 % vs 24 %, p = 1). Les groupes étaient comparables sur les caractéristiques néonatales.
En conclusion, il semblerait que la tentative d’accouchement par voie basse ne soit pas associée à un sur-risque obstétrical ou néonatal lorsque le placenta se situe entre 10 et 20 mm de l’OI.
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Accouchement
La voie d'accouchement dépend de la position du placenta en fin de grossesse.
- Placenta praevia : Si le placenta recouvre complètement le col de l'utérus, une césarienne est nécessaire pour assurer la sécurité de la mère et du bébé. La plupart des professionnels de santé recommanderont une césarienne entre la 34e et la 37e semaine de gestation s'il n'y a pas de complications.
- Placenta bas inséré non recouvrant : Si le placenta est bas mais ne recouvre pas le col, un accouchement par voie basse peut être possible. Cependant, il existe un risque accru de saignements pendant le travail. L’accouchement peut en partie être naturel si le placenta est proche du col, mais qu’il ne le recouvre pas. Le travail commence. Si un saignement survient, la maman est emmenée au bloc opératoire.
Approche Positive et Soutien
Recevoir un diagnostic de placenta inséré bas peut être source d'anxiété. Il est important de rester informée, de poser des questions à votre médecin ou sage-femme, et de rechercher un soutien émotionnel. Maintenir une approche positive peut aider à gérer l'anxiété et à favoriser une grossesse sereine.
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