Le placenta accreta est une pathologie obstétricale rare mais potentiellement grave qui peut survenir pendant la grossesse. Elle se caractérise par une insertion anormale du placenta dans la paroi utérine, ce qui peut entraîner des complications importantes lors de l'accouchement. Cet article vise à informer les femmes enceintes et les professionnels de la santé sur les conséquences du placenta accreta, les méthodes de diagnostic et les options de prise en charge disponibles.
Qu'est-ce que le placenta accreta ?
On parle de placenta accreta lorsque le placenta s’insère trop en profondeur dans le myomètre, la couche musculaire de l'utérus. Normalement, le placenta se détache facilement de la paroi utérine après la naissance du bébé. Cependant, dans les cas de placenta accreta, le placenta reste anormalement adhérent à la paroi utérine, rendant sa séparation difficile voire impossible.
Le placenta est un organe essentiel qui se forme dans l'utérus pendant la grossesse. Il assure l'apport d'oxygène et de nutriments au bébé en développement. Implanté dans la muqueuse de l’utérus d’un côté et relié au fœtus par le cordon ombilical de l’autre, le placenta gorgé de sang et de tissus constitue l’unique moyen d’échange materno-fœtal. Une anomalie placentaire est caractérisée par un placenta mal formé ou mal positionné. Dans une grossesse normale, l’implantation du placenta se fait en haut de l'utérus, là où l'endomètre est le plus épais et le placenta se sépare de la paroi utérine peu de temps après la naissance du bébé.
Les différents types de placenta accreta
Le terme "placenta accreta" est en réalité un terme générique qui englobe différents degrés d'adhérence placentaire. On parle de "spectre du placenta accreta" pour désigner les différents types d'implantation excessive du placenta. Ce spectre comprend trois catégories distinctes :
- Placenta accreta : Le placenta adhère solidement à la paroi utérine sans la traverser ni affecter les muscles utérins.
- Placenta increta : Le placenta s'ancre profondément dans la paroi utérine et se fixe aussi solidement aux muscles de l'utérus. Dans les cas de Placenta Increta, le placenta envahit profondément le muscle utérin.
- Placenta percreta : Le placenta traverse complètement la paroi utérine et les muscles, et peut parfois se fixer à des organes voisins comme la vessie ou les intestins. Dans certains cas rares, la paroi utérine est si fine que le placenta atteint la couche extérieure de l'utérus appelée la séreuse et impacte des organes adjacents, le plus souvent la vessie. On parle alors de Placenta Percreta.
Causes et facteurs de risque
Les causes exactes d'un placenta accreta restent encore inconnues. Il n'existe pas de raison ou de cause à un placenta accreta : lors d'une grossesse, le placenta se place aléatoirement dans l'utérus, souvent au bon endroit. Cependant, certains facteurs de risque sont identifiés :
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- Antécédents de césarienne : Les femmes qui ont subi une ou plusieurs césariennes présentent un risque accru de placenta accreta, car le placenta peut se localiser sur les anciennes cicatrices. La chirurgie utérine - que ce soit un curetage, une IVG, ou de précédentes césariennes - constitue le principal facteur de risque. Toute intervention chirurgicale sur l'utérus en ayant endommagé la paroi musculaire, le myomètre, augmente le risque de placenta accreta. Les cicatrices utérines peuvent résulter de diverses interventions, telles que la césarienne, l'ablation de fibromes, l'embolisation des artères utérines ou l'ablation de l'endomètre.
- Antécédents de curetage : Les femmes qui ont subi plusieurs curetages, liés à des fausses couches ou des interruptions volontaires de grossesse, peuvent également présenter un risque accru. "Le fait de racler la muqueuse à répétition peut fragiliser, en effet, l'endomètre et créer également des cicatrices.
- Placenta praevia : Avoir un placenta praevia favorise le placenta accreta. Un placenta praevia est qualifié ainsi lorsqu'il recouvre en partie plus ou moins importante, voire totalement (ce qui est rare) le col de l’utérus. Un placenta praevia, « lorsque le placenta s’insère dans la partie basse de l’utérus, recouvrant partiellement ou totalement le col » favorise également cette anomalie, précise l’association sur son site. Avoir un placenta praevia augmente le risque de placenta accreta. Normalement, le placenta s’insère dans la partie haute de l’utérus. Mais parfois, il s’insère trop bas dans l’utérus, il peut être au bord du col de l’utérus (placenta marginal) ou couvrir partiellement ou totalement le col utérin (placenta recouvrant).
- Âge maternel avancé : Le risque de placenta accreta augmente avec l'âge maternel, en particulier chez les femmes de plus de 35 ans.
- Grossesses multiples : Le risque de placenta accreta augmente avec chaque grossesse.
- Autres chirurgies utérines : Toute intervention chirurgicale sur l'utérus en ayant endommagé la paroi musculaire, le myomètre, augmente le risque de placenta accreta.
Il est important de noter que dans de nombreux cas, le placenta accreta survient en l'absence de facteurs de risque connus. En France, une étude récente montre que plus de la moitié des femmes atteintes de placenta accreta n’ont pas d’antécédent de césarienne ou de placenta praevia.
Symptômes et diagnostic
La plupart du temps, le placenta accreta est asymptomatique et ne se sent pas pendant la grossesse et ne pose aucun problème au développement de bébé. Il ne présente aucun risque particulier pour l'enfant pendant toute la grossesse jusqu'à sa naissance. Cependant, dans certains cas, des saignements vaginaux peuvent survenir au troisième trimestre, indiquant possiblement un placenta accreta. Ces saignements peuvent également indiquer un placenta praevia.
Malheureusement, il n'existe pas d'examen au cours de la grossesse qui permet de détecter avec certitude un placenta accreta. En pratique, il existe cependant un cas dans lequel on peut émettre l'hypothèse d'un placenta accreta : quand on observe un placenta relativement bas et localisé en avant, chez une femme enceinte qui a vécu une ou plusieurs césariennes, car le placenta peut en effet se localiser sur les anciennes cicatrices.
Méthodes de diagnostic
Le diagnostic de placenta accreta repose principalement sur l'échographie et l'IRM (imagerie par résonance magnétique) pelvienne.
- Échographie : L'échographie est la méthode de dépistage initiale. Elle permet d'évaluer la position du placenta et de rechercher des signes d'adhérence anormale à la paroi utérine. Le dépistage est souvent réalisé par échographie, particulièrement chez les femmes ayant des antécédents de césarienne ou de chirurgie utérine. La position du placenta dans l’utérus est visible à l’échographie.
- IRM : Si l'échographie ne fournit pas de résultats clairs, l'IRM peut être utilisée pour confirmer la présence d'un placenta accreta et évaluer son étendue.
Un diagnostic précoce est crucial, car il permet à votre professionnel de santé d'agir pour éviter ou mieux gérer des problèmes tels que les saignements importants. Au total, 50 % des cas de placenta accreta sont découverts au moment de l’accouchement.
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Conséquences et complications
Bien que rare, il ne faut pas négliger cette pathologie qui peut avoir des conséquences plus ou moins dangereuses pour la santé de la mère (mais pas celle du bébé). Le placenta accreta est une pathologie sérieuse qui compromet la délivrance (soit l'expulsion du placenta) chez la femme qui accouche. Au cours de la grossesse, les futures mamans présentent un risque de rupture utérine et, parfois, l’envahissement des organes voisins.
Les complications liées au Placenta Accreta sont multiples : risques d'hémorragie et de transfusion, hystérectomie, endommagement des organes environnants (vessie, uretères, rectum), infection de l'utérus en cas de traitement conservateur. Si le placenta accréta ne présente aucun danger en tant que tel pour le bebe, dans la majorité des cas la naissance a lieu prématurément. En raison de la mauvaise contraction de l’utérus et du détachement incomplet du placenta, cette pathologie peut provoquer des hémorragies sévères.
Les plus gros risques interviennent au moment de l’accouchement. Le placenta accreta peut, en effet, entraîner une hémorragie de la délivrance avec tous les risques qui lui sont associés : anémie, infection, risque d'embolie… Les saignements abondants associés au placenta accreta peuvent empêcher le sang de coaguler comme il le ferait normalement, et entraîner également une insuffisance pulmonaire et rénale.
Plus rarement, le placenta accreta est impliqué dans la survenue d'une embolie amniotique (EA).
Le placenta accreta augmente le risque de travail prématuré.
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Prise en charge et traitement
La prise en charge du placenta accreta est multidisciplinaire et nécessite une coordination étroite entre les obstétriciens, les anesthésistes, les radiologues et les chirurgiens. Plus tôt on établit un diagnostic, plus tôt on peut garantir la bonne santé de la mère. Cela permet d’organiser la naissance dans un centre adapté et d’informer la patiente des options thérapeutiques, afin de décider avec elle de la stratégie de prise en charge. Un point stratégique qui permet de réduire la morbidité maternelle !
Lorsque le diagnostic de placenta accreta est confirmé, une prise en charge spécialisée est essentielle. La naissance se fait alors généralement par césarienne entre 34 et 37 semaines de grossesse. Mais elle doit avoir lieu dans un centre disposant d’un plateau technique adapté.
Il existe différents moyens d’envisager la prise en charge du placenta accreta. La prise en charge est déterminée selon les antécédents de la patiente, les constatations opératoires et les saignements pendant l'accouchement.
Accouchement par césarienne et hystérectomie
La plupart du temps, le traitement est radical : les médecins conseillent de déclencher l'accouchement par césarienne, afin de minimiser les risques d’hémorragie. L'équipe médicale utilisera les échographies ainsi que l’IRM pour planifier la naissance et la mise en place d'un traitement chirurgical ou conservateur. De cette manière, l’obstétricien peut s’assurer que le placenta a entièrement été évacué.
Lors de la naissance, le placenta peut rester « accroché fermement à l’utérus », explique Placenta accreta France. « Tenter de le détacher présente un risque élevé d’hémorragie. » C’est pourquoi une ablation de l’utérus est généralement envisagée. On parle alors d’une hystérectomie partielle ou totale. Pour réduire ce risque, et selon le degré d’accrétion, votre équipe médicale peut recommander une ablation de l'utérus. Pour une hystérectomie totale, le col de l'utérus ainsi que les trompes sont aussi enlevés. Les ovaires sont conservés.
Très souvent, le retrait de l’utérus, appelé hystérectomie, est nécessaire après l'accouchement. Dans les cas graves, une hystérectomie peut être nécessaire après l'accouchement. Cette opération implique l'ablation totale ou partielle de l'utérus.
Traitement conservateur
Cependant, si les femmes concernées souhaitent avoir un autre bébé, un traitement conservateur peuvent être envisagé pour essayer de réduire au maximum les saignements lors de la naissance. Alors que la plupart des diagnostics de Placenta Accréta requièrent une hystérectomie, dans certains cas un traitement conservateur est envisagé. Dans ce cas, le placenta est laissé en place dans l'utérus.
Par traitement conservateur, on entend la préservation utérine et placenta in utero. Une embolisation des vaisseaux placentaires sera faite à la suite de la césarienne afin que le placenta se résorbe de lui-même dans les mois qui suivent. Cette procédure appelée traitement conservateur, permet d'éviter une hystérectomie.
Une publication intitulée "Placenta accreta : dépistage, prise en charge et complications" accessible sur Lissa (littérature scientifique en santé) précise ainsi que : "Si le traitement conservateur permet de préserver la fertilité, il a aussi un intérêt dans la réduction des pertes sanguines et de la morbidité de l’hystérectomie péripartum. Ses principaux inconvénients sont les risques infectieux et d’hémorragie secondaire, la survenue de pertes vaginales chroniques et un suivi contraignant par sa durée et la répétition des consultations."
Quant à la fertilité avec un traitement conservateur, bien qu'encore peu décrite dans la littérature médicale, elle est jugée "encourageante".
Embolisation des artères utérines
L’embolisation des artères utérines peut également être envisagée, son efficacité ayant été démontrée face aux hémorragies de la délivrance liées à un accreta. Le but d'une embolisation ?
Prévention
Les causes d’un placenta accreta restent encore inconnues, il n’y a donc rien à faire pour les prévenir. Non, puisqu'il s'agit d'un positionnement du placenta totalement aléatoire ! Le phénomène reste heureusement rare, mais il n'y a aucune prévention ou recours préventif pour éviter un placenta accreta, ou placenta prævia.
Soutien et information
Parce que ces accouchements sont souvent traumatisants et mal vécu, l'association apporte un soutien psychologique aux mamans grâce à des groupes de paroles, témoignages, podcasts… Les conséquences peuvent être d'autant plus lourdes pour la maman et le bébé si le Placenta Accréta n'est découvert qu'au moment de la naissance, c'est pourquoi l'association Placenta Accréta France travaille aussi en étroite collaboration avec une équipe d'obstétriciennes spécialistes de l'Accréta dans le but d'améliorer le diagnostic.
Dans le cadre du mois de sensibilisation au placenta accreta, le Collège national des gynécologues et obstétriciens Français (CNGOF) et l’association Placenta accreta France se mobilisent.
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