Placenta Praevia : Comprendre, Identifier les Risques et Gérer Efficacement cette Complication

Le placenta praevia est une complication de la grossesse qui se caractérise par une insertion anormale du placenta dans la partie inférieure de l'utérus. Cette condition, qui concerne environ 1 accouchement sur 250, peut entraîner des saignements pendant la grossesse et compliquer l'accouchement. Cet article vise à fournir une définition claire du placenta praevia, à explorer ses causes et ses risques, et à détailler les options de prise en charge disponibles.

Qu'est-ce que le Placenta Praevia ?

Définition et Types

Le terme "placenta praevia" désigne une situation où le placenta s'insère dans la partie basse de l'utérus, recouvrant partiellement ou totalement le col de l'utérus. Pour mieux comprendre cette condition, il est essentiel de définir le placenta et son rôle pendant la grossesse.

Le placenta : un organe vital pendant la grossesse

Lorsqu'une femme tombe enceinte, un nouvel organe se développe en même temps que le bébé : le placenta. Cet organe, qui n'est pas complètement formé avant la fin du premier trimestre, assure les échanges métaboliques et gazeux entre la mère et le fœtus. Il apporte tous les nutriments essentiels au bébé par l'intermédiaire du cordon ombilical. Le placenta est délimité à partir du 3ème mois. À terme, il se présente comme un disque de 20 cm de diamètre et 3 cm d'épaisseur, pesant environ 500 g. Sa face maternelle, cruentée, est creusée de sillons qui délimitent les cotylédons. Sa face fœtale, lisse, est recouverte par l'amnios qui laisse voir par transparence l'épanouissement des vaisseaux ombilicaux à partir de l'insertion du cordon ombilical. Les membranes, formées par l'amnios et le chorion, s'insèrent à la périphérie du disque placentaire. L'unité constitutive du placenta humain est la chambre intervilleuse. Il existe 20 à 30 chambres intervilleuses correspondant aux cotylédons visibles sur la face fœtale. Le rôle essentiel du placenta est d'assurer les échanges métaboliques et gazeux entre les circulations maternelle et fœtale, séparées par la membrane placentaire. Le placenta sécrète également de nombreuses hormones qui participent aux modifications gravidiques de l'organisme maternel (gonadotrophine chorionique, progestérone, œstrogènes, hormone lactogène placentaire, etc.).

Les différents types de placenta praevia

On distingue plusieurs types de placenta praevia, classés en fonction du degré de recouvrement du col de l'utérus :

Placenta praevia total (ou recouvrant majeur) : Le placenta recouvre complètement l'orifice interne du col de l'utérus.
Placenta praevia partiel (ou recouvrant mineur) : Le placenta recouvre partiellement l'orifice interne du col de l'utérus.
Placenta praevia marginal : Le bord du placenta affleure l'orifice interne du col de l'utérus, sans le recouvrir.
Placenta bas inséré : Le placenta est situé dans la partie inférieure de l'utérus, à moins de 2 cm de l'orifice interne du col, mais ne l'atteint pas.

Les médecins et les sages-femmes parlent également de placenta prævia "antérieur" ou "postérieur".

Étymologie

Le terme "placenta" vient du latin, signifiant "petit gâteau plat" ou "galette", lui-même dérivé du grec. L'adjectif "praevia" signifie "qui se trouve en avant". Ainsi, placenta praevia désigne littéralement un placenta qui se trouve en avant de la présentation fœtale, faisant obstacle à son engagement lors de l'accouchement.

Causes et Facteurs de Risque

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de placenta praevia. Il est important de noter que, dans de nombreux cas, la cause exacte reste inconnue.

Antécédents de césarienne : Une cicatrice utérine due à une césarienne antérieure peut favoriser une insertion basse du placenta lors d'une grossesse ultérieure. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta.
Antécédents de chirurgie utérine : Curetage, ablation de fibromes ou autres interventions chirurgicales sur l'utérus peuvent également augmenter le risque.
Grossesses multiples : Les femmes ayant déjà eu plusieurs grossesses ont un risque plus élevé de placenta praevia.
Âge maternel avancé : Les femmes de plus de 35 ans sont plus susceptibles de développer un placenta praevia. L’âge est également un facteur de risque : les femmes de plus de 35 ans sont plus concernées que les autres.
Tabagisme : Le tabagisme pendant la grossesse est associé à un risque accru de placenta praevia. Parmi les causes pouvant expliquer cette configuration, on trouve notamment la forme de l’utérus, la présence d’éventuels fibromes empêchant une implantation plus haute du placenta, ou encore le tabagisme.
Forme de l'utérus : Certaines anomalies utérines peuvent favoriser une implantation basse du placenta.
Fibromes : La présence de fibromes peut empêcher une implantation plus haute du placenta.

Diagnostic

Le placenta praevia est généralement diagnostiqué lors d'une échographie de routine, le plus souvent au deuxième trimestre de la grossesse.

Échographie : L'échographie est la méthode de diagnostic principale. Elle permet de visualiser la position du placenta et de déterminer son rapport avec le col de l'utérus. Le placenta praevia est diagnostiqué par échographie, soit lors d'un rendez-vous prénatal de routine, soit après un épisode de saignement vaginal, généralement au cours de la seconde moitié de la grossesse. En effet, le placenta se trouve alors dans la partie inférieure de l'utérus, qui s'étire au fur et à mesure que le bébé grandit. Parfois, le placenta praevia peut être suspecté plus tard au cours de la grossesse. On fait une échographie pour localiser le placenta à 37 SA.
Échographie transvaginale : Dans certains cas, une échographie transvaginale peut être nécessaire pour obtenir une image plus précise de la position du placenta.

Symptômes et Risques

Symptômes

Le symptôme le plus courant du placenta praevia est le saignement vaginal indolore.

Saignements vaginaux : Des saignements de couleur rouge vif, souvent indolores, peuvent survenir, généralement à partir de la seconde moitié de la grossesse. Ces saignements sont causés par de petites lésions du placenta dues à la croissance et/ou aux mouvements du bébé. Cependant, à partir de la 20e semaine de grossesse environ, des saignements réguliers et indolores peuvent se produire. Le sang est frais et de couleur rouge vif. Les saignements sont causés par de petites lésions du placenta dues à la croissance et/ou aux mouvements de votre bébé. Il arrive que le placenta bas inséré remonte et s'insère normalement en fin de grossesse, notamment parce que l'utérus s'allonge.
Absence de symptômes : Dans certains cas, le placenta praevia peut être asymptomatique et découvert uniquement lors d'une échographie de routine.

Risques

Le placenta praevia peut entraîner plusieurs complications, tant pour la mère que pour le bébé.

Hémorragie : Le risque principal est l'hémorragie, qui peut être sévère et mettre en danger la vie de la mère et du bébé. Si les pertes de sang sont importantes et fréquentes, le placenta enfoui peut devenir dangereux pour la future mère et son enfant. Cette hémorragie peut survenir pendant la grossesse ou seulement au début de l'accouchement.
Accouchement prématuré : Les saignements peuvent provoquer des contractions et entraîner un accouchement prématuré. En revanche, si les saignements sont accompagnés de contractions utérines, on est face à un vrai tableau de menace d'accouchement prématuré. La femme enceinte est alors hospitalisée pour surveiller les saignements, s'assurer que le bébé va bien et stopper les contractions.
Retard de croissance intra-utérin : En raison d'une mauvaise vascularisation du placenta, le bébé peut ne pas recevoir suffisamment de nutriments et d'oxygène, ce qui peut entraîner un retard de croissance.
Souffrance fœtale : Le décollement du placenta peut entraîner une souffrance fœtale due à un manque d'oxygène. Syn. Insertion vicieuse du placenta au bas de l'utérus, peu favorable aux échanges utéroplacentaires, et qui amène un risque de souffrance fœtale chronique. La dilatation du segment inférieur de l'utérus et ses contractions favorisent les saignements de la mère et du fœtus en arrachant les villosités placentaires. Enfin, lorsqu'il est recrouvrant, le placenta peut être une cause de dystocie. La naissance avec un placenta prævia peut entraîner une souffrance fœtale aigüe qui nécessite les soins en service de réanimation.
Placenta accreta : Dans les cas de placenta praevia chez les femmes ayant déjà subi une césarienne, il existe un risque accru de placenta accreta, une condition où le placenta s'implante profondément dans la paroi utérine.
Vasa praevia : Il existe également un risque accru d'insuffisance placentaire (manque d'apport sanguin), de décollement prématuré du placenta et d'une complication rare, la vasa praevia.

Prise en Charge et Accouchement

La prise en charge du placenta praevia dépend de plusieurs facteurs, notamment l'importance des saignements, l'âge gestationnel et la position du placenta.

Surveillance et Hospitalisation

Surveillance attentive : Les femmes atteintes de placenta praevia doivent être suivies de près par une équipe médicale.
Hospitalisation : En cas de saignements importants, une hospitalisation est nécessaire pour surveiller la mère et le bébé, et pour prévenir un accouchement prématuré. Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. La future maman reste hospitalisée jusqu'à ce que les saignements s'arrêtent puis sort avec un arrêt de travail.
Repos : Il est recommandé de réduire l'activité physique et d'éviter les efforts importants. Une période de repos est donc vivement conseillée pour la future maman, ainsi qu’un arrêt des rapports sexuels et des activités physiques intenses.
Corticostéroïdes : Si l'accouchement risque de se produire avant terme, des corticostéroïdes peuvent être administrés à la mère pour accélérer la maturation des poumons du bébé.

Accouchement

La voie d'accouchement dépend de la position du placenta et de l'importance du recouvrement du col.

Césarienne : Dans la plupart des cas de placenta praevia recouvrant, une césarienne est nécessaire. La plupart des professionnels de santé recommanderont une césarienne entre la 34e et la 37e semaine de gestation s'il n'y a pas de complications. En cas de placenta praevia, une césarienne planifiée peut s'avérer nécessaire. Si le placenta est vraiment bas, la césarienne est inévitable. "On fait une échographie pour localiser le placenta à 37 SA.
Accouchement vaginal : Dans certains cas de placenta praevia marginal ou de placenta bas inséré, un accouchement vaginal peut être envisagé si les saignements sont minimes et que le bébé se présente bien. Ce n'est que dans le cas d'un placenta profondément enfoui ou d'un placenta praevia marginal qu'un accouchement par voie vaginale doit être envisagé en concertation avec votre médecin. Toutefois, pour des raisons de sécurité, une césarienne est souvent recommandée afin d'éviter une césarienne d'urgence en cas d'hémorragie. Aussi, si le placenta est situé à 3 ou 4 centimètres du col, un accouchement par voie basse est tout à fait envisageable. Si le placenta est bas inséré, mais à plus de 1,5cm du col (à réévaluer le jour de la mise en travail), on peut autoriser un accouchement par voie basse. Mais il y a plus de risque de saignements et d'hémorragie de la délivrance après accouchement.

Complications Post-Partum

Après l'accouchement, il est important de surveiller la mère pour détecter d'éventuelles complications, telles que :

Hémorragie post-partum : Le risque d'hémorragie est plus élevé chez les femmes ayant eu un placenta praevia.
Infection : Une infection utérine peut survenir après une césarienne.

Évolution du Placenta Praevia

Il est important de noter que la position du placenta peut évoluer au cours de la grossesse.

Remontée du placenta : Dans de nombreux cas, un placenta bas inséré au début de la grossesse peut "remonter" au fur et à mesure que l'utérus grandit, s'éloignant ainsi du col de l'utérus. Un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse (34 SA). Cela n’est pas systématique. Dans la plupart des cas, un placenta prævia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus. Il arrive que le placenta bas inséré remonte et s'insère normalement en fin de grossesse, notamment parce que l'utérus s'allonge.
Surveillance échographique : Des échographies régulières sont nécessaires pour surveiller la position du placenta et s'assurer qu'il ne recouvre plus le col de l'utérus.

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Placenta Praevia : Définition, Causes, Risques et Prise en Charge