Introduction
L'extraction instrumentale est une technique obstétricale visant à faciliter l'accouchement par voie basse lorsque des complications surviennent. Elle consiste à utiliser des instruments spécifiques, tels que la ventouse, le forceps et les spatules, pour aider à la descente et à l'extraction du nouveau-né. La fréquence de cette pratique varie de 2 à 10 % des accouchements, en fonction des indications et des préférences du personnel médical. Cet article explore en détail l'utilisation de ces instruments, leurs avantages, leurs risques potentiels pour la mère et l'enfant, ainsi que les considérations importantes entourant leur emploi.
Les Instruments d'Extraction Instrumentale
La Ventouse (Vacuum Extractor)
La ventouse, également appelée "vacuum extractor", est un instrument conçu pour assister la flexion et la rotation de la tête fœtale, et non pour exercer une traction directe. Son origine remonte au début du XVIIIe siècle, mais son développement moderne est attribué à Malmström en 1952.
Description et Fonctionnement
La ventouse se compose d'une cupule, généralement métallique avec un rebord souple, disponible en différents diamètres (30, 40 ou 50 mm). Cette cupule est reliée à un appareil d'aspiration qui crée une dépression permettant son adhérence au crâne du bébé. Une poignée de traction est également fixée à la cupule.
Placement et Utilisation
L'idéal est de placer la cupule le plus près possible de l'occiput fœtal. Contrairement aux forceps et aux spatules, la ventouse n'augmente pas le diamètre de la présentation fœtale. Elle permet d’orienter la présentation fœtale, afin que le bébé puisse sortir. La ventouse est placée sur le crâne du bébé et permet au médecin d’effectuer un mouvement de traction supplémentaire lors de la poussée et de maintenir la tension lorsque la contraction s’arrête. La ventouse est avant tout un instrument de rotation et de flexion de la tête. On place la ventouse sur le crâne du bébé et on aide la tête à mieux s’orienter dans le bassin en la fléchissant au maximum pour qu’elle occupe le moins d’espace possible.
Le Forceps
L'utilisation du forceps remonte au XVIIe siècle grâce à la famille Chamberlen. Au XVIIIe siècle, de nombreux auteurs ont contribué à son développement.
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Description et Fonctionnement
Le forceps est une pince composée de deux branches destinées à être appliquées sur la tête fœtale encore contenue dans la filière génitale maternelle. Les deux branches, indépendantes et articulées, sont réunies pour former l'instrument.
Types de Forceps
On distingue généralement deux catégories de forceps en fonction de leur forme :
- Forme croisée ou convergente : De La Chapelle, Elliot, Levret, Pajot, Simpson, Smellie, Tarnier
- Forme divergente ou non croisée : Desmelin, Suzor
Certains forceps sont équipés d'un tracteur, constitué de tiges métalliques (Tarnier) ou de lacs (Desmelin).
Application et Utilisation
Le forceps permet la préhension et la traction du pôle céphalique, et parfois sa flexion-déflexion et sa rotation. Son application doit être symétrique, en s'appuyant sur le malaire fœtal, zone de résistance maximale à la compression. L'axe de traction varie selon le niveau d'application dans les voies génitales féminines. La force maximale de traction est limitée par l'opérateur ou par le dérapage des cuillères du forceps.
Lorsque la prise du forceps embrasse les bosses pariétales et les saillies jugales, l'opérateur peut facilement fléchir ou défléchir la tête fœtale, ou favoriser ces mouvements. La rotation du pôle céphalique s'effectue parfois en imposant aux manches des cuillères un mouvement de circumduction associé à la traction, assurant la solidarisation entre l'instrument et la présentation. Les forceps permettent d’attraper le bébé et de faciliter sa descente en le tractant.
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Les Spatules
Thierry a conçu les premières spatules dans les années 1950, et Teissier en a proposé des versions plus petites en 1971.
Description et Fonctionnement
Les spatules sont composées de deux cuillères symétriques, indépendantes et non articulées. Elles ont une face externe convexe et une face interne concave.
Utilisation
Les spatules sont principalement un instrument de pulsion, et exceptionnellement de flexion ou de rotation. La manœuvre consiste surtout à écarter les spatules pour protéger la tête fœtale, plutôt qu'à appliquer une traction, contrairement aux forceps. Ainsi, l'application de spatules entraîne une propulsion de la tête fœtale à travers les voies génitales maternelles qu'elles écartent. Les spatules permettent d’écarter la filière génitale, en particulier au niveau du vagin, afin de faire de la place et d’orienter la tête du fœtus.
Indications de l'Extraction Instrumentale
L'extraction instrumentale est envisagée dans les situations suivantes :
- Souffrance fœtale : Ralentissements du rythme cardiaque fœtal, présence de liquide méconial.
- Arrêt de la progression : Phase d'expulsion prolongée.
- Épuisement maternel : Mère incapable de pousser efficacement.
- Nécessité d'un accouchement rapide : Pour des raisons médicales maternelles ou fœtales.
- Bébé ne progresse pas dans le bassin, mais qu'il va bien.
Risques et Complications
Risques Maternels
- Traumatismes périnéaux : Lésions du périnée, déchirures vaginales et rectales, rupture du sphincter anal.
- Incontinence anale et urinaire : Conséquences à long terme des traumatismes périnéaux.
- Hémorragies : Pertes sanguines excessives.
- Infections : Risque d'infection post-partum.
- Douleur périnéale persistante : Gêne et inconfort prolongés.
- Impact psychologique : Sentiment de déception, de traumatisme lié à l'accouchement.
Risques Néonatals
- Céphalhématome : Épanchement de sang sous le périoste du crâne.
- Hémorragies rétiniennes : Saignements dans la rétine.
- Fractures du crâne : Rare, mais possible avec l'utilisation de forceps.
- Lésions nerveuses : Paralysie faciale périphérique.
- Excoriations et abrasions cutanées : Lésions superficielles de la peau.
- Troubles posturaux : Torticolis.
- Troubles de la succion.
- Troubles digestifs.
- Troubles auditifs.
- Troubles du sommeil, troubles du comportement.
- Bosse séro-sanguine du cuir chevelu/céphal-hématome : en particulier, lors de l’utilisation de la ventouse.
Prévention et Gestion des Risques
- Évaluation rigoureuse des indications : S'assurer que l'extraction instrumentale est justifiée.
- Choix approprié de l'instrument : Sélectionner l'instrument le plus adapté à la situation clinique.
- Formation et expérience de l'opérateur : Réaliser la procédure avec compétence et précaution.
- Protection du périnée : Techniques pour minimiser les traumatismes périnéaux.
- Information et consentement éclairé : Expliquer les risques et les bénéfices aux parents.
- Surveillance post-partum : Détection et prise en charge précoce des complications.
- Rééducation périnéale : Renforcement des muscles du plancher pelvien après l'accouchement.
- Soutien psychologique : Accompagnement des mères ayant vécu un accouchement difficile.
- Épisiotomie : Effectuée par un gynécologue ou une sage-femme, l’épisiotomie se caractérise par une incision du périnée au moment de la naissance, pour faciliter la sortie du bébé. Cet acte chirurgical peut notamment être réalisé en cas d’utilisation d’instruments, mais il n’est pas obligatoire.
Conséquences pour bébé
Bosse séro-sanguine du cuir chevelu/céphal-hématome : en particulier, lors de l’utilisation de la ventouse. Cette bosse est un épanchement de sang et de sérum sous-cutané et est souvent de couleur rouge ou bleutée. Torticolis : les mouvements de traction voire de flexion/rotation de la tête du bébé effectués par le médecin peuvent engendrer des contractions musculaires et des troubles posturaux de la tête et du cou du nouveau-né. Il éprouve alors des difficultés à tourner la tête dans un sens ou dans l’autre et l’arrière de son crâne, toujours posé du même côté, lorsqu’il est allongé sur le dos, peut se déformer. Des conséquences plus importantes peuvent aussi être observées.
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Alternatives à l'Extraction Instrumentale
- Changement de position maternel : Adopter des positions favorisant la descente du bébé.
- Perfusion d'ocytocine : Stimulation des contractions utérines.
- Césarienne : Intervention chirurgicale pour extraire le bébé.
Impact Psychologique et Soutien Post-Accouchement
L'utilisation de forceps lors d'un accouchement suscite de nombreuses interrogations. Comme toute instrumentalisation de l’accouchement, les forceps peuvent entraîner des dommages physiques et psychologiques non négligeables. L’intensité des émotions ressenties par la mère pendant l’accouchement, souvent après des heures de travail épuisant, peut rendre l’accouchement instrumental particulièrement marquant, voire traumatisant. Un débriefing post-accouchement avec un professionnel de santé est essentiel pour clarifier les raisons qui ont motivé l’utilisation des forceps, les conséquences possibles pour la mère et le bébé, et répondre aux questions des parents.
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