La délivrance placentaire est la troisième et dernière phase de l'accouchement, succédant à l'expulsion du fœtus. Elle consiste en l'expulsion naturelle ou artificielle du placenta et de ses annexes (membranes et cordon ombilical) hors des voies génitales. Cette phase est cruciale et nécessite une surveillance attentive pour prévenir les complications, notamment les hémorragies.
Les étapes physiologiques de la délivrance
La délivrance placentaire se déroule en trois étapes physiologiques principales :
- Décollement: Cette étape est initiée par la rétraction utérine qui suit l'expulsion du fœtus. La diminution du volume utérin entraîne une augmentation de l'épaisseur des parois utérines, à l'exception de la zone d'insertion placentaire qui reste plus mince. Le placenta, ainsi enchatonné, subit des pressions qui le font bomber vers la cavité utérine.
- Expulsion: Après le décollement, le placenta migre à travers le col vers le vagin pour être expulsé à la vulve. Deux modes d'expulsion sont possibles : le mode Baudelocque et le mode Duncan.
- Hémostase: L'hémostase est assurée par la rétraction utérine (ligatures vivantes) et la thrombose par les facteurs de coagulation. Les contractions utérines compriment les vaisseaux sanguins et réduisent ainsi le risque d'hémorragie.
Les modes de délivrance : Baudelocque et Duncan
L'expulsion du placenta peut se faire selon deux modes principaux, qui portent les noms de Baudelocque et Duncan.
Mode de Baudelocque
Le mode de Baudelocque est le plus fréquent. Il se caractérise par l'expulsion du placenta en présentant sa face fœtale. Ce mode survient plus souvent lorsque le placenta est inséré au niveau du fond utérin ou dans la partie supérieure de l'utérus.
Mode de Duncan
Le mode de Duncan est moins fréquent. Il se caractérise par l'expulsion du placenta en présentant sa face maternelle. Ce mode est plus souvent observé lorsque le placenta est bas inséré. Il est associé à un risque accru de complications telles que la rétention de membranes et les hémorragies du segment inférieur, nécessitant une surveillance plus étroite.
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Délivrance dirigée
La délivrance dirigée est une pratique pharmacologique qui consiste à injecter prophylactiquement des ocytociques afin de faciliter la phase de délivrance. Cette méthode est utilisée de manière systématique ou en fonction de facteurs de risque hémorragiques tels qu'un utérus surdistendu, une grande multiparité, des antécédents d'hémorragie de la délivrance, des troubles de la coagulation sanguine ou une césarienne.
La méthode de choix est l'injection intraveineuse d'une ampoule de 5 UI d'ocytocine au moment du dégagement de l'épaule antérieure en cas de présentation céphalique, ou immédiatement après l'expulsion de la tête en cas de présentation du siège. La délivrance dirigée permet d'accélérer la délivrance, de prévenir les anomalies du décollement placentaire et de diminuer la perte sanguine.
Extraction manuelle du placenta
L'extraction manuelle du placenta est une manœuvre réalisée en cas d'hémorragie de la délivrance avant l'expulsion du placenta, ou en cas d'absence de décollement placentaire au-delà de 30 minutes. Cette intervention nécessite une asepsie rigoureuse et une anesthésie péridurale ou générale, sauf en cas d'extrême urgence.
La technique consiste à décoller le placenta à l'aide du bord cubital de la main, qui est inséré entre le placenta et la paroi utérine. L'autre main immobilise et abaisse l'utérus à travers la paroi abdominale.
Surveillance et complications
Après l'expulsion du placenta, une surveillance attentive est nécessaire pour s'assurer de l'absence de complications. Les principales complications à surveiller sont :
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- Hémorragie de la délivrance: Perte de sang excessive après l'accouchement.
- Rétention placentaire: Absence d'expulsion du placenta dans les délais normaux.
- Rétention de membranes: Persistance de fragments de membranes dans l'utérus.
- Inversion utérine: Retournement de l'utérus sur lui-même.
- Infection: Risque d'infection utérine après l'accouchement.
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